艾司氯胺酮聯合麻醉對單胎足月剖宮產術鎮痛、鎮靜效果分析

沈 陽

(南京市江寧中醫院,江蘇 南京 211100)

擇期或急診剖宮產(cesarean section,CS)是產科最常見的手術之一,約占中國新生兒總數的25%～45%[1]。雖然大量產婦接受CS手術,提供了大量的臨床管理經驗,但CS術后疼痛控制仍是一大挑戰[2]。CS后的疼痛可能會導致產婦恢復和恢復日常功能活動的能力延遲,增加血栓栓子事件和產后抑郁癥的風險[1,3]。因此,對CS術后的療效評價尤為重要。

艾司氯胺酮是氯胺酮的S對映異構體,作為一種非選擇性N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA)受體抑制劑,與其親和力約為后者的兩倍,并且其具有非阿片類鎮痛特性,還能改善產后抑郁[4]。近年來,艾司氯胺酮作為一種新型藥物,在臨床上應用較多,但其用于CS術后的研究較少。本研究旨在于探究艾司氯胺酮對單胎CS術后患者的鎮痛和鎮靜作用的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—2023年2月我院產科單胎足月產婦100例,隨機分為對照組及觀察組兩組,每組各50例。本研究獲得我院醫學倫理會批準,孕產婦及家屬知情同意,對照組及觀察組孕產婦臨床一般資料相比,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 臨床一般資料

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

(1)年齡20～40歲;(2)單胎足月產婦;(3)孕周≥37周;(4)美國麻醉醫師協會(ASA)為I～II級;(5)術前常規檢查未見明顯異常者;(6)無藥物過敏史;(7)患者及其家屬知情同意者。

1.2.2 排除標準

(1)符合陰道分娩指征者;(2)有嚴重的內科、外科或產科合并癥的產婦;(3)不能遵守醫生指示的嚴重精神疾病產婦;(4)有藥物成癮者;(5)術前常規檢查明顯異常者;(6)麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者均由同一個經驗豐富的麻醉科醫生,在腰椎-硬膜外聯合麻醉下,在手術結束前15min置入鎮痛泵后,給予自主靜脈鎮痛。對照組處方為:舒芬太尼100μg;試驗組處方為:舒芬太尼50μg+艾司氯胺酮50mg,兩組均加生理鹽水至100 mL,鎮痛泵參數設置為以2 mL/h作為背景劑量,1 mL/次作為PCA劑量,設置15 min的鎖定時間,鎮痛持續到術后48 h。患者可依據疼痛程度中途關閉或重新打開鎮痛泵。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后鎮痛評價指標

剖宮產術后2h、4h、8h、12h、24h、48h六個時間點采用視覺模擬評分(VAS)法,評分范圍0～10分,分值與疼痛程度呈正相關。

1.4.2 術后鎮靜情況評價

觀察兩組患者術后2h、4h、8h、12h、24h、48h六個時間點的鎮靜情況,用Ramsay分級評分記錄產婦術后的賦分值。

1.4.3 產后24h和48h泌乳量評分及初乳時間

初乳時間:在CS術后,通過按摩的方法從乳房中擠出乳汁的時間間隔[5]。泌乳量評分如下:0分:產婦用雙手擠壓乳房,但是無乳汁溢出;1分:用手擠壓產婦胸部,發現有乳汁外溢,但不能滿足嬰兒的生理需要;2分:不需人工擠奶,其可自行溢出,能滿足嬰兒的生理需要;3分:乳汁分泌量多,在保證新生兒生理需要的情況下,母乳還有多余部分。

1.4.4 康復情況

記錄產婦CS術后初次下床活動的時間以及初次排氣的時間用以評估患者術后康復情況,可間接反應鎮痛、鎮靜程度。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS評分

觀察組患者在術后2h、4h、8h、12h、24h及48h的VAS評分比較低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果VAS評分分)

2.2 兩組患者術后不同時間點Ramsay評分

觀察組患者在術后2h、4h、8h、12h、24h的Ramsay評分高于對照組(P<0.05),而術后48h鎮靜評分無統計學差異(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者鎮靜效果Ramsay評分分)

2.3 泌乳功能

觀察組患術后24h、48h泌乳量評分高于對照組(P<0.05),初乳時間低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者泌乳功能的比較

2.4 康復情況

觀察組初次下床活動時間、初次排氣時間均少于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組康復情況比較

3 討論

剖宮產是產科最常見的手術,近些年來,隨著國家生育政策的逐漸放開,高齡產婦明顯增多,剖宮產率隨之明顯升高[3,6-7]。然而,CS術后疼痛一直是臨床醫務工作者迫切需要解決的問題。CS術后會引起產婦的精神和心理上的應激反應,從而影響術后恢復,提高抑郁癥的患病率[8-9]。因此,在剖宮產術后采取有效鎮痛、鎮靜方案對促進產婦術后恢復尤為重要。阿片類是婦科和婦科手術中最常見的鎮痛藥,具有快速、有效的特點,但是大劑量使用時會出現呼吸抑制、頭暈頭痛、胃腸道反應等副作用,限制了其在臨床上的應用[2,10]。舒芬太尼是一種止痛效果好、起效快、蓄積量小的阿片類藥物,但隨著用藥劑量的增大,其副作用也會增加。因此,急需尋找一種能夠最大程度降低阿片類鎮痛藥圍手術期用量,提高鎮痛效果,并充分發揮多模態鎮痛作用的方法。

艾司氯胺酮是一種非選擇性的NMDA受體抑制劑,具有非阿片類鎮痛特性[6,11]。VAS評分是作為一種臨床常用的評估疼痛強度的指標,其數值與疼痛程度呈正相關。本研究通過比較艾司氯胺酮聯合舒芬太尼與單獨使用舒芬太尼術后鎮痛效果,結果顯示兩組患者術后2h、4h、8h、12h、24h及48h的VAS疼痛評分差異具有統計學意義(P<0.05),說明艾司氯胺酮聯合舒芬太尼用于CS術后鎮痛的效果可優于單獨使用舒芬太尼,可得出圍術期使用艾司氯胺酮可降低術后疼痛評分。因此可以看出,艾司氯胺酮聯合舒芬太尼用于CS患者術后鎮痛效果優于單獨使用舒芬太尼。

艾司氯胺酮由于會導致邊緣系統的興奮,從而形成一種分離的麻醉狀態,同時還會導致腦血流量升高,腦電活動增強等,腦電圖并不能很好地反應其鎮靜的深度,現階段臨床上仍缺少用于反映氯胺酮類藥物鎮靜的“金標準”[12]。Ramsay評分是當前臨床上應用最廣、最可靠的鎮靜評分準則,本研究采用Ramsay評分作為反映艾司氯胺酮聯合舒芬太尼與單獨使用舒芬太尼鎮靜效果的指標。本研究結果顯示,在CS術后2,4,8,12,24h,艾司氯胺酮聯合舒芬太尼組的Ramsay評分高于單獨使用舒芬太尼組(P<0.05),而術后48h的得分以單獨用藥相比,無統計學差異(P>0.05)。由此可見,艾司氯胺酮在臨床上聯合用藥有較好的鎮靜作用。

CS術后產婦恢復和恢復日常生活功能活動和泌乳功能的能力是臨床關注的重點。在本研究中,觀察組產婦的初次下次活動的時間、初次排氣時間均少于對照組(P<0.05)。觀察組術后24h、48h泌乳量評分高于對照組,初乳時間少于對照組(P<0.05),結果表明:舒芬太尼與艾司氯胺酮合聯合使用對產婦的產后恢復有顯著的效果,并可提高母乳喂養的效果。疼痛是限制產婦下床活動的重要因素,觀察組鎮痛效果效佳,因此首次下床活動時間較早,胃腸蠕動加快促進初次排氣的時間。疼痛、焦慮等會刺激交感神經,對催乳素分泌產生抑制作用,導致產婦的泌乳功能下降,觀察組泌乳功能相對較好,主要與藥物的鎮痛效果呈正相關。

4 結論

艾司氯胺酮聯合舒芬太尼和單獨使用舒芬太尼均能達到較好的鎮痛鎮靜效果,縮短患者初次下床活動的時間和初次排氣時間,改善泌乳功能。