腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介作用

韓紫慧 霍瑞娣

Themediatingroleofresourcefulnessbetweendiseaseuncertaintyanddepressioninstrokepatients

HANZihui，HUORuidiDonghaiCountyPeople′sHospital，Jiangsu222322ChinaCorrespondingAuthorHUORuidi，Email：1678730605@qq.com

Keywordsstroke;resourcefulness;diseaseuncertainty;depression;nursing

摘要目的：探討腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介作用，為卒中后抑郁干預提供參考。方法：于2021年1月—2023年3月采用智謀量表、疾病不確定感成人量表和簡版老年抑郁量表對連云港市東海縣人民醫院的130例腦卒中病人進行調查。結果：腦卒中病人智謀、疾病不確定感、抑郁得分分別為（75.30±13.40）分、（72.30±14.98）分、（2.33±0.69）分；智謀與疾病不確定感、抑郁呈負相關（r值分別為-0.673，-0.597，均P<0.05）；疾病不確定感與抑郁呈正相關（r=0.612，P<0.05）；智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介效應值為0.174，占總效應的29.7%。結論：腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間存在中介效應，護理管理者應及時評估腦卒中病人智謀水平，采取有效干預措施緩解其疾病不確定感和抑郁水平。

關鍵詞腦卒中;智謀;疾病不確定感;抑郁;護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.025

卒中后抑郁（poststrokedepression，PSD）是腦卒中后常見的并發癥之一，以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要癥狀，嚴重者出現自殺行為［1］。調查顯示，國外卒中后抑郁發生率為18%～33%［2］，而我國卒中后抑郁發生率高達39.38%［3］，卒中后抑郁發生者較未發生者有著更加嚴重的認知缺陷和更低的生活質量，甚至更高的死亡風險［2］。因此，評估腦卒中病人抑郁影響因素并進行針對性干預是臨床工作者面臨的巨大挑戰。智謀水平是反映個人獨立完成日常任務以及從外界獲得幫助的綜合能力，作為心理健康的預測因子，在病人面對心理壓力時發揮著重要作用［4］。疾病不確定感指由于病人不具備對疾病含義進行定義的能力，導致無法對疾病分類和組織而產生的認知狀態［5］。研究表明，疾病不確定感是病人抑郁的危險因素，影響病人的心理狀況［67］。本研究旨在探討智謀在疾病不確定感與抑郁間的中介機制，以期為降低卒中后抑郁發生率提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

采取便利抽樣法，于2021年1月—2023年3月選取連云港市東海縣人民醫院的130例腦卒中病人為研究對象進行問卷調查。納入標準：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］診斷標準；2）年齡≥18歲；3）意識清楚，能配合本研究；4）自愿參與本研究并知情同意。排除標準：1）存在心、腦等嚴重疾病；2）既往或現存精神病史；3）正參加其他類似臨床研究者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表

包括性別、年齡、婚姻狀態、文化程度、醫療保險、居住地、腦卒中類型、病程。

1.2.2智謀量表（ResourcefulnessScale，RS）RS由Zauszniewski等編制。該量表包括個人與社會智謀，共28個條目。每個條目均采用6級評分法，“根本不像我”計0分，“非常像我”計5分，總分為0～140分，得分越高表示個體智謀水平越高，資源應用能力越好。該量表的Cronbach′sα系數為0.825，重測信度為0.852［4］。

1.2.3疾病不確定感成人量表（MishelUncertaintyinIllnessScaleAdult，MUISA）MUISA由Mishel［5］編制。包括不明確性、復雜性、不一致性及不可預測性4個維度，共33個條目。條目均采用5級評分法，分值為33～165分。得分越高表示疾病不確定感水平越高。該量表的內容效度為0.86，Cronbach′sα系數為0.92。

1.2.4簡版老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale15，GDS15）

GDS15由Sheikh等［9］編制，國內學者唐丹［10］漢化。量表為單維度，共15個條目。每個條目有2個選項，回答“是”計1分，回答“否”計0分。總分為0～15分，得分越高代表抑郁越嚴重；≥5分即認定存在卒中后抑郁。該量表的Cronbach′sα系數為0.793。

1.3資料收集方法

研究小組成員包括2名責任護士和研究者。調查前均進行統一培訓，培訓內容包括研究目的、方法、過程等。責任護士在研究對象住院期間邀請其參與本研究，并向研究對象詳細講解研究目的和過程，病人同意后向其發放問卷。調查者采用統一指導語，針對年齡較大無法閱讀者，由研究者進行口述，問卷當場填寫當場收回。共發放問卷140份，回收有效問卷130份，有效回收率為92.9%。

1.4統計學方法

采用SPSS28.0進行統計分析。所有資料均符合正態分布，定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，定性資料采用例數、百分比（%）描述；相關性分析采用Pearson相關性分析；采用Mplus8.0構建結構方程模型，并用Bootstrap法對中介作用進行驗證，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腦卒中病人一般資料

本研究共納入腦卒中病人130例，年齡為（69.20±8.36）歲；病程為（5.39±4.28）年；性別：男79例，女51例；婚姻狀況：已婚125例，單身5例；文化程度：初中及以下87例，高中或中專35例，專科及以上8例；醫保類型：自費10例，醫保53例，新農合67例；居住地：城鎮58例，農村72例；腦卒中類型：缺血型96例，出血型34例。

2.2腦卒中病人RS、MUISA、GDS15得分（見表1）

2.3腦卒中病人智謀、疾病不確定感和抑郁的相關性（見表2）

2.4腦卒中病人智謀在疾病不確定感和抑郁間的中介作用

為探討智謀的中介作用，以疾病不確定感為自變量、智謀為中介變量、抑郁為因變量，用極大似然法進行參數估計。假設模型的各項擬合指標情況如下：卡方自由度比值（χ2/ν）=2.608（<5），擬合優度指數（GFI）=0.931（>0.9）、TuckerLewis指數（TLI）=0.962（>0.9）、近似誤差均方根（RMSEA）=0.028（<0.05）、標準化均方根誤差（SRME）=0.014（<0.05），表明模型擬合較好。采用偏差校正的Bootstrap法驗證中介效應，從原始數據中重復隨機5000次抽樣，結果顯示，路徑系數95％置信區間為（0.238，0.395），不包含0，提示智謀在疾病不確定感與抑郁間存在中介作用。腦卒中病人疾病不確定感對抑郁的直接效應為0.412，智謀對抑郁的直接效應為-0.329，疾病不確定感對智謀的直接效應為-0.528，如圖1。疾病不確定感通過智謀對抑郁的間接效應為（-0.528）×（-0.329）=0.174，總效應值為0.174+0.412=0.586，占總效應的29.7%。

3討論

3.1腦卒中病人智謀、疾病不確定和抑郁處于中等水平

本研究結果顯示，腦卒中病人RS得分為（75.30±13.40）分，個人智謀維度得分為（41.28±9.20）分，社會智謀維度得分為（33.07±5.76）分，處于中等水平，與郭玉茹等［11］研究結果一致。分析原因可能是：伴隨生活水平的提升和醫療技術的進步，腦卒中病人生存率提高，這有利于提升病人克服困難的信心和希望，從而促進其對健康需求和疾病知識需求的增加；護理干預措施的多元化增加了病人獲取疾病知識和自我護理技能的途徑，醫療和社會支持增加了病人在社會中獲取幫助的方法。研究結果顯示，病人社會智謀低于個人智謀水平，說明病人感知到的外界支持（家庭、醫護人員、社會等）相對較低，提示醫護人員應充分調動醫護人員和家庭在院內院外的支持作用，幫助病人積極應對和解決疾病困難，提高病人社會智謀能力。本研究結果顯示，病人疾病不確定感處于中等水平，稍高于王芳等［12］的調查結果。原因可能是伴隨腦卒中病人心理護理的開展，認知行為療法［13］、藝術療法［14］等多種有效的干預措施增加了病人對疾病的了解和把控感，提高了病人自我護理和自我管理技能，緩解了病人焦慮、抑郁、疾病不確定感等水平；同時，伴隨健康科普作品在廣大慢性病人群中的應用［15］，使得腦卒中病人獲取疾病知識和掌握自我護理技能更加簡單、易懂、可實現，有利于緩解病人的疾病不確定感，增加了其對醫護人員的互動和信任，促進病人做出健康行為改變。本研究結果顯示，病人抑郁處于中等偏下水平，高于吳巧娣等［16］調查結果，差異可能與研究對象的年齡有關。本研究病人年齡為（69.20±8.36）歲，低于吳巧娣等［16］的研究人群的年齡（72.31±8.26）歲。隨著年齡的增長，病人的器官功能逐漸下降，認知能力、反應能力和運動能力下降，行動遲緩、思維減慢和認知障礙等更容易讓病人產生消極情緒，導致抑郁水平上升［17］。國外一項縱向隨訪研究發現，高齡是卒中后抑郁的重要預測因素［18］。提示醫護人員應高度預防高齡腦卒中病人抑郁，治療疾病癥狀的同時對病人實施有效的心理護理，降低其抑郁發生率。

3.2腦卒中病人智謀與疾病不確定感、抑郁相關

本研究結果顯示，腦卒中病人RS得分與GDS15得分呈負相關，即智謀水平越高其抑郁水平越低，與郭玉茹等［11］研究結果一致。分析原因：智謀水平越高意味著病人個人解決問題和獲取外界幫助的能力越高，病人感知的戰勝疾病信念水平和社會支持水平越高，內在激勵因子和外界支持促進了病人積極能量喚醒，有利于緩解其抑郁水平；同時，病人在確診疾病后承受的心理壓力較大，易引起負性情緒。基于系統模式理論，當壓力源出現時彈性防御線將發揮保護作用．但彈性防御線遭到破壞時，軀體就會產生不良影響。因此，智謀作為心理學層面的彈性防御線較低時，病人容易產生抑郁情緒。RS得分與MUISA得分呈負相關，即智謀水平越高其疾病不確定感越低，與任容等［19］研究結果一致。原因可能是：腦卒中病人采用積極的應對方式和尋求外界幫助等一系列智謀水平下降時，病人接受的健康知識和行為指導減少，感知到的疾病不可控性和多變性增加，產生的心理壓力導致疾病不確定感上升。此外，智謀水平越高的病人其自主獲取健康信息的能力越高，疾病相關知識需求得到滿足后疾病不確定感水平下降。腦卒中病人疾病不確定感與抑郁呈正相關，即疾病不確定感越高其發生抑郁的風險越高，與張芷毓等［6］研究結果一致。腦卒中作為慢性疾病之一，在漫長的治療和護理過程中，病人容易因反復入院和疾病的復雜性而產生恐懼感，長期持續就會對疾病產生不確定感，進而產生抑郁等消極情緒［21］。抑郁水平的上升不僅嚴重危害病人的心理健康，還影響醫護患的交流，降低病人參與度與配合度，從而影響病人的疾病康復和預后。因此，建議醫護人員主動向病人普及知識，滿足病人的疾病知識和自我護理技能，降低其對疾病的不確定感，增加病人對疾病的掌控感和信念，從而緩解其抑郁程度。

3.3腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間起中介作用

本研究通過構建結構方程模型驗證了腦卒中病人智謀在疾病不確定感與抑郁間存在部分中介作用，這說明疾病不確定感可直接影響腦卒中病人抑郁水平，也可以通過智謀的中介作用間接影響。原因可能是：低智謀的病人自我執行和解決日常事務的能力較低，且向外界尋求幫助的能力也較低，表現為缺乏疾病相關知識和應對能力下降。因此，病人對疾病不確定感水平的增加，最終心理壓力和消極情緒的增加導致抑郁產生。而高智謀病人善于利用外界環境和支持力量幫助其渡過難關，個人解決問題的能力較強，面對疾病困難時，疾病知識和技能使病人采用積極的應對方式，降低病人的疾病不確定感水平，有助于預防抑郁發生。因此，醫護人員應有目的地引導腦卒中病人在治療過程中主動向外界尋求幫助，培養解決問題和處理事情的能力，發揮智謀作為習得性技巧的作用降低病人的抑郁情緒［21］。同時，也應充分發揮醫護人員的支持作用，為病人提供疾病知識和健康教育，降低其對疾病的恐懼和不了解，緩解疾病不確定感，從而降低病人抑郁水平。

4小結

綜上所述，腦卒中病人智謀、疾病不確定感、抑郁均有待改善，RS得分與MUISA、GDS15得分呈負相關，MUISA與GDS15得分呈正相關，智謀在疾病不確定感與抑郁間有部分中介作用。醫護人員應重視智謀水平對預防和緩解卒中后抑郁的作用，為腦卒中病人抑郁的干預做好準備。

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