老年維持性血液透析病人并發肌少癥的影響因素及運動管理研究進展

高昕汝,江 瑞,黃馥菡

隨著全球人口老齡化趨勢不斷加劇,由增齡引起的肌肉骨骼系統疾病正在嚴重影響著老年人的生活質量。血液透析是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)病人腎臟替代治療的主要方式[1],透析時間超過3個月,每周規律透析2～3次為維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD),高齡是MHD病人的一大特征[2]。肌少癥是一種以肌肉質量、力量或身體功能喪失為特征的退行性疾病[3],在老年MHD病人中的發病率可達20%～44%,遠超年輕病人和普通老年群體[4-5]。肌肉減少不僅會嚴重影響病人的生活質量,也會增加其跌倒、骨折、再次住院甚至死亡的風險[6],而運動干預是病人應對肌肉減少的核心方法[7]。因此,本文通過對老年MHD肌少癥病人的運動相關研究進行綜述,旨在今后為病人提供更有效的運動治療提供參考。

1 影響因素

1.1 年齡

年齡是人體骨骼肌退化的關鍵生理學基礎,從50歲開始,人體的肌力、肌量每年都有不同程度的下降[8]。世界范圍內接受透析治療病人的平均年齡在60～70歲[9],我國MHD病人中肌少癥的總發生率為13.7%,60歲以上病人的發生率為33.3%。王亞美等[10]發現年齡大于60歲的MHD病人發生肌少癥的風險是60歲以下病人的4.04倍,因此醫護人員需重點關注老年MHD病人的肌肉骨骼健康問題。

1.2 營養狀況

肌肉的合成代謝需要營養物質的參與,營養缺乏是肌少癥發生的關鍵危險因素。Abdulan等[11]認為,所有老年MHD病人均存在輕度/中度營養不良。韓曉麗等[12]研究表明,改良定量主觀評估量表評分每增加1分,病人發生肌少癥的風險便增加1.478倍。老年MHD病人由于體力活動減少、胃腸道消化吸收功能減弱以及透析中營養成分不斷丟失,更易合并營養不良[13]。

1.3 活動減少

肌少癥的發生與活動的減少是雙向關系,活動的減少會加速機體骨骼肌肉的萎縮,機體骨骼肌肉的萎縮又會導致病人運動的缺乏。老年MHD病人普遍存在久坐行為[14],且并發肌少癥病人的體力活動明顯低于非肌少癥病人[15],這可能與體力活動缺乏導致肌纖維出現失用性萎縮,最終導致肌少癥的發生有關。一項薈萃分析顯示,身體活動的加強可有效預防和逆轉肌少癥的發生[16]。即醫護人員應加強老年MHD肌少癥病人的運動教育,鼓勵其在保證安全的前提下進行規律運動。

2 運動管理

2.1 運動形式

2.1.1 抗阻運動

抗阻運動是通過增加肌纖維的橫截面面積和肌肉質量來增強肌肉功能[17],也稱力量訓練,主要有自身運動、借助器械運動兩種運動方式。彈力帶已成為病人最常用的抗阻運動器械,這可能與其是一種柔韌性運動,且不易發生危險有關[18]。Bennett等[19]使用彩色彈力帶輔助病人訓練,不同顏色的彈力帶代表遞進的訓練難度,以此來激勵病人盡快進行每項運動,達到優化運動速度和肌肉力量的目的。目前,老年MHD肌少癥病人最佳抗阻運動方法是自身運動與運動器材相結合。Gadelha等[20]指導病人借助彈力帶、啞鈴和沙袋進行自身運動,最終減少了肌少癥病人數量。老年MHD肌少癥病人抗阻訓練要充分考慮自身耐受以及透析的特殊情況,運動過程中要注意運動強度個性化調節和動靜脈瘺側肢體的保護。Dong等[21]在病人能耐受的前提下,指導其上肢未治療側進行彈力球運動訓練,結果顯示病人有較高的運動依從性。由此可見,老年MHD肌少癥病人抗阻訓練方案要在保證病人安全的前提下合理制定。

2.1.2 有氧運動

有氧運動又稱“心肺功能訓練”,是通過有氧代謝提供運動中所需的能量[22],如步行、快走、八段錦、太極拳等[23]。Manfredini等[24]對病人進行了基于家庭、簡單、個性化的居家步行訓練,指導病人每天2次從低到中等速度步行20 min,并逐漸增加運動強度,結果病人的步行耐力和生活質量均得到明顯改善。隨著“互聯網+”的不斷發展,移動互聯網技術嵌入康復護理走進人們視野。目前研究中多使用計步器鼓勵運動的方式來對病人進行干預。Sheshadri等[25]要求病人佩戴計步器進行3個月的每日步行記錄,并且每周根據前1周的步數日記制訂下周目標,指導參與者如何增加每日步數,最終明顯提升了病人的平均日步數。結合我國傳統運動的有氧運動也被廣泛應用于病人的運動管理。Wang等[26]指導病人在非透析日餐后2 h進行八段錦運動,最終病人的身體狀況和生活質量均有所改善。綜上所述,單純有氧運動通常是在非透析期間進行中低強度運動,是改善老年MHD肌少癥病人的有效措施之一,病人也多可耐受,所以非常適合做老年MHD肌少癥病人的長期訓練措施。

2.1.3 混合運動

混合運動訓練是阻力、有氧、血流限制和其他類型訓練的組合運動。多項研究建議采用混合運動療法來改善老年人的肌肉質量、力量和身體表現[27-28]。此運動一般聯合2種及以上的運動對病人進行全身性的訓練。方孟等[29]指導病人依次進行上肢未透析側手掌借助彈力球的漸進性握力加壓訓練、下肢空中踩腳踏車訓練以及借助不同重力彩色彈力帶的小腿膝關節伸展等練習,使病人的肌肉力量得到明顯改善。有研究為了避免運動過程的單調,鼓勵病人在訓練的過程中同時進行多種運動訓練方案。Frih等[30]指導病人在透析結束后的18～24 h后依托綜合健身房進行特定肌群的抗阻訓練,借助騎自行車和跑步機進行有氧練習,并在運動的過程中鼓勵病人盡可能多地進行各種各樣的練習,以增加運動過程的趣味性。日本的一項研究為了允許臨時的血管導管進入,只要求病人在臥位的狀態下進行下肢自行車有氧運動訓練[31]。綜上可知,混合運動方案多樣,實施起來也比較靈活,更容易根據個人情況制訂個性化的干預方案。

2.2 運動干預注意事項

2.2.1 運動干預時機

由于病人疾病的特殊性,嚴格把握最佳干預時機,是保證病人安全及干預效果的關鍵。目前對于老年MHD肌少癥病人最佳運動干預時機尚無統一標準。干預時機分為透析期間運動和非透析日居家運動。老年MHD肌少癥病人每周需進行2次或3次醫院透析治療,為臨床規律運動提供了良好條件[32]。Dong等[21]在研究中選擇透析前1～2 h對病人進行運動指導,Yabe等[31]是在透析過程中的前2 h完成針對下肢的混合運動訓練,以上均報道了較低的運動風險發生率。非透析期間干預的有效性、依從性和病人安全性會受到極大挑戰,但有助于擴大這些項目應用和增加社區賦權[33],即非透析日的運動訓練開展也不容忽視。此干預時機一般采用運動強度較小的有氧運動,或根據病人自身情況合理規律進行,干預方案選擇有很好的靈活性。臨床常借助微信小程序、監控手環及電子跟蹤器等來對病人運動進行監督和管理[34]。綜上所述,老年MHD肌少癥病人運動干預時機建議以透析期間為主,在保證病人安全的前提下,幫助病人建立積極、規律的運動習慣。且在充分考慮病人的個體情況和各運動干預特點的前提下輔以居家運動,鼓勵病人進行長期運動。

2.2.2 運動干預頻率和周期

研究發現,肌少癥發生率隨著運動時長的增加有降低趨勢[35]。但老年MHD肌少癥病人身體較弱,運動干預頻率和周期要以病人的安全和耐受程度為前提。不同的運動干預方法有不同的頻率和周期,大多為每周2～4次,每次20～60 min,干預12～36周。Moura等[36]開展了一項透析內的抗阻運動,病人每周進行3次訓練,共24周,有效降低了病人的炎癥反應,增加機體對鐵的利用度。同樣,Dong等[21]對病人進行12周的透析內抗阻運動訓練,指導病人每周進行3次中、高強度的漸進式抗阻運動,最終改善了機體透析充分性(Kt/V)、提高了病人體力活動能力并減輕了全身微炎癥反應。相關循證結果顯示,建議老年肌少癥病人應每天進行累計40～60 min運動訓練,抗阻運動20～30 min,有氧運動30 min,每周2～3 d,單獨進行有氧運動每周5 d,運動時間至少持續12周,并鼓勵病人保持長期規律運動[37-38]。方孟等[29]制訂的聯合運動訓練中,每次時長40～60 min,其中抗阻運動18 min,有氧運動15～20 min,12周后病人的肌肉質量和營養狀況得到明顯改善。一般認為,在病人能夠耐受的情況下,實施運動干預周期越長,預期效果越理想。Baggetta等[39]對一項為期6個月的居家步行鍛煉進行二次分析發現,當試驗周期延長至3.3年,病人步行能力的增加與住院風險和死亡率的降低明顯相關。由此可見,老年MHD肌少癥病人應根據個體情況、運動方式和預期效果合理選擇干預頻率,同時鼓勵病人建立長期運動習慣。

2.2.3 運動干預強度

指單位時間內身體承受的物理或體力負荷的大小。一般認為,運動強度與健康結果之間存在劑量-反應關系[40-41],與低運動強度相比高運動強度更有助于改善病人的一般狀況。Lopes等[42]通過比較高負荷和中負荷的透析內阻力訓練對病人的影響,發現高負荷運動對病人疼痛和身體功能領域的改善效果更好、對降低肌少癥的患病率更有效。中國最新老年骨骼肌減少癥干預共識[43]提出,進行漸進性抗阻運動干預時,前2周進行低強度阻力訓練(40%～60% 1RM),若博格感知消耗(RPE)量表得分達12～14分則單次阻力逐漸增加5%～10% 1RM,最終以中、高強度維持運動計劃;有氧運動訓練時運動心率維持在中等強度(最大心率的50%～80%)。但考慮老年MHD肌少癥病人衰弱程度高于一般老年肌少癥病人,為避免高強度鍛煉導致疼痛、害怕受傷、疲勞等一系列運動障礙的出現,建議以中、低強度運動對老年MHD肌少癥病人進行干預。研究顯示,血流限制聯合低強度運動可達到傳統高強度抗阻運動類似的訓練效果,非常適合不建議進行高強度抗阻訓練的老年MHD肌少癥病人[44]。但相關研究尚未在老年MHD肌少癥人群開展,其有效性還需進一步驗證。老年MHD肌少癥病人常并存多種疾病,合理運動強度的選擇對于病人來說至關重要。今后研究中,醫護人員、康復師應進一步探索老年MHD肌少癥病人最有效的運動干預強度,以助力運動改善效果最大化。

2.3 運動干預的效果

2.3.1 對軀體功能的影響

老年MHD肌少癥病人軀體功能下降明顯,肌力減退、跌倒會直接影響病人疾病的進展,也是透析死亡率增加的主要危險因素。握力、簡易體能狀況量表(SPPB)評分、6 min步行距離等都是評估軀體功能的關鍵指標,也是運動干預有效的直觀指標。Moriyama等[45]對病人進行了6個月透析內阻力訓練,作為主要觀察指標的SPPB評分得到明顯改善。同樣,Manfredini等[24]在對病人進行6個月的居家步行鍛煉后,其6 min步行距離明顯改善,5次坐立時間減少。此外,一項薈萃分析結果顯示,阻力訓練、聯合訓練以及低強度的血流限制訓練都足以誘導病人肌肉力量的增加和軀體功能的改善[28]。

2.3.2 對透析充分性的影響

Kt/V是評價透析效率的一個重要指標,與老年病人長期生存率直接相關[46]。1998年,Smye等[47]率先發表了運動對于Kt/V的有益影響。Vogiatzaki等[48]通過6個月透析內運動使病人Kt/V明顯提高19%。但García Testal等[49]則表示,運動不能明顯改善病人Kt/V的相關參數,這可能與研究納入的樣本量有限有關。未來研究需進一步探討老年MHD肌少癥病人進行運動干預對Kt/V的影響,以幫助臨床制訂科學可行的運動干預方案。

2.3.3 對生活質量的影響

較差的生活質量會增加老年MHD肌少癥病人的住院風險和死亡風險,而運動對于病人身體和心理狀況的有益影響則早已被證實[50]。Chen等[51]通過4周的運動訓練明顯改善了病人的健康狀況和日常活動能力,并降低了病人的致殘率。一項系統綜述也表明,有監督的運動訓練對病人生活質量的改善有明顯影響[52]。

3 小結

老年MHD肌少癥患病率高,高齡、低營養狀況和活動減少等都嚴重影響病人的肌肉狀況和生活質量。隨著全球老齡化進程的加快,這將成為該類人群一大健康挑戰。運動康復不僅可以提高病人生活質量,預防疾病惡化,對運動功能的改善也效果明顯,且病人身體和心理的不良狀況也會有所減輕。國內外指南都積極推薦運動康復作為肌少癥病人治療的首選,相關研究也證實了運動療法的重要性。目前,關于老年MHD肌少癥病人的最佳治療策略尚未形成統一的標準。未來還需要開展更多大樣本、多中心的研究,規范老年MHD肌少癥病人運動治療方案。