等待宮縮自然娩肩法對肩難產新生兒產傷的預防效果觀察

董妍 廖冬梅 陳聰

【摘要】 目的 探討等待宮縮自然娩肩法在預防肩難產新生兒產傷中的應用價值。方法 選擇2018年1—12月于肇慶市端州區婦幼保健院行陰道分娩的89例產婦作為研究對象，將2018年1—6月采用傳統平臥娩肩法的44例陰道分娩產婦作為對照組，2018年7—12月采用等待宮縮自然娩肩法的45例陰道分娩產婦作為觀察組。對比分析2組肩難產、產傷發生情況，產婦產程，產婦分娩結局，新生兒窒息和行為神經異常率。結果 觀察組肩難產、產傷發生率及產婦不良分娩結局發生率，新生兒窒息發生率，新生兒行為神經異常發生率為0%、4.44%、4.44%、4.44%、6.67%，低于對照組的13.64%、20.45%、22.73%、20.45%、22.73%，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組第一產程、第二產程、第三產程分別為（449.18±45.26）min、（54.84±11.73）min、（8.26±1.38）min，與對照組的（458.64±47.59）min、（56.37±12.41）min、（8.41±1.59）min相近，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 等待宮縮自然娩肩法能夠有效預防肩難產新生兒產傷，改善產婦分娩結局，降低新生兒窒息發生率、行為神經異常發生率，且不會增加產程時間，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 肩難產；新生兒產傷；等待宮縮自然娩肩法；分娩結局；新生兒窒息；行為神經異常

文章編號：1672-1721（2024）11-0032-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R714.44

肩難產是指行陰道分娩時胎頭娩出，然而前肩與母體恥骨聯合處發生嵌頓，采用常規手法無法娩出，其發生率較低，但難以有效控制及預防，會對母嬰造成較大損傷，嚴重者會造成新生兒死亡[1]。新生兒產傷主要因產婦分娩時新生兒受機械性損傷影響所致，對新生兒影響較大，甚至導致新生兒終身殘疾、死亡[2]。目前，平臥娩肩法是預防肩難產新生兒產傷的常用方式，主要通過指導產婦負壓促使胎頭復位，隨后娩肩，若此刻處于宮縮間歇期，需等待下一次宮縮的到來，易造成胎肩回縮，娩肩難度增大，臨床應用受限[3-4]。等待宮縮自然娩肩法強調順應宮縮，借助宮縮力量娩出前肩，以確保新生兒健康為目的，該技術已逐漸在臨床中應用。鑒于此，本研究選擇2018年1月—2018年12月于肇慶市端州區婦幼保健院行陰道分娩的89例產婦作為研究對象，探討等待宮縮自然娩肩法對預防肩難產新生兒產傷的具體影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月于肇慶市端州區婦幼保健院行陰道分娩的89例產婦作為研究對象，將2018年1—6月采用傳統平臥娩肩法的44例陰道分娩產婦作為對照組，2018年7—12月采用等待宮縮自然娩肩法的45例陰道分娩產婦作為觀察組。對照組年齡21～35歲，平均年齡（26.42±1.78）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.28±0.73）周；初產婦26例，經產婦18例；出血量85～450 mL，平均出血量（213.67±18.42）mL；新生兒體質量1.5～

4.0 kg，平均新生兒體質量（2.58±0.43）kg；文化水平，初中及以下3例，高中8例，專科19例，本科及以上15例。觀察組年齡20～34歲，平均年齡（26.39±1.67）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.35±0.76）周；初產婦24例，經產婦21例；出血量80～420 mL，平均出血量（212.14±17.98）mL；新生兒體質量1.5～4.0 kg，平均新生兒體質量（2.63±0.41）kg；文化水平，初中及以下4例，高中10例，專科17例，本科及以上14例。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，產婦及其家屬知情并簽署知情同意書。

納入標準：陰道分娩；單胎、足月妊娠，頭位；精神良好，且認知、語言、聽力系統無異常，能夠正常溝通交流。

排除標準：伴有高危病癥者；早產兒；病歷資料缺失；選擇性剖宮產者；造血功能嚴重障礙者；依從性較差者。

1.2 方法

對照組采用傳統平臥娩肩法。產婦于宮縮間歇期娩出胎頭，待新生兒胎頭復位后立即清理新生兒口鼻中的分泌物，隨后下壓前肩，上托后肩保證新生兒順利娩出，若出現龜縮癥，需采用HELPERR（曲壓轉牽翻）搶救方案，若發生肩難產，需采用先抱大腿屈曲法，并結合娩后肩的方式加以控制。

觀察組采用等待宮縮自然娩肩法。新生兒快要娩出時，需順應產婦宮縮頻率、間隔時間，盡可能將新生兒娩出時間控制在宮縮期內；當新生兒胎頭娩出后，清理新生兒口鼻的分泌物，等待1～2 min，再次順應宮縮，借助宮縮力量和產婦自主用力，保證前肩順利娩出。龜縮癥和肩難產處理措施同對照組。

1.3 觀察指標

比較2組肩難產、產傷發生情況，產婦產程，產婦分娩結局，新生兒窒息率和行為神經異常率。（1）肩難產發生情況。記錄2組肩難產發生率，肩難產發生率=肩難產發生例數/總例數×100%。（2）產傷發生情況。記錄2組產傷發生率，產傷包括鎖骨骨折（經影像學檢查，鎖骨部位的骨皮質存在連續中斷現象，則為鎖骨骨折）、肱骨骨折（經影像學檢查，肱骨部位的骨皮質存在連續中斷現象，則為肱骨骨折）、臂叢神經損傷（患肢懸垂松弛，無法進行屈肘、外展等活動，則為臂叢神經損傷）、胸鎖乳突肌血腫（頭傾斜向患側，面部轉向健側，下頜呈抬高狀態，頭頸無法正常活動，且大約在胸鎖乳突肌中下1/3處可觸到較硬腫塊，可與肌肉移動，無壓痛，則為胸鎖乳突肌血腫）。產傷發生率=（鎖骨骨折例數+肱骨骨折例數+臂叢神經損傷例數+胸鎖乳突肌血腫例數）/總例數×100%。（3）產婦產程。記錄2組產婦第一產程、第二產程、第三產程用時。（4）產婦分娩結局。記錄2組產后出血、陰道會陰裂傷、會陰傷口延伸等發生情況。（5）新生兒窒息率。采用新生兒阿普加（Apgar）評分評估新生兒窒息情況，共包含5項體征（皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射），評分范圍0～10分，新生兒重度窒息（0～3分）、輕度窒息（4～7分）、正常（8～10分），根據評分結果計算新生兒窒息率。（6）新生兒行為神經異常率。采用新生兒行為神經評分量表（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）[5]評估，主要包括新生兒行為能力（對光習慣形成、對聲音習慣形成、對說話人臉的反應、對紅球反應、安慰、對咯咯聲反應）、被動肌張力（圍巾征、前臂彈回、下肢彈回、腘窩角）、主動肌張力（牽拉反應、直持反應、頭豎立、手握持）、原始反射和一般估價（擁抱反射、覺醒度、哭、吸吮反射、活動度、踏步或放置）5個方面，共20個項目，每項評分0～2分，評分范圍0～40分，全部檢查均在10 min內完成，行為神經異常0～34分、正常35～40分。根據評分結果計算新生兒行為神經異常率，新生兒行為神經異常率=行為神經異常例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組肩難產發生情況比較

觀察組肩難產發生率為0%，低于對照組的13.64%（6/44），差異有統計學意義（χ2=4.590，P=0.032）。

2.2 2組產傷發生情況比較

觀察組產傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 2組產婦產程比較

2組產婦第一產程、第二產程、第三產程相近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 2組產婦分娩結局比較

觀察組產婦不良分娩結局發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 2組新生兒窒息率比較

觀察組新生兒窒息率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.6 2組新生兒神經行為異常率比較

觀察組新生兒行為神經異常率為6.67%（3/45），低于對照組的22.73%（10/44），差異有統計學意義（χ2=4.601，P=0.032）。

3 討論

肩難產導致新生兒臍帶血流受到不同程度壓迫，造成供血不足，影響新生兒健康[6-7]。巨大兒、骨盆狹窄、恥骨弓過低等是造成肩難產發生的主要危險因素。近年來，隨著人們生活質量的提高，飲食結構不斷發生變化，加之受營養誤區的影響，多數孕產婦體質量嚴重超標，增加巨大兒出現概率，進而導致肩難產發生風險隨之升高[8]。同時，肩難產的發生是導致新生兒產傷的重要原因，易使新生兒出現鎖骨、肱骨骨折，胸鎖乳肌血腫等，嚴重者可致新生兒終身殘疾[9-10]。而分娩時助產操作不當是導致肩難產和產傷發生的重要原因，故科學、合理的分娩對母嬰生命安全至關重要。

為預防肩難產的情況發生，臨床多采用傳統平臥位娩肩法接產，但在胎兒娩出、口鼻中的分泌物清理完畢后，立即娩前肩，未強調等待宮縮，若此時壓迫胎兒肩部，人為過早牽拉胎頭，難免會對新生兒造成損傷[11-12]。本研究結果顯示，觀察組肩難產、產傷及產婦不良分娩結局發生率、新生兒窒息率、新生兒行為神經異常率低于對照組（P＜0.05）；2組產婦第一產程、第二產程、第三產程相近（P＞0.05）。等待宮縮自然娩肩法在預防肩難產新生兒產傷中具有較高的應用價值，能夠改善產婦分娩結局，降低新生兒窒息率和新生兒行為神經異常率，且不會增加產程時間。分析原因在于，等待宮縮自然娩肩法是在胎頭娩出后，胎兒呈頭低足高的姿勢，此時順應自然宮縮的頻率，能夠為清理新生兒口鼻分泌物提供更多時間，滿足氣道清理需求，還能夠在宮縮到來時借助宮縮力量促使胎兒雙肩自然進入骨盆入口橫徑，使胎肩在骨盆內自然旋轉、下降，以免發生嵌頓，進而保證胎兒在下一次宮縮時順利娩出，降低肩難產、產傷發生風險，且該方式不會增加產程時間，可確保母嬰安全。產婦采用俯臥位，四肢著床，可增加骨盆前后徑，使胎盤松解，在一定程度上預防肩難產，同時該體位可解除子宮對產婦血管的持續壓迫，在確保胎兒分娩的同時減輕陰道損傷，改善不良分娩結局。而新生兒胎肩的順利娩出和肩難產、新生兒產傷的預防，能夠確保新生兒臍帶血流不受壓迫，為新生兒正常供血，進而降低新生兒窒息和行為神經異常風險，提高新生兒健康水平。另外，本研究還嚴格控制等待宮縮的時間，一旦胎肩超過2 min仍未自然娩出，則按照肩難產的方式處理，以最大限度保證母嬰安全，提高分娩質量，改善分娩結局。

綜上所述，等待宮縮自然娩肩法應用于預防肩難產新生兒產傷中效果良好，能夠有效減少肩難產新生兒產傷的發生，改善母嬰結局，且不會增加產程時間，臨床應用價值高。

參考文獻

[1] 袁平，李仁蘭，劉梅.改良式娩肩法對肩難產母兒預后的影響[J].護士進修雜志，2018，33（10）：913-914.

[2] 王慧，羅蓓，童笑梅.新生兒產傷發生率及高危因素的單中心研究[J].中國當代兒科雜志，2019，21（3）：249-252.

[3] 蔡昱，翟建軍，馮碧波.改良式娩后肩方法處理肩難產的臨床探討[J].中國醫刊，2021，56（8）：885-887.

[4] 米麗邦古麗·吾布里，馬瑛，丁桂鳳.自由體位分娩聯合自然娩肩法對妊娠結局和產婦產后恢復的影響[J].中國醫藥導報，2018，15（29）：66-69，78.

[5] 肖長水，陳彩密.新生兒行為神經測定及早期干預在新生兒腦損傷性疾病的臨床應用分析[J].蚌埠醫學院學報，2008，33（5）：591-592.

[6] MICHELOTTI F，FLATLEY C，KUMAR S.Impact of shoulder dystocia，stratified by type of manoeuvre，on severe neonatal outcome and maternal morbidity[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2018，58（3）：298-305.

[7] GUREWITSCH ALLEN E D，BROWN WILL S E，ALLEN R H，et al.Improving shoulder dystocia management and outcomes with a targeted quality assurance program[J].Am J Perinatol，2017，34（11）：1088-1096.

[8] 黃靜云.屈大腿聯合旋后肩法應用于肩難產的臨床效果[J].中國婦幼保健，2018，33（16）：3815-3818.

[9] 蒙金華，韋慶，梁婕，等.改良應用HELPERR口訣在防治肩難產運用中的效果觀察[J].中國婦幼保健，2019，34（10）：2395-2398.

[10] 陸穎，尤愛軍，吳嘉涵.陰道分娩中肩難產發生的危險因素及旋后肩法的干預效果評價[J].中華全科醫學，2021，19（6）：969-971.

[11] 林勤.改良式接產方法預防肩難產的效果觀察[J].護理研究，2018，32（3）：468-470.

[12] 劉雁，孫金燕，萬麗.改良娩肩法應用于肩難產產婦中的效果分析[J].蚌埠醫學院學報，2020，45（1）：128-130.

（編輯：張興亞）