肥胖癥病人減重代謝手術后自我管理的研究進展

Research progress on self-management of obese patients after metabolic bariatric surgery

SHI Xiao，YU Kewei，ZHANG Yonghong，WU Dequan

School of Nursing，Anhui Medical University，Anhui 230601 ChinaCorresponding Author WU Dequan，E-mail：2981288742@qq.com

Keywords metabolic bariatric surgery;bariatric surgery;self-management;review;nursing

摘要 減重代謝手術是國際公認治療肥胖癥及改善相關并發癥較安全高效的方法，術后病人自我管理對增強減重效果、改善生活質量至關重要。本研究對減重代謝手術后病人自我管理的影響因素、測評工具以及國內外研究現狀進行綜述，為我國醫護人員制定相關干預措施提供依據，以期提高病人的自我管理能力。

關鍵詞 減重代謝手術;減肥手術;自我管理;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.007

肥胖癥是一種慢性代謝性疾病，常合并２型糖尿病、心腦血管疾病等多種慢性病，嚴重威脅公眾健康，阻礙社會經濟發展［1］。截至2020年，中國肥胖癥患病人數已占全球患病總數的18.15%，成為全球肥胖第一大國［2］。減重代謝手術（metabolic bariatric surgery，MBS）旨在降低體質量、改善多種并發癥，是國際公認治療肥胖癥較安全高效的方法［3］。然而，MBS的實施僅是實現減重成功的基礎，術后維持良好的飲食、運動和自我管理才是改善代謝指標和決定減重成敗的關鍵，而這又依賴于病人的健康意識和自我管理能力［4］。既往研究發現，受主客觀條件影響，病人往往難以實現良好的自我管理，導致飲食失調、營養失衡、運動回避及并發癥復發，影響減重效果和生活質量的提升［5］。隨著國內MBS手術總量逐年增加，病人術后的自我管理正逐漸成為值得關注的熱點問題［6］。本研究對MBS病人自我管理的相關內容進行綜述，以期為開展相關研究、提高MBS病人的自我管理能力提供參考。

1 MBS病人的自我管理現狀

自我管理是個體通過主動改變行為來降低疾病對身心狀態和社會功能等影響的一種長期行為模式，個體是自我健康管理的決策者與責任人，強化病人的自我管理意識和能力對改善健康結局和生活質量至關重要［7］。研究顯示，MBS病人普遍對運動益處的感知水平較低、運動依從性差，運動時間和強度均不足［8］，術后2年飲食依從性差的發生率高達57%［9］，且常出現暴飲暴食等飲食失調行為和貧血、脫發、骨質疏松等并發癥［10］，由此引發嚴重的焦慮、抑郁情緒，進一步加重自我管理缺陷［11］。最終，20%～30%的病人在術后2～10年出現不同程度的體重反彈和并發癥復發，手術遠期結局極不理想［12］。何麗等［13-14］認為，MBS病人的自我管理主要存在健康知識缺乏、社會支持不足、依從性差和負性情緒多等影響因素;術后的自我管理行為越多，病人的減重效果就越好。因此，提高MBS病人的自我管理能力有重要的意義。

2 MBS病人自我管理能力評價工具

2.1 MBS術后自我管理調查問卷（Bariatric Surgery Self-Management Questionnaire，BSSQ）

BSSQ由Welch等［15］于2008年編制，用于評估MBS病人最近1周對所推薦健康行為的依從程度，包括飲食行為、液體攝入、蛋白質攝入、體育活動、傾倒綜合征管理、果蔬及全谷攝入、維生素和礦物質攝入7個維度，共33個條目。采用Likert 4級評分法，“從不”計0分，“有時”計1分，“大多數”計2分，“總是”計3分，總分0～99分，得分越高表明依從性越好、自我管理水平越高。該量表Cronbach′s α系數為0.83，7個維度的Cronbach′s α系數為0.63～0.83，在國外被廣泛應用［16］。我國學者秦敬敬等［17］于2022年將其漢化形成中文版BSSQ，包括9個維度，共32個條目?？偟腃ronbach′s α系數為0.867，總的重測信度為0.885，表明具有良好的信效度，可作為我國MBS病人自我管理能力的評價工具。

2.2 體重效能生活方式問卷簡版（Weight Efficacy Life-Style Questionnaire Short Form，WEL-SF）

WEL-SF是由Ames等［18］簡化體重效能生活方式問卷形成，包括負性情緒、自控力、社會壓力、身體不適和積極活動5個維度，共8個條目。采用Likert 11級評分法，總分0～80分，得分越高表明病人飲食和減重自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.92，因其簡短方便填寫在臨床中廣泛應用。我國學者張天資等［19］對此問卷進行簡化形成WEL-SF中文版，經驗證Cronbach′s α系數為0.88，信效度較好，可用于國內MBS病人。

2.3 減重術后飲食行為依從性量表（Eating Behavior after Bariatric Surgery Questionnaire，EBBSQ）

EBBSQ由Spaggiari等［20］于2020年研制，是目前首個評估MBS術后飲食依從性的特異性量表。包括食物、飲料、行為和生活方式4個維度，共11個條目。采用Likert 3級評分法，總分0～22分，得分越高表明病人術后飲食和生活方式指導的依從性越好，其Cronbach′s α系數為0.743，信效度良好。我國學者徐夢瑜等［21］將其漢化形成中文版EBBSQ，包括飲食和生活習慣2個維度，共11個條目，總分0～22分;其Cronbach′s α系數為0.895，重測信度為0.835，信效度良好，可適用于我國MBS病人。

2.4 減重代謝術后病人自我管理調查問卷

該量表由我國學者黃亞杰等［14］為MBS病人編制，評估其自我管理行為及其認知情況，包括減重專業知識（7個條目）、自我認知與接受（10個條目）、遵醫情況（10個條目）、運動鍛煉情況（6個條目）4個維度，共33個條目。評分越高表示病人自我管理行為越好。該問卷Cronbach′s α系數為0.88，效度為0.92，信度為0.88，目前尚未被國內其他學者使用。

3 MBS病人自我管理的影響因素

3.1 人口學因素

1）性別：Raves等［22］認為與女性相比，男性普遍對身材的接受度較高，自我管理依從性和效果更差;Toussi等［9］認為女性更容易情緒化，依從性更差;Sobhani等［23］卻認為MBS病人的自我管理能力無性別差異;這可能與社會背景及樣本量差異有關，性別對MBS病人自我管理的影響尚需進一步探索。2）文化程度：我國學者榮菲等［4］通過對174例MBS病人進行調查發現，文化程度較低的病人普遍對自我管理的重視度更低，自我管理不良風險更高。3）經濟水平：經濟基礎薄弱的病人易因經濟負擔出現焦慮等負性情緒，影響自我管理的主動性、積極性;自費病人因更加期望手術效果而遵從更健康的行為［24］。4）隨訪依從性：隨著術后時間推移，病人自我管理意識普遍趨于淡薄，受時間、地域等因素影響，距離隨訪門診越遠的病人會表現出更差的依從性，隨訪次數越少，自我管理不良的風險越高［25］，若無隨訪，該風險甚至會上升5.795倍［4］;因此，提高病人對隨訪的重視度也是改善自我管理的關鍵。5）疾病因素：研究發現，合并胰島素抵抗、高血壓和肌肉骨骼疾病的病人可能因害怕疾病加重而出現運動回避［26］，而術后的胃食管反流和嘔吐、腹脹等并發癥則可能通過降低舒適度來削弱病人主動進行自我健康管理的積極性。因此，醫護人員應對MBS病人進行并發癥與并發癥的健康宣教、糾正常見認知誤區。劉旭等［25，27］認為術前體質指數（BMI）越大的病人術后進行自我管理的信心和依從性會降低;張天資等［19］卻認為術前BMI更高的病人可能會更加期待手術效果，飲食依從性和自我效能感會更好。今后仍需進一步探索術前BMI水平與自我管理之間的關系。

3.2 心理認知因素

心理、認知影響個體的自我管理動機和信心。肥胖癥病人普遍存在焦慮、抑郁、低自尊等負性心理體驗;同時，肥胖、手術污名化或皮膚松弛產生的內在恥辱感可能加重心理惡化和社交孤立［28］，導致暴飲暴食和運動回避;術后出現執行能力下降等認知功能障礙，進一步影響其對健康知識的掌握度及依從性，導致自我管理能力下降，減重效果降低［29］。此外，研究發現，時間洞察力等人格特質也會影響個體的自我管理行為，具有享樂觀、消極過去觀和現在宿命觀的個體會出現更多不健康行為［26］。朱涵菲等［30］指出，高水平的自我效能感可以激發MBS病人進行自我管理的主動性與積極性，是改善健康行為和生活質量的促進因素。因此，醫護人員應對MBS病人進行心理評估并提供心理疏導和價值觀引導，改善負性情緒，糾正不良認知，通過提升自我效能感增強自我管理的動機和信心。

3.3 社會支持因素

MBS病人從外部獲得的知識、技能或情感支持對積極應對術后生理變化和心理困擾至關重要。研究發現，有良好社會支持的病人更能積極應對改變，遵循健康行為，自我健康管理水平更高［31］。在家庭內部，伴侶或家人提供的支持與鼓勵有利于增強病人自我健康管理的積極主動性［32］;在家庭外部，醫護人員對病人進行的心理干預和健康指導能夠增加病人的疾病知識儲備，培養自我管理意識［33］;同伴與減肥支持小組可以通過互相監督、共情交流、經驗分享來緩解對方負性情緒，提供動力支持，實現自我管理的長期維持［34］。此外，公共衛生事件的發生也會對MBS病人的自我管理產生負面影響［35］。今后應重視并發揮社會支持的作用，為MBS病人的自我管理創造良好的支持環境。

4 MBS病人自我管理的干預現狀

4.1 飲食營養干預

控制熱量攝入是飲食管理的核心和減重的關鍵［36］。針對MBS病人存在的營養知識不足、飲食依從性差等問題，朱涵菲等［37］對術后營養管理內容進行了證據總結，李志文［38］結合術后飲食管理的影響因素及病人需求制訂了飲食與營養康復方案，可在臨床對MBS病人開展飲食與營養管理。除控制熱量攝入外，研究者發現，情緒化是導致暴飲暴食等功能失調性飲食行為的危險因素，而飲食自我效能感能夠改善飲食依從性和飲食行為［39-41］。Dahlberg等［42］提出通過自我監控、行為反饋、獎勵機制等措施實現情緒的自我調節，增強飲食自我效能，提高病人的暴食自制力和飲食依從性。Huang等［43］通過對384例MBS病人進行為期2年的隨訪后發現，能進行長期自我行為監控的病人會擁有更好的自我效能。因此，在控制熱量的基礎上，可以通過提升病人的自我效能感和自我監控力來改善其飲食行為。

4.2 運動康復干預

運動已被證明是除飲食干預外實現長期BMI降低的另一主要措施。Ren等［44］的Meta分析發現，運動干預能降低MBS病人的BMI，改善其身體功能。而Marchesi等［45-46］的研究發現與對照組相比，參與運動干預組的BMI并無明顯減輕，但在腰圍和體脂等方面存在顯著差異。任子淇［47］基于跨理論模型構建了MBS病人術后運動康復方案，發現有助于提高MBS病人的運動自我效能、運動益處感知和運動依從性，但尚未在臨床中廣泛應用。雖然運動干預對BMI結局的影響尚未達成統一結論，但運動鍛煉對MBS病人減重的積極益處是必然的。

4.3 心理-社會干預

MBS病人不良健康行為的發生率與焦慮、抑郁、體像恥辱感等心理精神因素呈正相關，改善其認知和情感有助于改善自我管理［48］。認知行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是一種通過改變認知來實現行為改變的心理-社會干預方法，能明顯降低情緒化進食發生率和抑郁、焦慮的得分，增強自我管理能力［49］。Shinan-Altman等［50］通過對155例MBS病人提供10次心理教育支持后發現，參與者的自我管理、飲食自我效能、減重動機和情緒都發生了積極改變。Anderson等［51］基于自我決定理論設計了為期12周的自我管理干預計劃，發現自我監控等干預措施會增強自我效能感和健康意識，促進健康行為。雷雪姣［52］構建了MBS病人心理社會自我管理支持方案，包括心理評估、心理教育、心理支持及專業心理治療等內容，目前尚未進行臨床驗證。心理干預的積極作用仍需長期隨訪的隨機對照試驗進一步驗證。社會支持主要來自家人、親友、醫護及同伴病友等社會群體，通過情緒感染、價值引導和行為塑造等模促使MBS病人建立并遵從健康行為［53］。Spaggiari等［20］指出，醫護人員在隨訪時對病人進行健康評估和指導有助于改善其飲食和運動依從性。因此，醫護人員可酌情考慮增加對遵醫行為較差病人的隨訪和監管頻次，并鼓勵家屬參與其中，提供支持和鼓勵，充分激發病人進行自我管理的信心和潛能。

5 展望

5.1 研制我國MBS病人自我管理能力的特異性評估工具

準確評估病人的自我管理能力是采取有效措施提高其自我管理水平的前提。國內外慢性病健康管理測評工具多用于癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病等四大慢性病群體，而用于評估MBS病人自我管理能力的工具極少，且不具特異性。最新漢化的中文版BSSQ也較偏向于飲食層面的評估，其余針對MBS病人制定的評估工具多為研究者為配合研究自行研發，科學性和有效性仍有待檢驗。今后應嘗試研發適合我國MBS病人的自我管理能力綜合測評工具，滿足對MBS病人自我管理現狀調查的需求，為后續進一步干預提供依據。

5.2 構建個體化健康干預方案

目前，國內外對MBS病人自我管理干預多集中于飲食、運動、心理等單一健康行為改變。Maisano等［54］指出，多種健康行為改變強調促進至少2個方面的健康行為對長期減重更具積極作用。國內有如“一病一品”管理模式［5］、設立個案管理護士崗位［55］等進行診療管理、飲食指導、體重監測、定期隨訪管理、線上答疑和監督，以保證病人的減重效果和生活質量。未來可進一步基于跨模型理論、社會認知理論等常用理論框架構建以個案護理模式或多學科管理相結合的健康管理體系，為病人提供長期有效的自我健康管理支持。

5.3 依托“互聯網＋”完善醫療服務體系

智能化的延續性管理符合現代化醫學的發展趨勢，既能實現長期監督和健康指導，又能改善病人就醫體驗和滿意度［56］。Heuser等［57］用移動健康應用程序開展術后延續飲食和運動管理干預，有效改善了MBS病人的飲食運動依從性和減重效果。王新平等［58］基于“互聯網+”構建了MBS病人健康干預方案，其在病人運動和飲食習慣養成、情緒改善和生活質量提升方面效果顯著。目前，國內外均傾向于多學科團隊聯合開展線上隨訪管理，但與病人需求仍存在很大差距，難以促進其術后長期健康行為改變，還需完善院外醫療服務體系來鞏固手術成果［59］。研究發現，醫院-社區-家庭三元聯動的延續護理模式有利于改善慢性病病人自我管理能力和效能［60］。今后可依托“互聯網＋”完善醫療服務體系，建立中心醫院與社區醫院的醫聯體平臺，探索長期的健康管理模式，以期為MBS病人提供個性、高效的延續性自我管理支持服務。

綜上所述，MBS現已成為肥胖癥的主要治療手段，病人術后的自我管理是減重成敗的關鍵。與國外相比，我國開展相關研究起步較晚，關于MBS病人術后自我管理的研究較少，且缺乏本土特異性測評工具。因此，未來應嘗試研發針對我國MBS病人自我管理能力的評估工具，以實現對該群體自我管理水平和影響因素的科學分析，并根據病人的需求制定全面的自我管理干預或支持方案，提高我國MBS病人的長期自我管理能力和生活質量。

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（收稿日期：2023-11-03;修回日期：2024-03-28）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 2021年安徽省護理學會科研課題，編號：AHHLa202108

作者簡介 史瀟，碩士研究生在讀

*通訊作者 吳德全，E-mail：2981288742@qq.com

引用信息 史瀟，於克偉，張永鴻，等.肥胖癥病人減重代謝手術后自我管理的研究進展［J］.循證護理，2024，10（8）：1365-1369.