微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石的效果觀察

陳歡歡

【摘要】 目的：探究微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石對腎結石患者的治療效果。方法：選擇2021年3月—2023年2月在中國人民解放軍中部戰區總醫院接受治療的腎結石患者112例，應用隨機數字表法將其分為對照組（輸尿管軟鏡鈥激光碎石）及觀察組（輸尿管軟鏡鈥激光碎石聯合微創通道經皮腎鏡），各66例。對比兩組圍手術期指標[手術時間、術中出血量、術后血紅蛋白下降率、術后視覺模擬評分法（VAS）]、炎癥因子[白細胞介素-13（IL-13）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）]水平、應激反應[促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）]、腎功能指標[尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）]、并發癥發生率。結果：對照組手術時間短于觀察組，術中出血量少于觀察組，術后1 d血紅蛋白下降率、術后1 d VAS評分均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平均升高，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組ACTH、Cor、NE水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組ACTH、Cor、NE水平均升高，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術前，兩組BUN、Scr、Cys C水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組BUN、Scr、Cys C均升高，觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腎結石患者接受微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，可減輕術后疼痛，緩解炎癥反應，減輕應激反應，對腎功能損傷較小，安全性高，促進腎功能恢復。

【關鍵詞】 微創通道經皮鏡 輸尿管軟鏡鈥激光 腎結石 疼痛 腎功能 炎癥因子

Observation on the Effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephroscopy Combined with Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Kidney Stones/CHEN Huanhuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -121

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of minimally invasive percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy on patients with kidney stones. Method： A total of 112 patients with kidney stones who received treatment at General Hospital of Central Theater Command of PLA from March 2021 to February 2023 were selected， they were divided into a control group （ureteroscopic holmium laser lithotripsy） and an observation group （ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with minimally invasive percutaneous nephroscopy） by random number table method， with 66 cases in each group. Perioperative indicators [surgery time， intraoperative bleeding volume， postoperative 1 day hemoglobin decrease rate， postoperative 1 day visual analogue scale （VAS）]， inflammatory cytokine [interleukin-13 （IL-13），

procalcitonin （PCT）， hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）] levels， stress response [adrenocorticotropic hormone （ACTH）， cortisol （Cor）， norepinephrine （NE）]， renal function indicators [blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， cystatin C （Cys C）]， and incidence of complications were compared of two groups. Result： The surgical time of the control group was shorter than that of the observation group， the intraoperative bleeding volume was less than that of the observation group， and the postoperative 1 day hemoglobin decrease rate and VAS score were higher than those of the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in the levels of IL-13， PCT， and hs-CRP between the two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of IL-13， PCT， and hs-CRP in both groups were increased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in ACTH， Cor， and NE levels between the two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of ACTH， Cor， and NE in both groups were increased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no statistically significant differences in BUN， Scr， and Cys C levels between the two groups （P>0.05）; after surgery， BUN， Scr， and Cys C in both groups were increased， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the control group was higher than that in the observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Patients with kidney stones who receive minimally invasive percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy can reduce postoperative pain， alleviate inflammatory reactions， alleviate stress reactions， cause minimal damage to renal function， have high safety， and promote renal function recovery.

[Key words] Minimally invasive access percutaneous mirror Ureteroscopic holmium laser Kidney stones Pain Renal function Inflammatory factors

First-author's address： Department of Urology， General Hospital of Central Theater Command of PLA， Wuhan 430060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.026

作為泌尿外科常見疾病—腎結石，具有較高發病率，且該病發病群體以男性為主[1]。發病原因主要為機體代謝異常、尿路感染等，臨床常見結石部位主要為腎盂腎盞結石。腎結石患者主要以血尿、腎絞痛為主要表現癥狀[2-3]。治療方式主要采用手術為主，隨著微創技術的發展，輸尿管軟鏡技術治療腎結石成為臨床首選方案，通過鈥激光有效清石。但該種治療方式極易出現殘留現象，影響預后[4]。微創通道經皮腎鏡是應用導絲將輸尿管軟鏡置入，在其輔助下精準碎石[5-6]。臨床對于單獨選用輸尿管軟鏡技術及聯合微創通道經皮腎鏡治療腎結石效果仍存在爭議。為此，本文旨在探究微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結石的效果，以期為臨床治療腎結石提供最佳治療方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021年3月—2023年2月在中國人民解放軍中部戰區總醫院接受治療的腎結石患者112例。納入標準：（1）腎結石手術指征明顯[7]；（2）入組前未接受任何治療；（3）認知正常。排除標準：（1）腎臟功能不全；（2）凝血功能障礙；（3）高血壓；（4）入組前服用抗凝藥物。應用隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，各66例。患者均簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，方式為：麻醉成功后，選擇截石體位，將輸尿管鏡逆行置入患者輸尿管內，查看管徑大小、有無彎曲，符合手術條件后，擴張輸尿管后留置導絲，牽引導絲，將輸尿管鞘、輸尿管軟鏡置入結石位置，查看內部情況，退出導絲。將鈥激光通過輸尿管軟鏡置入，調節能量30～45 W，進行碎石、取石，退出儀器。

1.2.2 觀察組 輸尿管軟鏡鈥激光碎石聯合微創通道經皮鏡治療，輸尿管軟鏡鈥激光碎石方式與對照組相同，注意將直徑較大的結石擊碎后不直接取石，沿導絲方向擴張通道，擴張至F8～F18，結合患者腎積水情況、結石位置，留置Pell Away鞘，隨后建立經皮腎通道，調整Pell Away鞘位置，使用氣壓彈道碎石后，使用鹽水連續沖洗，或使用取石鉗取石。患者術后留置雙J管，進行抗感染、補液治療。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）臨床指標。對比兩組手術時間、術中出血量、術后1 d血紅蛋白下降率、術后1 d視覺模擬評分法（VAS）；其中術后血紅蛋白下降率定義為：患者血紅蛋白水平對比術前下降超過10%；使用VAS評分對兩組術后疼痛進行評估，0～10分，分數與疼痛成正比。（2）炎癥因子水平。在術前、術后3 d采集患者靜脈血2 mL，使用ELISA法檢測兩組白細胞介素-13（IL-13）、降鈣素原（PCT）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）。（3）應激指標。在術前、術后3 d采集患者靜脈血2 mL，使用放射免疫法檢測皮質醇（Cor）；使用化學發光法檢測去甲腎上腺素（NE）、促腎上腺皮質激素（ACTH）。（4）腎功能指標。在術前、術后3 d采集患者靜脈血2 mL，使用以酶偶聯速率法測定兩組尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）。（5）并發癥。記錄兩組并發癥發生情況，包括血尿、輸尿管損傷、感染。

1.4 統計學處理

運用SPSS 26.0軟件處理數據，以率（%）表示計數資料，采用字2檢驗；以（x±s）表示計量資料，組間差異采用獨立樣本t檢驗，同組前后差異采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男48例，女18例；年齡51～79歲，平均（67.18±1.32）歲；結石位置：腎盂14例，腎盞52例；結石直徑1.42～3.67 cm，平均（2.43±0.23）cm；結石類型：完全鑄型16例、不完全鑄型16例、鹿角形34例。觀察組男47例，女19例；年齡53～

81歲，平均（67.22±1.35）歲；結石位置：腎盂15例，腎盞51例；結石直徑1.46～3.64 cm，平均（2.39±0.26）cm；結石類型：完全鑄型17例、不完全鑄型17例、鹿角形32例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較

對照組手術時間短于觀察組，術中出血量少于觀察組，術后1 d血紅蛋白下降率、術后1 d VAS評分均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組炎癥因子水平比較

術前，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組IL-13、PCT、hs-CRP水平均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組應激指標水平比較

術前，兩組ACTH、Cor、NE水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組ACTH、Cor、NE水平均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腎功能指標比較

術前，兩組BUN、Scr、Cys C水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后，兩組BUN、Scr、Cys C均升高，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發癥發生率比較

對照組并發癥發生率高于觀察組，差異有統計學意義（字2=6.911，P=0.009），見表5。

3 討論

腎結石患者表現出血尿、腎臟區域劇烈疼痛，嚴重可出現輸尿管梗阻，影響患者生命安全。腎結石疾病通常需要采用手術治療，但無論何種手術均會給腎臟產生損傷，且損傷程度與治療方式關系密切[8-9]。因此，探究對腎結石患者腎臟損傷程度較輕的術式對患者而言意義顯著[10]。隨著微創技術的發展，經皮鏡鈥激光碎石術逐漸被應用在臨床中。但在治療復雜型腎結石中有患者出現術后感染，增加術后風險，影響患者康復。因此，臨床主張聯合其他技術開展清石術，以期提高清石率，改善患者預后。但當前臨床對于治療腎結石術式選擇上無明確定論。輸尿管軟鏡是通過人體自然通道進行碎石，碎石效率較高[11-12]。但受結石體積、形狀、數量、位置影響，導致結石難以有效清除。臨床研究顯示，腎結石采用輸尿管軟鏡治療，短期內清石率僅為55%左右，大部分患者需要進行二次清石治療[13]。微創通道經皮腎鏡清石術是一種相較輸尿管軟鏡更加微創的術式，可應用氣壓彈道和超聲碎石兩種碎石方式，有效提升結石清除率。本文結果顯示，對照組手術時間短于觀察組，術中出血量少于觀察組，但術后1 d血紅蛋白下降率、術后1 d VAS評分均高于觀察組；說明微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療腎結石，雖手術時間較長，但術后血紅蛋白下降率較低，且患者術后疼痛程度較輕。分析原因可能在于，為保證有效清石，聯合手術治療導致手術時間延長，但是聯合治療探查效果更佳，有利于明確結石信息，提高手術執行效率，降低術后疼痛程度、術后血紅蛋白下降率。

手術均會給機體產生應激反應，并且取石術可導致尿路感染，增加炎癥反應[14]。本文結果顯示，兩組術后炎癥因子表達量均升高，但觀察組IL-13、PCT、hs-CRP水平均低于對照組；說明雙鏡聯合治療先進行輸尿管軟鏡有效清除腎結石，再行微創通道經皮腎鏡徹底清除，減輕炎癥反應。

臨床將ACTH、Cor、NE作為評價機體應激反應敏感性指標[15]。ACTH屬于多肽類激素，受腦垂體調控，應激反應會增強腎上腺皮質分泌，腎上腺激素對腦垂體具有反饋作用，促進ACTH分泌，參與應激反應過程。NE是一種神經遞質，由腎上腺髓質合成及分泌，其與NE、Cor共同反映腎上腺髓質系統興奮度，是應激反應的主要標準[16]。本文結果顯示，術后兩組ACTH、Cor、NE水平均升高，但觀察組ACTH、Cor、NE水平均低于對照組；說明微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療腎結石，可減輕應激反應。分析原因可能在于，在輸尿管軟鏡取石基礎上，聯合微創通道經皮腎鏡可準確定位結石，減輕應激反應。

減輕腎臟損傷、改善腎功能是評價腎結石手術結果的關鍵指標[17]。Scr表達量可評價腎臟排泄功能，表達量升高提示腎功能損傷；BUN是一種蛋白質產物，在機體腎小球濾過功能降低時，其表達量升高。臨床將Cys C作為評價腎功能損傷的敏感性指標；Scr、BUN、Cys C均是腎臟代謝小分子物質，其表達量升高說明腎功能降低[18-19]。本文結果顯示，觀察組BUN、Scr、Cys C均低于對照組；說明微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡可減輕腎損傷。分析原因在于輸尿管軟鏡較難取出直徑較大結石，聯合微創通道經皮腎鏡可明確結石位置，減輕腎損傷。

腎結石術后常見并發癥為出血、感染等，導致出血因素包括手術通道數目、大小、手術時間等，而聯合輸尿管軟鏡治療，可明確結石位置，減輕腎損傷，有效降低輸尿管損傷、出血、感染風險[20]。本文結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組；說明微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡可降低術后出血、感染、輸尿管損傷發生率。

綜上所述，腎結石患者接受微創通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療，可減輕術后疼痛，緩解炎癥反應，降低應激反應，對腎功能損傷較小，安全性高，促進腎功能恢復。

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（收稿日期：2023-06-16） （本文編輯：白雅茹）