額部年輕化應(yīng)用進(jìn)展

牟 浩，楊焜丞，薛 斌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷整形科，重慶，400042）

衰老是一個(gè)復(fù)雜的過程，隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚膠原纖維及彈性纖維減少、皮下脂肪下垂及堆積、肌肉張力下降、骨骼萎縮及移行[1-4]導(dǎo)致面部老化，在額部主要表現(xiàn)為額紋、眉間紋、魚尾紋、眉下垂及局部凹陷。額部形態(tài)已被證明是影響面部比例和吸引力的重要因素[5]，因此，額部年輕化已成為國(guó)內(nèi)求美者最常追求的美容方法之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)額部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)更加清晰，額部年輕化方法更加成熟，現(xiàn)做綜述如下。

1 額部軟組織解剖

額部位于面部的上1/3，其上界為發(fā)際前緣，下界為眶上緣，兩側(cè)邊界為上顳線。額部軟組織由淺入深包括五層結(jié)構(gòu)：皮膚、皮下組織、面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)（Superficial musculoaponeurotic system，SMAS）、疏松結(jié)締組織和骨膜。額部皮下組織包含三個(gè)淺表脂肪室，即額淺中央脂肪室，和兩個(gè)額淺外側(cè)脂肪室，該區(qū)域血管走行較多，且眼輪匝肌支持韌帶在眶上血管神經(jīng)束位置中斷，導(dǎo)致額淺層脂肪室與上瞼有潛在通道，在此區(qū)域注射時(shí)需警惕[6-7]。皮下組織深層為面部淺表肌肉腱膜系統(tǒng)，主要由額肌和帽狀腱膜構(gòu)成。帽狀腱膜在上額隔處分成額肌淺筋膜及額肌深筋膜包繞額肌[8]。額部皮膚與皮下脂肪、額肌及帽狀腱膜緊密連接[6、8-9]。肌肉收縮帶動(dòng)皮膚及皮下脂肪，與深層的疏松結(jié)締組織相互滑動(dòng)，形成動(dòng)態(tài)皺紋。肌肉長(zhǎng)期收縮使真皮發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，形成靜態(tài)皺紋。Ingallina發(fā)現(xiàn)在額肌與額肌深筋膜之間還存在一個(gè)脂肪室，并命名為額肌后脂肪室。額肌后脂肪室位于眼輪匝肌后脂肪室的上方，血管神經(jīng)束在此穿行至額肌[9]。額肌及帽狀腱膜深面為疏松結(jié)締組織。Cotofana利用增強(qiáng)CT、注射染色和大體解剖，確定了額部疏松結(jié)締組織存在三個(gè)深層脂肪室，即額深中央脂肪室和兩個(gè)額深外側(cè)脂肪室[10]。額深層脂肪室邊界與淺層脂肪室類似，該區(qū)域血管神經(jīng)較少，是注射填充的安全層次。額部凹陷主要因皮下脂肪移位、容量缺失或骨組織缺損導(dǎo)致，其中以軟組織缺損較為常見。

額部血供主要由滑車上動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈額支提供。滑車上動(dòng)脈起自眼動(dòng)脈，在中線外側(cè)1.0 cm-2.0 cm沿內(nèi)眥垂直向眶內(nèi)側(cè)走行，為額中部提供血供[6,11]。眶上動(dòng)脈起自眼動(dòng)脈，在中線外側(cè)2.0 cm-4.0 cm穿過眶上孔，為額中、外側(cè)提供血供11。滑車上動(dòng)脈與眶上動(dòng)脈走行與連接多種多樣，根據(jù)是否有滑車上動(dòng)脈深支、淺層動(dòng)脈連接方式、眶上動(dòng)脈深支來(lái)源等，可分為不同類型，目前尚未達(dá)成共識(shí)[11-13]。顳淺動(dòng)脈額支起自顴弓根上方3 cm顳淺動(dòng)脈主干，走行額肌淺面，可與眶上動(dòng)脈分支相連[13]。額部靜脈網(wǎng)匯集成眶上靜脈、滑車上靜脈、顳中靜脈，在眶上緣處匯成眶上橫靜脈[6]。

2 動(dòng)態(tài)皺紋的治療

2002 年，肉毒桿菌毒素被FDA批準(zhǔn)用于成年人動(dòng)態(tài)皺紋的臨時(shí)治療，目前仍是唯一被批準(zhǔn)的動(dòng)力性皺紋治療手段，2014 年已成為最常用的除皺方案[14]。肉毒毒素是肉毒桿菌產(chǎn)生的具有神經(jīng)毒性的外毒素，通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，暫時(shí)減少肌肉收縮，故常被用于消除動(dòng)態(tài)皺紋。由于因其局部化學(xué)去神經(jīng)化作用，注射相關(guān)并發(fā)癥有表情僵硬、上瞼下垂、臨近注射區(qū)域皺紋加重等。為提高安全性及功效，肉毒毒素微滴注射逐漸流行，其方法是將肉毒桿菌毒素進(jìn)一步稀釋，采用網(wǎng)格狀注射，注射至皮下或肌肉表層，注射間距為 0.5-1 cm，可以避免過多藥物進(jìn)入深層肌肉，從而保留肌肉功能。目前常用的A型肉毒毒素效果通常持續(xù)3-4 個(gè)月，而新型長(zhǎng)效肉毒毒素DAXI（DaxibotulinumtoxinA）除皺效果可達(dá)6 月[15]，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。Dover16對(duì)48位患者進(jìn)行DAXI注射消除眉間紋、額紋及魚尾紋的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)皺紋復(fù)發(fā)的時(shí)間中位數(shù)分別是眉間紋25.0周，額紋24.0 周，魚尾紋28.1 周，少數(shù)出現(xiàn)紅斑、注射點(diǎn)位不適，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，證實(shí)了DAXI消除額部皺紋的長(zhǎng)效性及安全性。

3 靜態(tài)皺紋的治療

Fitzpatrick[17]皺紋分級(jí)系統(tǒng)將皺紋分為三級(jí)：I淺皺紋，彈性組織輕度變性，有細(xì)微的組織改變伴皮紋略加深。II 中等數(shù)量的淺至中度皺紋，彈性組織中度變性，有明顯的丘疹樣彈性組織變性和皮膚色澤改變。III 數(shù)量較多的淺至重度皺紋，有多丘疹樣及融合的彈性組織變性、項(xiàng)部菱形皮膚增厚。參考該皺紋分級(jí)方法，筆者將額部靜態(tài)皺紋分為輕、中、重度，治療方案也有所不同。

3.1 輕、中度靜態(tài)皺紋

透明質(zhì)酸又名玻尿酸，是以D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺單位組成的糖胺聚糖，為人體真皮細(xì)胞外的膠狀基質(zhì)，在維持皮膚膠原蛋白和彈性蛋白結(jié)構(gòu)、保持皮膚濕潤(rùn)起重要作用。透明質(zhì)酸作為填充劑，因其見效快、過敏反應(yīng)發(fā)生率低、存在拮抗劑（透明質(zhì)酸酶）等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于面部年輕化。注射深度和透明質(zhì)酸的內(nèi)聚性是影響皺紋治療效果和持久性的重要因素，在額部，低彈性模量、低內(nèi)聚力透明質(zhì)酸填充劑主要用于皮內(nèi)注射以消除靜態(tài)皺紋，中-高彈性模量、低-中內(nèi)聚力的透明質(zhì)酸填充劑在額部深層骨膜上注射可塑造額部平滑的外觀[18,19]。Antonio[20]認(rèn)為，高內(nèi)聚力透明質(zhì)酸也可注射至額淺層脂肪室，由于高內(nèi)聚力的透明質(zhì)酸和額部淺層脂肪的低密度使填充劑呈現(xiàn)緊密的圓柱狀細(xì)絲，對(duì)于改善額部皺紋有更持久的效果，但其安全性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

富血小板血漿是將全血離心后得到的富含高濃度血小板的血漿，其內(nèi)含有大量生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子通過上調(diào)與細(xì)胞增殖、分化、血管生成以及細(xì)胞外基質(zhì)合成相關(guān)基因的表達(dá)，刺激膠原蛋白合成，最終實(shí)現(xiàn)組織再生修復(fù)。Redaelli[21]對(duì)23 名每月接受PRP面部注射3 個(gè)月的患者進(jìn)行了滿意度分析，在注射3次PRP后，面部皮膚質(zhì)地改善了33%，魚尾紋改善了30%。PRP 已被用于創(chuàng)面愈合、改善皺紋、脫發(fā)和痤瘡瘢痕的治療。

自體成纖維細(xì)胞移植是指將自體成纖維細(xì)胞體外培養(yǎng)、擴(kuò)增，制成一定數(shù)量的成纖維前體細(xì)胞注射至真皮內(nèi)，這些細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的膠原蛋白，起到維持皮膚彈性，改善皺紋的作用。與其他注射填充劑不同，自體成纖維細(xì)胞移植后，皺紋需要幾個(gè)月的時(shí)間才能有所改善，但可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)1 年的除皺功效22。目前較為成熟的是 Isolagen自體成纖維細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增技術(shù)，常用于頸紋、靜態(tài)額紋、痤瘡瘢痕及鼻唇溝皺紋。

20 世紀(jì)末，由人、細(xì)菌或動(dòng)物體內(nèi)提純的膠原蛋白，在當(dāng)時(shí)是最廣泛使用的真皮填充劑，常常作為金標(biāo)準(zhǔn)與其他真皮填充劑進(jìn)行對(duì)比。由于不良反應(yīng)發(fā)生率較高以及透明質(zhì)酸的運(yùn)用，膠原蛋白注射已不再是主流面部年輕化方法。大部分膠原蛋白產(chǎn)品已退出歐美市場(chǎng)，國(guó)內(nèi)常將膠原蛋白與透明質(zhì)酸合用，治療面部淺表細(xì)紋。

光電聲治療方案主要包括強(qiáng)脈沖光、激光、射頻和高強(qiáng)度聚焦超聲等。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，利用光電聲原理選擇性加熱真皮或皮下組織，造成局部熱損傷，從而引起膠原蛋白變性、收縮及重塑，促進(jìn)膠原蛋白新生，改善面部皺紋及面部松弛[23-25]。光電聲技術(shù)對(duì)面部皺紋的治療效果已被證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化治療參數(shù)及治療時(shí)間仍是后續(xù)研究方向。

3.2 重度靜態(tài)皺紋

重度靜態(tài)皺紋常合并眉下垂，非手術(shù)治療方案效果欠佳，故常用手術(shù)治療以重塑皮膚及皮下組織位置，其主要術(shù)式包括：開放額部除皺術(shù)、內(nèi)窺鏡下額部除皺術(shù)、滑動(dòng)提眉術(shù)。

開放額部除皺術(shù)包括：額中部切口除皺術(shù)、發(fā)際線切口除皺術(shù)、冠狀切口除皺術(shù)、直接提眉術(shù)。開放額部除皺術(shù)適用于：需切除過多皮膚的重度額紋患者；需要縮短額頭，使前發(fā)際線更靠前的患者；雙側(cè)眉毛不對(duì)稱的患者。該除皺術(shù)式為傳統(tǒng)除皺方案，手術(shù)切口長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率較高，但因其可調(diào)整發(fā)際線位置、復(fù)發(fā)率低、避免使用特殊器械、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，不少患者仍選擇開放術(shù)式[26]。

20 世紀(jì)90 年代Vasconez[27]首次報(bào)道了內(nèi)鏡技術(shù)在整形外科中的應(yīng)用，隨后大量學(xué)者展開進(jìn)一步研究，內(nèi)窺鏡輔助下除皺術(shù)得到廣泛應(yīng)用。Wei[28]經(jīng)統(tǒng)計(jì)指出，內(nèi)窺鏡提眉/除皺術(shù)是近年最流行的額部除皺手術(shù)。內(nèi)窺鏡輔助下除皺術(shù)相對(duì)開放除皺術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下進(jìn)行手術(shù)，夠避免損傷重要的血管神經(jīng)，同時(shí)還有切口小、術(shù)后切口瘢痕不明顯、組織損傷較輕等優(yōu)點(diǎn)。Rohrich[29]等人對(duì)2008 年至2018 年使用不同技術(shù)進(jìn)行除皺手術(shù)的159 例患者進(jìn)行了回顧性研究，得出結(jié)論：內(nèi)窺鏡輔助下除皺術(shù)由冠狀切口除皺術(shù)發(fā)展而來(lái)，可有效提升內(nèi)外側(cè)眉毛、減輕額部皺紋，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

近年，Viterbo[30]提出了一種眉、額提升的新技術(shù)，即滑動(dòng)提眉術(shù)，其操作原理是先腫脹麻醉額部皮下組織，通過最小3mm切口，將前額、眉毛、眶外側(cè)廣泛剝離至顴弓下緣，前額皮膚和眉毛在額肌、顳淺筋膜和眼輪匝肌下滑動(dòng)，再用止血網(wǎng)固定重新復(fù)位的眉毛和額部皮膚。作者指出，與開放和內(nèi)窺鏡提眉術(shù)相比，滑動(dòng)提眉術(shù)并發(fā)癥少，效率高，成本低，而且美學(xué)效果穩(wěn)定。

4 額部凹陷的治療

自體脂肪因其取材方便、來(lái)源充足、無(wú)過敏反應(yīng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，用于填充軟組織缺損，改善面部、頸部、乳房形態(tài)。自體脂肪移植常被用作面部年輕化手術(shù)的輔助手段，但也可以單獨(dú)用于改善面部輪廓。由于脂肪移植后在體內(nèi)有部分吸收，無(wú)法預(yù)測(cè)該部分丟失的容量，故術(shù)后局部輪廓畸形是最常見的并發(fā)癥，其余并發(fā)癥有血腫、脂肪壞死、血管栓塞[31,32]等。Li[33]對(duì)24 名亞洲女性額部缺陷患者（包括額頭凹陷、眶上凹陷、額頭平坦和輕度額紋）行自體脂肪填充，其中少數(shù)患者不滿意的原因可能是沒有完全糾正額部凹陷或術(shù)后容量缺失，絕大部分（87.5%）患者對(duì)術(shù)后效果滿意。

聚左旋乳酸是一種合成的生物降解材料，具有良好的生物容性和可降解性，注射后會(huì)使注射部位產(chǎn)生亞臨床異物炎癥反應(yīng)，藥物微粒隨之被包裹，并刺激纖維組織增生以及I 型膠原蛋白沉積在細(xì)胞外基質(zhì)中[34]。經(jīng)過完整療程的治療，積累的膠原纖維蛋白可達(dá)到自然填充效果，可以很大程度上改善軟組織缺損及骨缺損形成的面部凹陷。2009 年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)PLLA用于健康患者的輕度到重度鼻唇溝紋、面部輪廓缺陷及其他面部皺紋。

5 總結(jié)

額部年輕化方法日益成熟，各種方法互有利弊，應(yīng)綜合評(píng)估求美者面部皮膚條件及其自身期望，選擇更個(gè)體化、更有針對(duì)性的治療方案。臨床醫(yī)生已不再局限于使用單一治療方法，多種方法聯(lián)合應(yīng)用可以達(dá)到更好的年輕化效果。因此，如何聯(lián)合應(yīng)用年輕化方法以提高患者滿意度、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，仍是今后面部年輕化的發(fā)展方向。