成人患者如何服用核苷酸類抗乙肝病毒藥物

藍富

慢性乙型肝炎目前為止還沒有根治的藥物。乙肝之所以難以根治主要是因為①乙肝病毒DNA可以與人體DNA結(jié)合，使其在人體內(nèi)難以清除；②人們對其易產(chǎn)生免疫耐受；③病毒容易發(fā)生耐藥突變。我國是乙肝流行較為嚴重的國家之一，根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，目前我國乙肝病毒攜帶者數(shù)量約為9000萬人，消滅乙肝任重道遠。現(xiàn)階段對乙肝的治療主要就是化學藥物抗病毒治療，常用藥物為核苷酸類抗病毒藥物，如何正確口服核苷酸類抗病毒藥物對于患者更安全有效？

1? 阿德福韋酯

對于腎功能正常患者來說每天服用一次，每次10mg。而腎功能異常時，如果肌酐清除率（Ccr）≥50ml/min不需要調(diào)整給藥間期，當Ccr為30～49（ml/min）時，每48小時服用一次，每次10mg；當Ccr為10～29（ml/min）時，每72小時服用一次，每次10mg；透析患者每7天服用一次，每次10mg，透析后服用。阿德福韋酯不受食物影響，可飯前或飯后服用。發(fā)生漏服時如果時間＜12小時立即補服10mg；當＞12h，下次正常服藥。

2? 替比夫定

對于肝腎功能正常患者每天服用一次，每次600mg。腎功能不全時：Ccr≥50（ml/min）的患者無需調(diào)整劑量；Ccr在30～49（ml/min）時每次600mg，每48小時一次；Ccr＜30（ml/min）（無需透析）時每次600mg，每72小時一次，對于透析的終末腎病患者推薦每96小時一次，每次600mg，透析后服用。用藥后乳汁中可含有替比夫定，建議哺乳期患者換用其他藥物治療。食物不影響藥物的吸收可于飯前或者飯后服用，用藥后避免駕駛或者其他危險操作。替比夫定主要通過腎臟排泄，同時可能引起嚴重肌病，用藥期間還需要監(jiān)測腎功能以及血清肌酸激酶。發(fā)生漏服時如果當天想起時盡快補服，若第二天才想起就不用補服，按下次正常時間服用。

3? 拉米夫定

對于腎功能正常的成年患者每天服用一次，每次100mg。當30≤Ccr＜50（ml/min）時首劑100mg，之后每日50mg；當15≤Ccr＜30（ml/min）時首劑100mg，之后每日25mg；當5≤Ccr＜15（ml/min）時首劑35mg，之后每日15mg；當Ccr＜5（ml/min）時首劑35mg，之后每日10mg。食物對藥效沒有影響，與或不與食物同服都可以。為確保給藥劑量，最好完整吞服片劑，不要碾碎。如果存在吞咽困難，可使用口服溶液，或?qū)⑵瑒┠胨楹蠹尤肷倭堪牍腆w食物或液體中，立即服用。用藥期間至少每3個月監(jiān)測1次肝功能，每6個月測1次乙肝病毒DNA和乙肝兩對半。停藥后至少4個月內(nèi)，為觀察病情是否突然復發(fā)，還需要定期檢查以上項目。此外，還可能需要監(jiān)測血脂和血糖。漏服：＜12h，立即補服；＞12h，下次正常服藥。

4? 恩替卡韋

通常每日一次，每次0.5mg，曾在拉米夫定治療時發(fā)生病毒血癥或出現(xiàn)耐藥者，一次1mg，每日一次。失代償性肝病患者，一次1mg，每日一次。當30≤Ccr＜49（ml/min）時初始治療者一次0.25mg，每日1次，使用拉米夫定治療失敗患者一次0.5mg，每日一次；當10≤Ccr＜29（ml/min）時初始治療者一次0.15mg，每日1次或者一次0.5mg，每72小時1次，使用拉米夫定治療失敗患者一次0.3mg，每日一次；當Ccr＜10（ml/min）時初始治療者一次0.05mg，每日1次或一次0.5mg，每周一次，使用拉米夫定治療失敗患者一次0.1mg，每日一次。食物會影響恩替卡韋的療效。請在餐前或餐后至少2小時空腹服藥。用藥后乳汁中可能含有恩替卡韋，不推薦用藥期間哺乳。漏服時，當天想起時盡量補服；如第二天才想起，就只服當天用量即可，不能服用2倍的劑量。

5? 替諾福韋

通常每日一次，每次25mg；腎功能不全時：當Ccr大于或等于15ml/min者無需調(diào)整劑量；當Ccr＜15ml/min且正接受血液透析的患者無需調(diào)整劑量，應(yīng)于透析完成后用藥。替諾福韋需與食物同服。發(fā)生漏服時，在18小時可補服，下次繼續(xù)正常劑量服用；如漏服超過18小時，不應(yīng)補服，僅恢復原用藥計劃。當服藥后1小時內(nèi)發(fā)生嘔吐，應(yīng)補服一劑；已超過1小時則無需補服。用藥后盡量避免駕駛或操作機器。該藥可分泌到乳汁中，哺乳期婦女最好不要使用。用藥期間建議每3個月監(jiān)測一次肝功能。停藥后至少6個月內(nèi)，需密切監(jiān)測肝功能。此外，還需要定期檢查血清肌酐、肌酐清除率、尿葡萄糖和尿蛋白。

6? 富馬酸替諾福韋二吡呋酯

富馬酸替諾福韋二吡呋酯為替諾福韋的酯化產(chǎn)物，酯化的替諾福韋口服吸收率明顯提高，并能提高細胞對其攝取。成人每日一次，一次300mg。輕度腎功能損害者（Ccr為50—80ml/min）時無需調(diào)整劑量；當30≤Ccr＜49（ml/min）時一次300mg，每48小時一次；當10≤Ccr＜29（ml/min）時一次300mg，每72—96小時一次；當Ccr＜10（ml/min）且無血液透析時無推薦；血液透析患者，一次300mg，每7日1次或共透析約12小時后給藥1次，在完成透析后給藥。食物對藥物的療效影響不大，可與或不與食物同服，但應(yīng)固定在一天中相同的時間服用。該藥可以降低骨密度，用藥期間定期進行骨密度評估。必要時可適當補充鈣和維生素D。同時其可能引起腎功能損害，在用藥期間定期監(jiān)測肌酐清除率、血清磷、尿糖和尿蛋白。漏服：＜12h，立即補服；＞12h，下次正常服藥。

此外，肝臟修復的時間是在晚上11：00～凌晨3：00，因此建議對于不需要與食物同服的上述藥物可以睡前服用，以提高臨床療效，患者應(yīng)盡可能每天規(guī)律服藥，避免漏服，不能隨意停藥。經(jīng)常漏服或者隨意停藥，可能會使病毒載量激增甚至是出現(xiàn)耐藥，重新使用抗病毒治療時也會對人體造成傷害。