營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具在腦卒中病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

饒真真 楊寶義 李亞玲 聶小菲 袁杰

Researchprogressontheapplicationofnutritionalriskscreeningandassessmenttoolsinstrokepatients

RAOZhenzhen，YANGBaoyi，LIYaling，NIEXiaofei，YUANJieSchoolofNursing，HubeiUniversityofMedicine，Hubei442000ChinaCorrespondingAuthorLIYaling，Email：lylkk@163.com

Keywordsstroke;malnutrition;nutritionalrisk;screening;assessment;tools;review

摘要綜述國內(nèi)外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具的主要內(nèi)容、特點(diǎn)及其在腦卒中病人中的應(yīng)用情況與局限性。建議根據(jù)現(xiàn)有普適性工具特點(diǎn)，結(jié)合腦卒中病人專科疾病特點(diǎn)，開發(fā)適合腦卒中病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具，為腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)精細(xì)化管理提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞腦卒中;營養(yǎng)不良;營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);篩查;評估;工具;綜述

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.009

全球疾病負(fù)擔(dān)顯示，腦卒中在我國成人致死、致殘?jiān)蛑信攀孜唬?］，在全球死亡原因中排第2位［2］。腦卒中幸存者因神經(jīng)功能受損產(chǎn)生意識障礙、吞咽障礙等并發(fā)癥，以及應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸功能紊亂［3］，使得營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)62%［4］。營養(yǎng)不良可導(dǎo)致病人原發(fā)疾病加重、并發(fā)癥增多［5］，給家庭和社會帶來沉重的疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。研究表明，腦卒中病人發(fā)生營養(yǎng)不良將會增加2.08倍的病死率［7］。早期識別有風(fēng)險(xiǎn)的病人，并及時(shí)干預(yù)能有效改善病人臨床結(jié)局，幫助病人減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何選擇合適的篩查工具，有效控制營養(yǎng)不良發(fā)生率，保障腦卒中病人順利康復(fù)成為目前急需解決的問題。目前，國內(nèi)外尚缺乏特異性的工具，專家、學(xué)者多采用普適性工具對腦卒中病人的營養(yǎng)現(xiàn)狀及不良結(jié)局進(jìn)行調(diào)查。現(xiàn)將國內(nèi)外營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具主要內(nèi)容、特點(diǎn)及在腦卒中病人中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為構(gòu)建本土化、特異性腦卒中營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具提供參考。

1腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具

1.1營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionRiskScreening2002，NRS2002）

NRS2002由丹麥、英國、法國等多國學(xué)者聯(lián)合提出，用于評估過去3個(gè)月體重變化及過去1周飲食等導(dǎo)致的營養(yǎng)狀況改變［8］。量表一致性系數(shù)Kappa（K）=0.67，靈敏度和特異度分別為0.86和0.37。2005年，陳偉等［9］將其引入國內(nèi)，并進(jìn)行首次應(yīng)用。2012年，Skipper等［10］通過循證分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002靈敏度和特異度分別為0.62和0.93，是唯一獲得Ⅰ級推薦的工具。目前，已被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）、中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會（ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition，CSPEN）、美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、美國重癥醫(yī)學(xué)會（SocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）推薦為非急診住院病人的首選工具［11］。國內(nèi)外多名學(xué)者將其在腦卒中病人中也進(jìn)行了廣泛驗(yàn)證［1213］。優(yōu)點(diǎn)：1）省時(shí)、無創(chuàng)，只需5～7min；2）在多中心和大樣本的研究中均得到驗(yàn)證。缺點(diǎn)：1）對于意識障礙、臥床、有明顯胸腔及腹腔積液等無法獲得體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）的病人而言，具有局限性。

1.2營養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）

MUST于2003年由英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會（BritishAssociationforParenteralandEnteralNutrition，BAPEN）［14］研制。與NRS2002相比，MUST的K為0.775～0.893，靈敏度為0.820，特異度為0.880，具有較好的內(nèi)部一致性和可重復(fù)性。該工具最初被ESPEN推薦用于評估社區(qū)人群［8］，后應(yīng)用于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同背景的專業(yè)人員和病人［15］。2012年，Cawood等［16］研究表明，MUST重測信度為0.98（K=0.94）。2020年，劉家碩等［17］在研究中發(fā)現(xiàn)，MUST特異度為0.815，高于NRS2002（0.662），更適合于老年腦卒中病人。2021年，Zhang等［12］在研究中指出，建議用MUST和NRS2002指導(dǎo)急性缺血性腦卒中病人的營養(yǎng)支持，因?yàn)樯鲜龉ぞ哂休^高的預(yù)測能力，可預(yù)測短期和長期結(jié)果。優(yōu)點(diǎn)：1）使用便捷，3～5min即可完成篩查；2）通用，適合所有腦卒中病人。缺點(diǎn)：僅在少數(shù)人群中得到驗(yàn)證，缺乏腦卒中的大樣本研究。

1.3微型營養(yǎng)評定量表（MiniNutritionalAssessment，MNA）

MNA起源于1996年，由瑞士雀巢研究中心Guigoz等［18］提出，K=0.51，靈敏度、特異度、預(yù)測值分別為0.96，0.98，0.97［19］。由初級保健醫(yī)生或照顧老年病人的衛(wèi)生專業(yè)人員評定，用于調(diào)查過去3個(gè)月營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況。該量表對門診、住院、社區(qū)和養(yǎng)老中心的老年人群均適用［19］，可預(yù)測老年病人營養(yǎng)不良的發(fā)病率、死亡率及不良結(jié)局［20］。自量表開發(fā)以來，已被翻譯成20多種語言，在多個(gè)國家使用［21］。2019年，Lin等［22］在腦卒中病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclasscorrelationcoefficient，ICC）為0.91，具有較好的重測信度，可進(jìn)行反復(fù)評估。2019年，Aliasghari等［23］在缺血性腦卒中病人中對MNA進(jìn)行了驗(yàn)證，并指出MNA測評與病人預(yù)后相關(guān)。優(yōu)點(diǎn)：無需有創(chuàng)檢查，經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，對老年腦卒中病人有較好的診斷和預(yù)測能力。缺點(diǎn)：1）內(nèi)容較復(fù)雜，耗時(shí)10～15min方可完成［24］；2）對于意識障礙、認(rèn)知障礙及接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人具有局限性［20］；3）有些條目主觀性較強(qiáng)，易造成回憶偏倚。

1.4微型營養(yǎng)評估簡表（MiniNutritionalAssessmentShortForm，MNASF）

MNASF量表于2001年由美國Rubenstein等［24］基于MNA簡化而成，僅保留了與其密切相關(guān)的6個(gè)條目，與MNA有較強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.945），敏感度為97.9%，特異度為100.0%，診斷準(zhǔn)確率為98.7%。2009年，Kaiser等［25］對MNASF進(jìn)行了進(jìn)一步修正和完善，對于無法獲得BMI的病人，可使用小腿周長（calfcircumference，CC）替代。2009年，Tsai等［26］研究發(fā)現(xiàn)，修正后的MNASF，即CCMNASF能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腦卒中康復(fù)病人的營養(yǎng)不良。2014年，何鳳怡等［27］通過NRS2002、MNASF、PGSGA3種量表對腦卒中住院病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在篩選中重度營養(yǎng)不良病人時(shí)，MNASF的靈敏度（0.817）和特異度（0.735）較高，約登指數(shù)為0.552，能更有效地篩選中重度營養(yǎng)不良。優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，用時(shí)約3min［24］，修訂后的量表（CCMNASF）消耗資源更少，耗時(shí)更短，具有更好的臨床適用性。缺點(diǎn)：在腦卒中病人中，缺乏多中心、大樣本驗(yàn)證。

1.5主觀全面評定量表（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）

SGA是由加拿大Detsky等［28］于1984年首次提出，并于1987年進(jìn)行驗(yàn)證［29］，K=0.784，靈敏度為0.820，特異度為0.720。該量表最初用于外科手術(shù)病人，現(xiàn)在已被用于臨床多個(gè)環(huán)境中，有時(shí)被作為金標(biāo)準(zhǔn)［30］。2018年，Serra［31］研究指出，SGA和MNA是住院腦卒中病人最常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。2020年，蘇靖等［13］運(yùn)用NRS2002、MNA和SGA3種工具對腦卒中康復(fù)期病人進(jìn)行了調(diào)查，NRS2002適用性最好，SGA次之。SGA優(yōu)點(diǎn)：1）操作簡便、耗時(shí)5～10min［14］；2）無創(chuàng)、花費(fèi)少，經(jīng)濟(jì)適用。缺點(diǎn)：1）對于意識障礙、認(rèn)知障礙的病人，評估結(jié)果會產(chǎn)生較大偏倚；2）評定結(jié)果尚不能定量，并因評定者熟練程度而異；3）在國內(nèi)腦卒中病人中缺乏多中心、大樣本驗(yàn)證。

1.6病人主觀整體評定量表（PatientGeneratedSGA，PGSGA）

1994年，美國Ottery等在SGA基礎(chǔ)上制定了PGSGA，其靈敏度為0.98，特異度為0.82，用于調(diào)查病人近2周至近6個(gè)月的情況［32］。在對結(jié)果進(jìn)行評定時(shí)，既可同SGA一樣定性進(jìn)行等級劃分，又可對每項(xiàng)評估內(nèi)容進(jìn)行賦值（0～4分），定量說明營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度和所需采取的干預(yù)類型［33］。該量表最初用于腫瘤病人，被ASPEN和美國營養(yǎng)師協(xié)會（AmericanDieteticAssociation，ADA）推薦為腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評定的首選工具［3435］。目前，已有部分學(xué)者將其運(yùn)用于腦卒中病人。Martineau等［36］對急性腦卒中病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局進(jìn)行了調(diào)查，該量表可快速識別營養(yǎng)不良的腦卒中病人。2010年，Lim等［37］研究表明，使用PGSGA對腦梗死病人進(jìn)行調(diào)查，中、重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為49.3%和24.7%。2022年，招坤蘭等［38］將NRS2002和PGSGA在腦卒中病人中進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，兩者對腦卒中病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有良好的預(yù)測性，當(dāng)住院時(shí)間≤14d時(shí)，NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確率較高；當(dāng)住院時(shí)間>14d時(shí)，PGSGA能更準(zhǔn)確地篩查。量表優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)容豐富，能夠綜合評定。缺點(diǎn)：1）主觀性較強(qiáng)，容易產(chǎn)生偏倚；2）對于意識障礙、認(rèn)知障礙的腦卒中病人不太適用。

1.7危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分量表（theNutritionRiskinCriticallyIllScore，NUTRIC）

NUTRIC于2011年由加拿大Heyland等［39］提出，C統(tǒng)計(jì)量為0.783，能預(yù)測28d死亡率。其K=0.550，靈敏度為0.781，特異度為0.871［40］。用于預(yù)期生存時(shí)間超過24h的病人進(jìn)行調(diào)查。Rahman等［41］于2016年對其進(jìn)行了改良，改良后的NUTRIC評分（ModifiedNUTRICScore，mNUTRIC）包含5個(gè)部分，共14個(gè)條目。評分標(biāo)準(zhǔn)以及可靠性、有效性均和NUTRIC大致相同。2018年，金玉娟等［42］研究證實(shí)，該量表對重癥腦卒中病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測作用。2019年，Gonzalez等［43］將NUTRIC和SGA進(jìn)行對比研究，歸類為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NUTRIC≥4分，與營養(yǎng)不良病人相比，SGA中C級的病人28d死亡率高出7倍。2019年，張紹果等［40］研究表明，NUTRIC較NRS2002能更好地預(yù)測重癥病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。量表的優(yōu)點(diǎn)：1）包括了急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHⅡ）在內(nèi)的多個(gè)維度，評估相對全面、客觀；2）對于意識不清的腦卒中病人也能準(zhǔn)確評估。缺點(diǎn)：國內(nèi)研究為單中心、小樣本研究，樣本量較少，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.8營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NutritionalRiskIndex，NRI）

NRI于1988年由美國Buzby等［44］首次提出和使用，用以評估青年成人術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。1991年，美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組［45］進(jìn)行驗(yàn)證和完善。因老年病人通常對自己體重知曉有限，法國Bouillanne等［46］于2005年提出了老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GeriatricNutritionalRiskIndex，GNRI），用以評估近6個(gè)月情況，公式為：GNRI=1.489×血清清蛋白（g/L）+41.7×（BMI/理想BMI），其中的理想BMI依據(jù)洛倫茲公式，考慮病人的性別和身高計(jì)算可得。該公式更加簡便，被廣泛用于老年住院病人，預(yù)測營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及不良結(jié)局［47］。2019年，何潤蓮等［48］在老年住院病人中研究表明，GNRI靈敏度和特異度分別為0.910，0.560，K為0.45～0.75。2020年，Kang等［49］使用GNRI篩查顯示，20%的腦卒中病人在入院時(shí)有中重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，使用GNRI能最大限度地減少混雜變量。2020年，Nishioka等［50］研究表明，GNRI和MNASF在腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測中均有效，GNRI對出院目的具有較好的預(yù)測效度。

量表優(yōu)點(diǎn)：1）使用便捷，相對于單獨(dú)使用血清清蛋白或BMI更有效［51］；2）對意識障礙、認(rèn)知障礙的腦卒中病人亦可使用。缺點(diǎn)：1）評估漏項(xiàng)較多；2）國內(nèi)對腦卒中病人還缺乏進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.9控制營養(yǎng)狀況評分（ControllingNutritionalStatus，CONUT）

2005年，西班牙Ignacio等［52］針對所有住院病人研制了CONUT。該工具評分依據(jù)病人的血清清蛋白、總膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而得，能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)控制病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。K=0.669，靈敏度為0.923，特異度為0.850。2021年，我國Zhu等［53］研究發(fā)現(xiàn)，高CONUT評分能夠獨(dú)立預(yù)測急性出血性腦卒中病人3個(gè)月預(yù)后不良，能夠幫助確定需要額外營養(yǎng)管理的病人。2020年，我國Cai等［54］應(yīng)用該工具對急性缺血性腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及其3個(gè)月預(yù)后進(jìn)行了評估。2021年，我國Yuan等［55］在1項(xiàng)回顧性研究中對CONUT和GNRI進(jìn)行了對比驗(yàn)證。優(yōu)點(diǎn)：1）通過化驗(yàn)指標(biāo)即可獲得，指標(biāo)客觀、可靠；2）對腦卒中意識障礙、言語障礙病人均可適用；缺點(diǎn)：1）評估漏項(xiàng)較多；2）該工具涉及有創(chuàng)操作。

2腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具的比較與分析

2.1基本情況比較

按照研發(fā)時(shí)間、國家、適用人群、耗費(fèi)時(shí)間等對9項(xiàng)篩查與評估工具進(jìn)行對比，見表1。腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具均為普適性工具。根據(jù)評估內(nèi)容的不同，可分為量表類和公式類；根據(jù)評估者的不同，可分為醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)務(wù)人員與病人共評。NRS2002為多個(gè)國家或組織推薦，適用性較好；CONUT和NUTRIC評分制定時(shí)間較晚，分別適用于所有住院腦卒中病人和重癥病人，近年來研究趨勢上漲，應(yīng)用前景可期。

2.2內(nèi)容比較

以上篩查與評估量表各有側(cè)重。對于危重腦卒中病人，可將NRS2002和mNUTRIC相結(jié)合使用；對于穩(wěn)定期的腦卒中病人可使用SGA或PGSGA；對于老年病人，可使用GNRI、MNA、MNASF，而MUST和CONUT對所有的腦卒中病人均為通用；CONUT和NUTRIC/mNUTRIC均為公式，對于意識障礙、認(rèn)知障礙、言語障礙的病人具有適用性。NRS2002和MUST為篩查工具，可進(jìn)行初篩，其余為評估工具。

2.3不足與啟示

2.3.1現(xiàn)有研究工具的不足

現(xiàn)有的腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具均為國外學(xué)者研發(fā)，且均為普適性工具，缺乏特異性，不能體現(xiàn)腦卒中病人的疾病特點(diǎn)，如吞咽障礙、言語障礙等。此外，評估工具大都基于單方面的主觀認(rèn)知或者化驗(yàn)指標(biāo)，少有兩者相結(jié)合的評估工具，無法進(jìn)行綜合評定。在腦卒中病人中，有些評估工具可能并不適合國人，適用性還需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。腦卒中病人病程長、易出現(xiàn)心理問題，這方面只有MNA和MNASF有所體現(xiàn)。

2.3.2對未來研究的啟示

制定符合腦卒中病人的特異性營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，早期識別風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)體化干預(yù)措施，幫助病人順利康復(fù)。目前，國內(nèi)外尚缺乏針對性工具，建議將CONUT、NUTRIC、mNUTRIC公式類評估工具與其他量表類工具相結(jié)合，提高篩查與評估的準(zhǔn)確率；在引入國外工具時(shí)，結(jié)合我國居民飲食、生活習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)適，提高工具的適用性；根據(jù)腦卒中病人的專科疾病特點(diǎn)，以病人的生理、心理及臨床需求為基礎(chǔ)，研究具有針對性的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具；在評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，關(guān)注病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的潛在并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素，為制定精準(zhǔn)的、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案提供參考，幫助病人順利康復(fù)。

3小結(jié)

目前，國內(nèi)外尚缺乏專科性的腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工具，隨著營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在腦卒中病人中的研究越來越普遍，精準(zhǔn)可靠的特異性評估工具顯得越來越重要。建議基于現(xiàn)有研究工具的優(yōu)勢與不足，研發(fā)針對腦卒中病人的專科疾病特點(diǎn)的特異性工具，針對性地進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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