李玉芳：關(guān)注中老年乙肝肝硬化患者腎損傷

張美玲

專家簡介

李玉芳??教授

教授、碩士研究生導(dǎo)師

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院主任醫(yī)師

寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)系主任

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)會委員

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會肝衰竭及人工肝學(xué)組委員

中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染分會委員

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會危急重癥學(xué)會委員

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肝病專業(yè)委員會委員

亞太肝病診療技術(shù)聯(lián)盟（APALD）寧夏聯(lián)盟理事長

全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組委員

寧夏肝病學(xué)會主任委員

寧夏感染病學(xué)會副主任委員

寧夏中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事

《GUT中文版肝病專刊》、《中華肝臟病雜志》、《臨床肝膽病雜志》、《實用肝臟病雜志》、《中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志》等雜志編委

記者：當(dāng)前乙肝的主要人群是哪些？患病情況如何？

李玉芳教授：乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界流行，據(jù)WHO報道，2019年全球一般人群HBsAg流行率為3.8%，2.96億慢性感染者。2019年流行病學(xué)調(diào)查估計，我國一般人群HBsAg流行率為5％～6％，慢性HBV感染者約7000萬例，其中慢性乙型病毒性肝炎患者約2000萬～3000萬例。因此，目前我國HBV流行率仍較高，HBV感染不僅對我國以及全世界都造成了極大的經(jīng)濟和衛(wèi)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

由于2002年我國將乙肝疫苗列入國家計劃免疫，開始實行新生兒HepB接種免疫政策，乙肝感染率較前明顯下降。一項2006年全國乙肝血清學(xué)流行病學(xué)調(diào)查顯示：159歲人群 HBsAg 流行率為 7.18％，5歲以下兒童人群 HBsAg 流行率為 0.96％，已降低至＜1%，但15～59歲人群的 HBsAg 攜帶率為 8.57％，調(diào)查顯示1559歲人群接受HepB接種程度普遍較低（HepB 接種率＜10％），是HBV感染易感人群。2014年對全國1～29 歲人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲和15～29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%。我國2006～2014年HBV感染發(fā)病率變化趨勢也顯示：29歲以下年齡段人群中HBV 感染率顯著下降，55歲以上年齡段人群中HBV 感染率則表現(xiàn)為顯著增加趨勢。

我們都知道中國目前面臨著人口老齡化的問題，在我國中老年人成為乙肝感染的主要人群，通過對我院肝病門診調(diào)查也證實這一現(xiàn)象，而在中老年人群中，乙肝肝硬化的發(fā)病占比較高。

記者：這類患者需要怎樣對癥治療？治療過程中需要注意什么？

李玉芳教授：根據(jù)2022年最新版的慢性乙肝防治指南，對于肝硬化失代償?shù)囊腋位颊撸灰砻婵乖栃裕托枰M行抗乙肝病毒治療；而對于代償期的患者，只要HBVDNA陽性，也需要進行抗乙肝病毒治療。因此，抗病毒治療是必不可少的。然而，一些抗病毒藥物對腎臟會造成損害。因此，在治療乙肝肝硬化的同時，我們也需要保護患者的腎臟，因此正確選擇藥物非常重要。

有研究報道：隨年齡增長，eGFR下降。40歲以后，年齡每增長10歲，eGFR下降近10 ml/min；80歲時，eGFR平均值幾乎是青年成人的一半。中老年人隨著全身臟器衰老，伴發(fā)疾病較多，常發(fā)生高血壓、糖尿病、代謝綜合征，這些均為慢性腎臟病的相關(guān)危險因素，伴發(fā)疾病使用相應(yīng)治療藥物也會導(dǎo)致作為藥物排泄器官的腎臟功能受損。我們的研究表明，乙肝肝硬化患者與慢乙肝患者相比，腎衰的發(fā)生率較高；中老年人與青年人相比，腎損害的發(fā)生率也較高，這些都是腎損害的危險因素。

另外，患有乙肝肝硬化的患者腎功能損害不僅與年齡相關(guān)，還與乙肝感染有關(guān)。乙肝不僅會影響肝細(xì)胞損害，而且也會影響腎臟功能。例如，乙肝相關(guān)性腎炎、肝硬化引起的肝腎綜合征以及肝硬化引起的腎小管酸中毒等都是肝病和腎病密切相關(guān)的疾病。中醫(yī)中也有肝腎同源的說法，指的是肝臟和腎臟的密切關(guān)系，而且久病會傷及腎臟。在疾病進展到一定程度、中晚期時，許多疾病都會對腎臟功能造成損害，因此在乙肝肝硬化治療過程中需要注意觀察患者的腎臟損害情況。

記者：在選擇藥物治療方面，是否會對腎臟造成損害？

李玉芳教授：對于中老年乙肝肝硬化患者在選擇抗乙肝病毒藥物治療時，我們應(yīng)選擇對腎臟損害較小的藥物。目前指南推薦了三種強效低耐藥的抗乙肝病毒藥物，分別是恩替卡韋、富馬酸二吡福酯替諾福韋和富馬酸丙酚替諾福韋。其中，大量研究報道富馬酸二吡福酯替諾福韋對腎臟確實會造成損害。

然而，由于乙肝需要長期用藥，其他藥物是否會對腎臟造成損害呢？

我們比較了使用恩替卡韋超過10年的患者與小于10年的患者的腎功能，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在顯著性差異。這說明盡管恩替卡韋對腎臟損害較小，但長期使用仍會導(dǎo)致腎功能損害的情況。

另外，對于恩替卡韋，我們還面臨著一個問題，即拉米夫定和恩替卡韋具有相同耐藥位點，如果之前使用過拉米夫定并產(chǎn)生耐藥性，再使用恩替卡韋，耐藥率將明顯升高。因此，存在耐藥風(fēng)險極高的情況下，首選恩替卡韋抗病毒治療不是一個最佳選擇。對于使用恩替卡韋超過10年的患者，我們建議應(yīng)考慮更換腎損害較小藥物以降低長期治療造成腎損害的風(fēng)險。

總之，在治療中老年乙肝肝硬化患者時，我們必須將病人作為一個整體來考慮，而不能單純地關(guān)注HBVDNA的治療效果。在治療肝病時，我們必須避免藥物對其他器官造成損害，以提高患者的整體健康和生活質(zhì)量。