自體脂肪顆粒移植在顳部填充中的應用

陳建軍,盛淑文,夏志冉

（廣西微美醫療醫療美容門診部有限公司整形外科,廣西 南寧，530000）

隨著時間的推移，機體膠原纖維含量逐漸減少，皮膚彈性也逐漸下降；皮下組織吸收，脂肪容量缺失；彈性纖維含量下降，韌帶松弛，從而造成面部組織松垂，呈現老態外觀。臨床當中常用線雕、面部提升手術等進行面部提升治療，雖能有效緩解面部組織松弛問題并實現年輕化的目標，但這些方法僅能調整組織的松弛度而無法解決因皮下組織萎縮吸收等原因導致的整體容積減損及缺乏支持力的問題[1]。根據Donofrio的觀點：人類的老齡變化主要是由面部脂肪重新分配所引起[2]，從而提出“脂肪再平衡理論”。整形外科醫生也逐漸開始通過增加面部脂肪室的組織容量，提升支撐度來改善面部老化。目前容量填充的方法主要包括自體脂肪移植和玻尿酸注射，其中自體脂肪顆粒移植手術具有損傷小、恢復快、無排異反應、效果持久等優點。研究顯示自體脂肪顆粒移植不但可以增加皮下軟組織容積，也可改善膚質[3]。顳部是面部美學中重要的構成部分，與面部中下區域相比，隨著年齡的增長，顳區容易出現凹陷，從而呈現出衰老面容，這也是面部年輕化治療中需要重點關注的部位。現在筆者就顳部解剖、老化特征以及圍手術期和術后并發癥等進行綜述。

1 顳部解剖

相關研究顯示顳部是以頂骨、額骨、蝶骨和顳骨組成的骨性平臺為基礎的，覆蓋八層軟組織包含顳部血管神經等結構的區域[4]。范圍為：上顳線、顴弓上緣和乳突根圍成的區域。顳部層次較復雜，大體上由淺至深分別為：皮膚、皮下脂肪、顳淺筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳肌、顱骨骨膜。在顳區前面部分皮膚相對較薄，逐漸向后皮膚變得較厚而且致密，此區域有較多皮脂腺和汗腺分布。皮下脂肪組織較少，前下部較疏松，皮膚移動性較大，并且隨著時間的推移，顳區皮下脂肪組織萎縮從而逐漸減少。顳淺筋膜是面部表淺肌肉腱膜系統（SMAS）向上越過顴弓向顳區的延伸，屬于SMAS范疇，顳淺血管在此層走行，多在顴弓以上4 cm范圍內分為額支和頂支，并有顳淺靜脈，顴面神經和面神經顳支走行[5,6]。在顳淺筋膜深層是一層疏松結締組織，此層次為一潛在間隙，稱為顳中筋膜或顳深筋膜淺層，主要由脂肪組織構成，在此間隙當中走行血管較少，為注射時較安全區域[7]。顳深筋膜淺層為堅韌而致密的腱膜性結締組織，起于上顳線，下行距顴弓上緣約3.7 cm 左右處分為淺、深兩層，顳深筋膜淺層和顳深筋膜深層之間存在一脂肪室，稱為顳淺脂肪墊。顳淺脂肪墊中有顳中靜脈垂直于顳深筋膜穿行，并有顳中動脈以及顴顳神經伴行。顳淺脂肪淺墊的前下部較厚，以脂肪組織為主，在眼輪匝肌外緣處可厚達0.4 cm；后上部較薄，以結締組織筋膜為主。顳深筋膜深層是一層較厚的致密結締組織，沿者顳淺脂肪墊深面向下走行行至顴弓上緣，在此處與深面的骨膜相融合，其間穿行血管和神經[8]。顳肌呈扇形附著于顳窩，起點在顳窩的整個骨面，顳肌肌纖維分為前、中、后三部，最前部肌纖維方向垂直向下，最后部肌纖維走行方向呈水平從后往前，中間部分肌纖維由后往前逐漸匯集于前下方，顳肌的全部肌纖維呈扁束穿過顴弓深面向前移行為肌腱，其止點為頜骨前方的冠突和下頜支前緣的上部，顳深血管走行于顳肌深面。在顳肌深面，與顱骨骨膜之間存在一疏松結締組織層，主要成分為脂肪組織，經顴弓深面向下與顳下間隙相通，向前可連續于中下面部頰脂墊。

2 顳部老化特征

顳區的美觀是整體面部美的一個重要方面。該區域的皮膚不應有明顯的皺紋、細紋或曬傷后的斑塊。年輕的顳區通常表現出一定程度的飽滿度。兩側的顳區對稱，具有自然、柔和的輪廓，并與前額和面部其他部位自然過渡，無縫銜接。

根據研究結果顯示，隨著年齡的增長，機體的自然衰老、長期的日曬以及吸煙等多種原因可能觸發金屬蛋白酶上調、活性氧增加，從而阻礙膠原蛋白形成甚至對 DNA產生損傷，使得某些細胞再生能力下降，纖維蛋白松散；皮膚的彈性斷裂，導致部分皮膚松弛，容易出現皺紋和皺褶，尤其是眼部周圍的魚尾紋和額頭的皺紋；以及黑色素細胞減少并傾向于聚集，出現底部皮膚的紋理不均；最終導致皮膚出現皺紋或斑塊等[9]。并且，脂肪的流失，使得脂肪分布發生改變，導致部分寬度更加均勻或減少，甚至出現凹凸不平的情況。隨著年齡的增長，一些人可能會出現容量的缺失，導致顳部凹陷。顳部區域適當的體積有助于使外觀更加年輕和有吸引力。

3 自體脂肪顆粒移植技術

3.1 術前準備

MARTEN T J等人[10]認為術前應該充分收集患者的完整病例信息及進行術前檢查明確身體狀況，評估是否存在凝血障礙等影響手術的禁忌證，同時也要關注患者之前是否做過顳部區域的整形手術，以判斷手術史對本次手術的影響，此外，還需要以正面、側45°以及側90°角度拍攝術前照片來設計手術方案。YANG Z B等[11]在手術開始前會與患者進行有深度且有效率的交流，深入了解他們的需求、預期結果，防止過高的期望值產生。XIE Y等[12]人術前通過使用三維激光掃描和容積分析來對顳部的凹陷情況做出定量的評價，這有利于決定脂肪的注射劑量。

3.2 脂肪獲取及處理

多數案例中[11]術者會選擇腹部或大腿內側作為脂肪供區，也可根據患者的具體條件進行個性化選擇，如根據患者身體的具體脂肪堆積部位或者根據患者自身意愿進行選擇。為了減少對脂肪組織的損傷，提倡“手動”或“注射器抽吸”低負壓獲取脂肪[11]。研究中提倡腫脹麻醉液的成分為0.08%利多卡因加1:500,000 腎上腺素。注射腫脹液幾分鐘后，使用20 毫升注射器進行吸脂術。在注射器中保留 5 mL 空氣，然后拉回針栓并用夾子固定以產生較小的負壓。較慢且溫和的吸力會減少脂肪細胞的損傷，降低獲取的脂肪中的油分。選擇多側孔吸引管進行有效吸引；側孔的直徑根據填充的目的來選擇。顳區增大容量的注射可以選擇相對較大的孔，例如2 mm至3 mm。注射淺層時選擇較小的側孔進行抽吸。獲得脂肪后，用生理鹽水洗去利多卡因、腎上腺素、細胞碎片和紅細胞。靜置一段時間，直到最下面的液體部分看起來相對清澈，去除液體。將脂肪樣品以低于100g的低速離心2 分鐘至3 分鐘。離心后，將最下面的液體部分排出，然后將三通或轉換頭移至至20 mL注射器，將中間層脂肪轉移至2 mL或1 mL注射器中備用。Honghong Li等人[13]研究認為從自體靜脈血中提取CGF聯合脂肪移植，能夠有效提高脂肪組織存活率，主要表現在CGF組觀察到更多的正常脂肪細胞，空泡較少，脂肪組織分布更均勻；同時，CGF組的血管密度和長期穩定性更優。

3.3 脂肪注射

SCHULTZ K P[14,15]等人在脂肪移植前會在受區均勻注射10 mL腫脹液（2%利多卡因400 mg+1%腎上腺素1 mg+生理鹽水1 000 mL），并按照“多次少量”“多點多層次多隧道”“邊退針邊注射”原則，每次注射約0.05 mL甚至更少，以此來保證術中能夠均勻注射，避免過量填充。研究認為顳部凹陷可以采用定向脂肪移植技術：即脂肪移植前，顳部凹陷區域用4個邊界來標記：上方顳上線，前方眶外側緣，下方顴弓上緣，后方顳部發際線。在頭部內側發際線和顳線交界處做一個小切口。宋愛華等[16]認為可用用18G單孔鈍頭注脂針從切口沿著顱骨淺面疏松層進行上下顳區注射，將注射鈍針從顳淺筋膜下的空間抽出并推進至顳區的皮下脂肪層，在這個平面上，將脂肪顆粒精準移植到顳頰外側脂肪室和眶外側脂肪室，并將在額部皮下脂肪層行少量多點注射，調整額顳部輪廓，使交界區域平滑過渡[16]。

3.4 術后護理

SCHULTZ K P等[14]認為在術后我們需要向患者明確指出，在術后6 周內術區可能出現瘀青和腫脹等情況，PU L L Q等[11,17]建議術后避免對術區進行冷敷，或者加蓋輔料包扎甚至用力按摩，以防止造成術區的血管收縮、移植脂肪移位甚至移植物缺血壞死。根據Marten 等的研究[1]他們提倡使用水冷面罩進行冷敷，每次冷敷的時間為每小時10～15 分鐘。此外，為了防止感染的發生，在圍術期可以預防性應用抗生素[18]。

4 并發癥

4.1 血管栓塞

研究認為在注射過程當中粗暴操作會導致血管破裂，同時術區注射脂肪過多使術區壓力過高會導致血管栓塞的概率增高[19]。SONG P等認為術者必須充分掌握顳部解剖，在注射脂肪前可在腫脹液中加入少量腎上腺素使血管收縮，降低脂肪顆粒入血管的概率。術中應使用1 mL容積的注射器鈍頭注脂針單點小于0.1mL多點多次注射；若術中患者劇烈疼痛或者術后出現懷疑血管栓塞的癥狀，應盡早行X線計算機斷層攝影、磁共振共相、數字減影血管造影等輔助檢查進行診斷，并積極干預避免出現更加嚴重的后果[20]。

4.2 面部美學問題

LIEW 等認為通過對顳區進行自體脂肪顆粒移植手術后，有針對性地恢復面部脂肪室體積，可使面部脂肪室體積恢復到生理水平，重建自然年輕的面容，顳部和中面部的曲線變得更平滑，凹面更少。顳區和中面部前部投影也能達到令人滿意的結果。但是術后可能會有一些輕微并發癥，如慢性水腫、頭痛和皮膚不規則，但無須治療即可完全康復。術后面部美學相關問題最常見，如血腫、瘀斑、油囊、脂肪壞死、不規則的脂肪分布和瘢痕等[21]。

5 總結與展望

隨著對顳部衰老特征和美學研究的深入探索，針對顳區凹陷進行自體脂肪顆粒移植已經成為主要的改善顳凹陷的方式。與高加索人相比，亞洲人面部寬度較大，垂直高度較低，眉、鼻和下巴較地平，不夠立體[22]。

另一方面，隨著對脂肪組織的深入研究，脂肪衍生物在面部年輕化的應用也不斷增加。例如，Tonnard等人[23]利用乳化法制備納米脂肪，采用銳針在真皮內注射可有效減輕顳部細紋，改善皮膚質地。Zhang等人[24]通過從脂肪組織中分離出細胞外基質，提取出不含脂質、富含膠原蛋白的脂肪膠原蛋白片段，其相對于納米脂肪來說，直徑更小，可以使用31 G直徑的注脂針注入到真皮層次，改善細紋。并通過物理方式獲取脂肪基質復合物，其含高濃度細胞外基質成分和膠原蛋白，使得組織剛性強，可輔助于容量補充[25]。Honghong Li等人得最新研究認為提取富含濃縮生長因子的脂肪組織進行顳部脂肪移植能夠提高移植的脂肪組織的存活率[13]。

應用自體脂肪進行顆粒移植改善顳區的老化癥狀，該方法發展至今已經趨于成熟，但在如何更好地提高脂肪存活率，減少求美者再次手術的概率方面仍有較大的潛在發展空間。未來的在分子機制方面的研究仍需要進一步關注，解決顳區的美學問題。