鉆孔沖洗引流術治療老年慢性硬腦膜下血腫的效果分析

廖書優 唐冠陽

【摘要】 目的：探討鉆孔沖洗引流術治療老年慢性硬腦膜下血腫患者的效果。方法：選擇龍南市第一人民醫院神經外科2019年4月—2022年4月收治的80例老年慢性硬腦膜下血腫患者，按照不同手術方式分組：采取錐孔引流術治療為A組、鉆孔沖洗引流術治療為B組，各40例。對比療效，包括臨床總有效率、手術相關指標、炎癥因子、復發率，同時采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評價患者神經功能缺損程度。結果：B組臨床總有效率為95.00%較A組的75.00%高，差異有統計學意義（P<0.05）。B組手術時間較A組短，術中出血量少于A組，NIHSS評分、血清白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。B組術后并發癥發生率5.00%低于A組的20.00%，復發率2.50%低于A組的20.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鉆孔沖洗引流術近遠期效果顯著，且安全性高，利于減輕患者炎癥反應、神經功能受損程度，降低復發率。

【關鍵詞】 老年慢性硬腦膜下血腫 鉆孔沖洗引流術 炎癥因子 神經功能缺損程度 復發率

Analysis of the Effect of Burr Hole Irrigation and Drainage in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma in the Elderly/LIAO Shuyou， TANG Guanyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -116

[Abstract] Objective： To explore the treatment of chronic subdural hematoma in elderly patients with burr hole irrigation and drainage. Method： A total of 80 elderly patients with chronic subdural hematoma who were admitted to the Neurosurgery Department of Longnan First People's Hospital from April 2019 to April 2022 were selected for research， they were divided into groups according to different surgical methods： patients who received conical drainage surgery were divided into group A， patients treated with burr hole irrigation and drainage were divided into group B， with 40 cases in each group. The curative effects were compared， including the clinical total effective rate， surgery-related indicators， inflammatory factors， recurrence rate， and the neurological function degree of defect of the patients was evaluated by the national institute of health stroke scale （NIHSS）. Result： The total clinical effective rate of group B was 95.00%， which was higher than 75.00% of group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time of group B was shorter than that of group A， and the intraoperative blood loss was less than that of group A， NIHSS score， the levels of serum interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate was 5.00% of group B， which was lower than 20.00% of group A， and the recurrence rate was 2.50%， which was lower than 20.00% of group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Burr hole irrigation and drainage has significant short-term and long-term effects and high safety， it is beneficial to reduce the degree of inflammatory response and neurological damage in patients， and reduce the recurrence rate.

[Key words] Elderly chronic subdural hematoma Burr hole irrigation and drainage Inflammatory factor Neurological function degree of defect Recurrence rate

First-author's address： Neurosurgery Department， Longnan First People's Hospital， Longnan 341700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.025

隨著我國社會人口老齡化的嚴重加劇，老年人健康問題尤為突出。慢性硬膜下血腫是常見的臨床疾病，占硬膜下血腫的25%，調查發現我國老年人群中慢性硬腦膜下血腫發病率可達（8～58）/10萬，且仍呈不斷增長趨勢發展，損害老年人身心健康水平，降低生活質量，甚至危及生命[1-2]。關于老年慢性硬腦膜下血腫的治療，分為保守療法、外科手術，前者雖然能夠取得一定效果，但是無法從根本上解決問題，因此外科手術成為首選，分為骨窗開顱術、鉆孔引流術、錐孔引流術等，其中骨窗開顱術適用于復發者，而鉆孔引流術較錐孔引流術的復發風險低，然而術后并發癥風險較高，加上老年人合并癥多、抵抗力差，極大可能存在手術不耐受情況[3-5]。所以，選擇一項療效確切、安全性高的治療術式已成為改善老年慢性硬腦膜下血腫患者臨床效果的關鍵。近年來，鉆孔沖洗引流術引起人們的重視。然而，鉆孔沖洗引流術治療老年硬腦膜下血腫的研究鮮有報道。為此，本研究選擇龍南市第一人民醫院神經外科收治的80例老年慢性硬腦膜下血腫患者，探究鉆孔沖洗引流術對其影響，旨在為該患者后續治療發函提供重要的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經外科2019年4月—2022年4月收治的80例老年慢性硬腦膜下血腫患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）按醫囑進行手術治療；（3）結合臨床表現、MRI檢查及CT檢查等確診為慢性硬腦膜下血腫；（4）認知正常，依從性良好；（5）確定有腦外傷史。排除標準：（1）合并心理疾患；（2）腦死亡；（3）合并占位性病變、重要臟器（肝臟、腎臟、心臟等）功能衰竭；（4）凝血功能障礙。按照不同手術方式將患者分為A組、B組，各40例。患者及其家屬均知情同意本研究。本研究已取得龍南市第一人民醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

安排同一組臨床工作經驗豐富的醫生對患者進行術前檢查、麻醉及手術等操作。

1.2.1 術前準備 入院后，所有患者均完成常規檢查，包括顱腦CT、凝血四項、生化檢驗、MRI、心電圖、血尿常規等，全面評價患者機體狀況，及時排除手術禁忌證；與患者及其家屬進行術前溝通，發放手術麻醉知情同意書，進行逐條解釋，并讓其簽署同意書。

1.2.2 術中操作 A組患者采取錐孔引流術治療，如下：（1）局麻，常規消毒；（2）選擇仰臥位，進行顱腦CT檢查，對血腫部位進行精準定位，選擇血腫最厚處為穿刺點，同時結合檢查結果，計算出血腫的厚度；（3）用顱錐進行鉆孔直徑為6～8 mm，穿刺硬腦膜，確定穿刺成功，抽出陳舊性液體的同時常規留置硅膠管；（4）復查顱腦CT檢查，確定血腫消失，于術后2～4 d拔除引流管。

B組患者采取鉆孔沖洗引流術治療，如下：（1）全麻，常規消毒；（2）選擇血腫量最大層面為切口部位，經頭皮切口、鉆孔，呈“十”字方式切開硬腦膜，常規留置引流管，并妥善固定，外端緊密連接引流瓶，視情況調整引流的部位及高度，反復沖洗術腔，直至沖洗液清亮即可，同時進行床旁引流，經引流管注入尿激酶（生產廠家：煙臺東誠北方制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20044849，規格：10萬單位）5 000～10 000 U+生理鹽水5～10 mL混合液，閉合傷口，4 h后進行排水、重復沖洗；（3）術后2～4 d復查顱腦CT檢查，確定無明顯的中線移位，即可拔除引流管。

1.2.3 術后處理 術后患者采取抗生素、補液、止血等常規對癥治療；出院后定期復查顱腦CT檢查。

1.3 觀察指標與評價標準

治療后，評價患者臨床療效，包括臨床總有效率、手術相關指標、炎癥因子水平、術后并發癥、復發率。（1）臨床總有效率。術后2個月，評價臨床療效，判定標準如下：①顯效，認知功能恢復至發病前狀態，顱腦CT檢查可見血腫清除≥80%，腦組織復張滿意，無神經功能障礙；②有效，認知功能改善明顯，腦組織復張滿意，顱腦CT檢查可見血腫清除50%～79%，無腎功能障礙；③無效，病情未見明顯改善，顱腦CT檢查可見血腫清除<50%，腦組織復張效果一般，繼發神經功能障礙[6]。臨床總有效率=顯效率+有效率。（2）手術相關指標。包括手術時間、術中出血量。（3）神經功能缺損狀況。于術前、術后2個月評價患者神經功能缺損狀況，發放美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，總分42分，分值越高，缺損程度越嚴重[7]。（4）炎癥因子水平。于術前、術后2個月測評患者炎癥因子水平，采集晨起空腹血，共5 mL，常溫條件下靜置1～2 h，再離心處理，留取血清，保存在-20 ℃冰箱內，待測結果，包括白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（5）術后并發癥。術后并發癥發生率=（顱內感染、硬膜下積氣等）例數/總例數×100%。（6）復發率。對患者進行為期6個月的隨訪觀察，統計復發率。術后復發判定標準：術后血腫量增加≥20 mL。復發率計算公式：出現的復發例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

應用SPSS 26.0統計軟件處理數據。計量資料以（x±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）描述，組間行字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

A組男22例，女18例；年齡60～80歲，平均（69.78±3.45）歲；病程2～7個月，平均（4.87±1.43）個月；合并癥：高血壓17例、糖尿病13例、其他10例。B組男24例、女16例；年齡62～79歲，平均（70.11±4.05）歲；病程3～7個月，平均（5.11±1.53）個月；合并癥：高血壓19例、糖尿病14例、其他7例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床總有效率對比

B組臨床總有效率較A組高，差異有統計學意義（字2=6.275，P=0.012），見表1。

2.3 兩組手術相關情況對比

B組手術時間較A組短，術中出血量少于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組NIHSS評分對比

術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2個月，兩組NIHSS評分均較術前更低，且B組術后NIHSS評分低于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組炎癥因子水平對比

術前，兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后2個月，兩組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均較術前更低，且B組血清IL-6、IL-10及TNF-α水平均較A組低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組術后并發癥發生情況對比

B組術后并發癥發生率較A組低，差異有統計學意義（字2=4.114，P=0.043），見表5。

2.7 兩組術后復發率對比

隨訪6個月，A組復發8例，B組復發1例。B組術后復發率（2.50%）較A組（20.00%）低，差異有統計學意義（字2=4.507，P=0.034）。

3 討論

作為常見臨床疾病，慢性硬膜下血腫是指顱腦外傷后≥3周，且位于硬腦膜以內、蛛網膜以外的血腫，發生機制較復雜，普遍認為與應用抗凝藥、腦萎縮、高齡、慢性硬膜下積液等方面因素存在聯系，隨著當前臨床學者對慢性硬膜下血腫病理改變及臨床特點認識程度的加深，認為慢性滲血速度>硬膜下積液吸收速度是其重要的病理基礎，且多見于老年人，表現為頭暈頭痛、惡心嘔吐、言語不利、步態不穩等不同程度癥狀，甚至造成腦萎縮、腦供血不全等嚴重后果，給老年人個人健康及正常的生活帶來極大影響[8-10]。

對于癥狀明顯的慢性硬腦膜下血腫患者，尤其是合并癥多、抵抗力低的老年慢性硬腦膜下血腫患者，建議采取外科手術，包括錐顱引流術、鉆孔引流術等，目前鉆孔沖洗引流術是治療老年慢性硬腦膜下血腫患者的經典術式[11-12]。本研究中針對老年慢性硬腦膜下血腫患者臨床療效進行觀察，發現B組臨床總有效率較A組高，說明鉆孔沖洗引流術臨床效果更加顯著，可有效滿足老年患者治療需求。

研究表明，慢性硬腦膜下血腫的發生可導致局部炎癥反應，造成大量炎癥因子（IL-6、TNF-α、IL-10等）的激活，從而抑制血管新生，加重血腫嚴重程度。IL-6是一種趨化因子家族的細胞因子，正常情況下，人體內的血清IL-6水平較低，一旦機體出現炎癥反應，其水平迅速上升；IL-10作為多功能負性調節因子，分泌于輔助性T細胞2、活化的B細胞、單核細胞、巨噬細胞，參與了免疫細胞、炎癥細胞等多種細胞的生物調節過程；TNF-α是一種促炎癥細胞因子，產生于巨噬細胞、單核細胞，參與了正常炎癥反應、免疫反應[13-15]。就慢性硬腦膜下血腫患者而言，疾病的發生可導致血腫腔中的基底膜蛋白多糖分泌，該物質參與細胞增殖、黏附，在血管損傷時由受損的細胞外基質釋放，刺激IL-6、TNF-α的分泌，加重血腫腔內出血、凝血、纖溶，增大血腫。研究中針對患者炎癥因子水平進行測評，包括血清IL-6、IL-10、TNF-α，結果發現B組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較A組低，說明鉆孔沖洗引流術對老年慢性硬腦膜下血腫患者炎癥因子水平具有明顯的改善作用，使血清IL-6、IL-10、TNF-α水平呈低表達，分析原因，鉆孔沖洗引流術的沖洗、引流較錐孔引流術更容易，利于排出積血、纖維蛋白降解物等物質，另外通過軟質硅膠管向病變處注入生理鹽水實現大范圍的沖洗，可獲取更為徹底的血腫清除效果，從而減少殘留血液中的血清IL-6、IL-10等炎癥因子，減輕腦組織炎癥反應，促進病情恢復[16-17]。

該研究結果顯示，術后2個月，B組NIHSS評分較A組低，說明鉆孔沖洗引流術對患者神經功能缺損程度的改善作用更顯著，較錐孔引流術優，分析原因，鉆孔沖洗引流術操作中引流管可斜行進入硬膜下腔，避免對腦實質、蛛網膜、軟腦膜等損傷，擴大骨孔可促進殘留血腫的有效吸收，另外該術式切口小，沖洗、排液均在密閉下進行，避免顱內感染，而緩慢注入沖洗液且緩慢流出這一過程利于受壓的腦組織恢復，有效預防了繼發血管撕裂出血的發生，還可促進血腫的吸收、新生血管的生成，從而改善神經功能缺損程度[18-19]。

術后復發是老年慢性硬腦膜下血腫患者的常見問題，與年齡、合并癥、機體狀況、出血量等方面因素有關。該研究結果顯示，B組術后并發癥發生率較A組低，說明鉆孔沖洗引流術安全性更高，可為患者治療安全提供有力保障。另外，對患者進行為期6個月隨訪觀察，發現B組復發率較A組低，說明鉆孔沖洗引流術較錐孔引流術復發率較低，分析原因，可能與術中反復沖洗，使血腫包膜、陳舊性血凝塊、絮狀物等物質沖洗引流至干凈，持續降低、稀釋纖維蛋白及纖維蛋白溶解酶原的濃度有關[20-21]。結合上述分析，認為在進行鉆孔沖洗引流術過程中應當耐心徹底沖洗，同時保持通暢引流，禁止使用脫水劑、輸入較多量等滲液體增加血容量，以減少術后復發風險；置管時保持動作輕柔，避免戳破蛛網膜，造成硬膜下積液。

綜上所述，鉆孔沖洗引流術在老年慢性硬腦膜下血腫患者治療中效果較明顯，提高臨床療效，減少術后并發癥，以及減輕機體炎癥反應，促進神經功能的修復，降低復發率。本研究的開展可豐富研究成果，提升我國老年慢性硬腦膜下血腫治療水平。

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（收稿日期：2023-07-24） （本文編輯：白雅茹）