鹽酸氫嗎啡酮復合曲馬多在剖宮產術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察

孟志明,李 煜,楊賀林

(邯鄲市第四醫院麻醉科,河北 邯鄲 056200)

剖宮產是產科重要的手術方式,但產后術后常并發急性疼痛,主要由于手術創傷和子宮收縮引起,嚴重影響產婦術后的身體恢復和心理狀態[1]。目前臨床鎮痛方法常用靜脈自控鎮痛(PCIA),具有管理方便、安全性高、不限制活動的優勢,適合剖宮產術后的鎮痛[2-3]。曲馬多因其成本低、且不影響乳汁分泌的優勢,被廣泛用于剖宮產術后PCIA治療,但其作為中樞性的鎮痛藥物,缺乏受體選擇性,使術后不良反應發生數量較多[4-5]。鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物,屬于半合成阿片類藥物,與嗎啡相比鹽酸氫嗎啡酮起效更快,對呼吸抑制較輕,更有效減輕患者疼痛[6]。目前尚無藥物能在每個點位上發揮效能,所以多種藥物聯合運用是對術后疼痛治療的最有效措施。本研究將觀察鹽酸氫嗎啡酮和曲馬多聯用對剖宮產術后PCIA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2022年3月～2023年3月本院進行剖宮產手術的產婦137例,隨機分為對照組(69例)和觀察組(68例)。納入標準:(1)凝血功能正常;(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級<3級者;(3)單胎、足月妊娠;(4)自愿接受術后PCIA。排除標準:(1)伴有妊娠相關合并癥狀,如妊娠高血壓等;(2)孕前長期使用過阿片類藥物;(3)重要臟器功能不全者;(4)對本研究相關藥物過敏者。對照組年齡23～35歲,平均(29.15±2.03)歲;ASA分級Ⅰ級53例、Ⅱ級16例;分娩孕周37～40周,平均(38.16±0.52)周;體重53～72kg,平均體重(63.32±3.46)kg。觀察組年齡26～39歲,平均(31.65±2.01)歲;ASA分級Ⅰ級51例、Ⅱ級17例;分娩孕周37～40周,平均(38.24±0.61)周;體重52～76kg,平均體重(64.62±3.01)kg。一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

產婦術前常規禁食8h、禁飲6h。進入手術室后,兩組產婦常規監測并吸氧,隨后消毒鋪巾,建立上肢靜脈通道。均接受細針輕比重腰麻-硬膜外聯合麻醉,:選擇L2～3間隙,使用一次性使用腰硬聯合麻醉穿刺套件,用25G細針腰穿針穿刺,見腦脊液回流通暢后,注入0.3%的布比卡因(0.75%布比卡因2mL+滅菌注射用水3mL),退出腰穿針硬膜外向頭部置管約3cm,控制麻醉平面在L6的水平,后續根據剖宮產進展追加局麻藥,術中視產婦血壓、心率調整輸液速度,或使用血管活性藥物以維持產婦生命體征平穩。

1.3 術后鎮痛方法

術畢前10min,產婦均接入PCIA。對照組以舒芬太尼100μg+曲馬多500mg+地塞米松10mg +甲氧氯普胺20mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL鎮痛。觀察組氫嗎啡酮10mg+曲馬多500mg+地塞米松10mg +甲氧氯普胺20mg+0.9%氯化鈉注射液至100mL。兩組PCIA參數設置:背景劑量2mL/h,自控給藥量2mL/次、時間間隔為15min。并根據后續產婦情況,按醫囑額外加用鎮痛藥物。

1.4 觀察指標

(1)兩組患者分別在術后4h、8h、12h、24h使用視覺模擬疼痛量表(VAS)[7]進行評分,該量表0分為無疼痛感覺,10分為劇烈疼痛,分數越高表示患者疼痛程度越高。(2)記錄24h內兩組產婦PCIA的按壓次數、消耗情況,以及是否額外加用鎮痛藥物。(3)比較兩組產婦術后6h、12h的拉姆齊鎮靜量表(Ramsay)[8-9]評分。(4)比較兩組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡的不良反應發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

兩組產婦VAS評分時間、組間、交互作用比較差異有統計學意義(F=98.900、203.100、13.740,P<0.001);觀察組VAS評分術后4h、8h、12h、24h均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較分)

2.2 兩組產婦PCIA按壓次數、消耗情況、加用鎮痛藥物比較

兩組產婦PCIA按壓次數、消耗量比較,觀察組均少于對照組(P<0.05);額外加用鎮痛藥物情況比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組產婦PCIA按壓次數、消耗情況、加用鎮痛藥物例(%)]

2.3 兩組產婦術后Ramsay評分比較

兩組產婦術后6h、12hRamsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后12hRamsay評分比較,觀察組低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組產婦術后Ramsay評分比較分)

2.4 兩組產婦術后不良反應發生率比較

兩組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡的不良反應總發生率比較差異無統計學意義(10.29% vs 8.70%)(P>0.05),見表4。

表4 兩組產婦術后不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

剖宮產手術對產婦創傷大,術后疼痛強烈,嚴重影響產婦生理和心理狀態,也不利于產后泌乳,因此及時的鎮痛治療,有利于產婦分娩后身體功能的恢復,也幫助產婦緩解疼痛帶來的焦慮、抑郁等心理問題[10]。PCIA是我國剖宮產術后鎮痛常用的鎮痛方法,因其起效快、操作簡單更適用于產婦術后鎮痛[11]。曲馬多是中樞性的鎮痛藥物,具有雙重的鎮痛機制,能減少產婦術后的抑郁和焦慮感,增強術后運動能力,促使孕婦術后早期康復,但其存在鎮痛不全的現象,并伴有胃腸道不良反應,曲馬多單一鎮痛,療效不能滿足剖宮產術后產婦鎮痛的需要[12-13]。氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物,與嗎啡相比具有起效更迅速、鎮痛作用更高的優勢,效果是嗎啡的5～7倍[14]。因此本研究將氫嗎啡酮和曲馬多復合使用,觀察與單一應用曲馬多在剖宮產術后PCIA的作用。

本研究結果顯示,觀察組VAS評分術后4h、8h、12h、24h均低于對照組;兩組產婦PCIA按壓次數、消耗量比較觀察組均少于對照組。術后8h的VAS評分高于術后4h的評分,可能與剖宮產術后8h疼痛達到高峰有關,所以兩組術后8h的VAS評分有所上升。聯合使用能針對多處部位,更好緩解產后疼痛,所以觀察組PCIA的消耗量、按壓次數少于對照組。分析原因,氫嗎啡酮是通過刺激中樞神經系統μ受體增加氫嗎啡酮的脂溶性,加快透過血腦屏障的速度,快速作用于中樞神經系統,縮短達峰時間。起效快、鎮痛時間長便能更好的提供鎮痛效果,這與曾媛等[15]學者的研究結果類似,也指出氫嗎啡酮能更有效降低疼痛評分、起效更快、在改善情緒方面更佳。本研究結果顯示,術后12h的Ramsay評分比較觀察組低于對照組。兩組產婦在12h后Ramsay評分較術后6h均有所降低,以觀察組降低更為顯著,提示兩組并未出現鎮靜不足或過度的現象,而對照組高于觀察組,可能是因為氫嗎啡酮也屬于阿片受體激動劑有關,表現出較強的鎮痛效果之外,同時也擁有較強的鎮靜效果。并有文獻指出,氫嗎啡酮具有改善患者情緒的作用[16]。以氫嗎啡酮作為鎮痛藥物治療,能夠減少鎮靜藥物的用量,減輕對產婦術后意識形態的影響,從而改善產婦心境,使Ramsay評分保持在正常值左右[17]。此外,兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡的不良反應的總發生率對比(10.29% vs 8.70%)差異無統計學意義。可能與曲馬多藥物機制有關,曲馬多雖為中樞性鎮痛藥物,但其有成癮性強、耐受性較低的缺點,使用后雖能緩解產婦的疼痛,但也會帶來諸多不良反應[18-19]。而氫嗎啡酮經PCIA每次按壓也會增加使用劑量,同時也會增加不良反應的發生率[20]。也可能與本研究為單中心小樣本有關,期待大樣本研究進行驗證及補充。

綜上所述,鹽酸氫嗎啡酮復合曲馬多使用有更好的鎮痛、鎮靜效果,可有效緩解剖腹產術后產婦的急、慢性疼痛,改善患者的心境,且兩者聯合使用不會增加不良反應發生率。