重視代謝相關脂肪性肝病的規范治療與隨訪評估

楊蕊旭?范建高

非酒精性脂肪性肝病是遺傳易感個體由于能量過剩和胰島素抵抗引起的以肝細胞大泡性脂肪變為病理特征的慢性肝病，近年來被更名為代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）。疾病譜主要包括代謝相關單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關纖維化和肝硬化。隨著肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病的流行，我國脂肪性肝病的患病率和發病率不斷攀升，兒童青少年、酒精性肝病患者、慢性重型肝炎患者合并代謝相關脂肪性肝病亦不少見。臨床上，MAFLD與代謝綜合征組分和2型糖尿病互為因果，共同促進失代償期肝硬化、動脈硬化性心腦血管疾病、慢性腎臟病，以及肝臟和肝外惡性腫瘤的發病。

MAFLD患者常需多學科醫生緊密合作共同干預，以減少代謝心血管腎臟綜合征、惡性腫瘤以及終末期肝病發病風險。治療對策為通過改變生活方式減少體脂特別是內臟脂肪含量，并避免肌肉衰減和骨質流失；所有MAFLD患者都需通過健康宣教改變導致肥胖和肌少癥的不良生活方式，減重呈劑量依賴方式改善患者并存的糖脂代謝紊亂和脂肪性肝損傷。合并代謝心血管腎臟疾病和脂肪性肝炎的患者，常需及時加用相關藥物改善胰島素抵抗、控制血脂血糖和血壓，以及緩解脂肪性肝炎和逆轉纖維化，從而阻止疾病進展和改善患者生活質量。減肥藥、調脂藥、降壓藥、降糖藥、抗血小板聚集藥物的選擇需兼顧考慮心血管、腎臟和肝臟獲益，并關注肥胖－代謝相關腫瘤的預防。即使患者已經發生肝硬化也應強化代謝心血管危險因素及相關疾病的藥物治療，除非肝硬化失代償或慢急性肝衰竭。符合相關手術指征的患者可以考慮減重手術和肝臟移植手術，術后仍需堅持良好生活方式和必要的藥物治療以預防疾病復發。

至今并無公認的監測代謝相關脂肪性肝病患者治療反應的最佳策略，隨訪和監測指標包括體重、腰圍、血壓、常規生化指標，以及纖維化和代謝心血管腎臟并發癥，需記錄飲食、運動、吸煙、飲酒以及用藥依從性。合并肌少癥性肥胖時每年需通過體成分檢測觀察體脂和骨骼肌含量變化；無糖代謝異常的患者需通過胰島素抵抗指數監測胰島素敏感性變化。代謝相關脂肪性肝炎的臨床試驗需觀察肝脂肪變、炎癥活動及纖維化的變化，藥物干預3月后血清谷丙轉氨酶和磁共振檢測的肝臟脂肪分數分別較治療前下降17 U/L及30%以上提示堅持治療會有肝臟組織學獲益。瞬時彈性成像儀測定的肝臟彈性值及其變化可以預測肝臟和心血管不良結局。無進展期纖維化且代謝危險因素無惡化者每兩年監測肝彈性，進展期纖維化患者每年評估肝彈性并篩查肝癌，肝硬化患者肝彈性和肝癌的監測需每半年一次，有臨床顯著門靜脈高壓風險時還需胃鏡篩查食管靜脈曲張。此外，還需評估患者的自我報告結局及對治療的依從性和耐受性。