大型公立醫院醫聯體醫療質量同質化管理的創新與實踐

劉燕丹 周立濤 劉玲 王菁 楊曉鐘

醫療質量的提升與持續改進是醫院管理的核心，是醫院可持續發展的根基，對推動醫院高質量發展有著不可替代的作用，醫療質量的好壞直接影響廣大人民群眾的生命健康與安全[1-2]。醫聯體建設是推動分級診療制度建設的重要抓手，可顯著提升醫聯體醫院的核心競爭力和影響力，對減輕人民群眾就醫負擔意義重大[3]。但基層醫療機構在推進醫聯體建設中，由于各種原因導致地區間醫療質量發展不平衡問題較突出，存在較多安全隱患，醫療質量的提升任重道遠[4]。進一步發揮大型公立醫院的示范效應，推動醫聯體同質化管理，對提升基層醫院的醫療質量有著十分重要的意義。文章闡述了推動醫療質量同質化管理的必要性，國內基層醫院醫療質量管理存在問題以及某大型公立醫院推進醫聯體醫療質量同質化管理的創新與實踐，為國內推進醫聯體醫療質量同質化管理提供借鑒。

1 醫療質量同質化管理的必要性

1.1 建立全流程質量管理體系的客觀需要

國內醫療質量管理參差不齊，尚未形成適合各級醫院的全流程質量管理體系，各級醫院管理者都在積極探索適合醫院實際情況的質量管理體系，2011年原衛生部曾印發《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標》[5]，但仍未形成能廣泛推廣的醫療質量管理指標體系。各家醫院的指標體系有的側重患者需求，著重強調技術安全、患者安全和服務；有的側重臨床診療和對醫療質量結果的評判，如感染發生、低風險死亡等[6]。也有的重點關注負性事件指標，強調對醫療質量缺陷的跟蹤，如非計劃再次手術等[7]。這些指標體系存在一個共性問題，即全流程管理與控制不夠理想，從基礎管理、環節管理到終末管理無法完全落實到位。在當前公立醫院高質量發展背景下，構建全流程的醫療質量管理體系并向醫聯體單位推廣，對于保障廣大人民群眾生命健康意義重大。

1.2 推動醫聯體單位高質量發展的必然要求

目前國內的醫聯體醫院結構較為松散，工作內容浮于表面，不能實現真正質量水平的提升和同質化管理[8]。醫療質量是醫院提升競爭力和影響力的關鍵，推進醫聯體醫療質量的同質化管理有助于增強醫聯體內的聯動水平，提升基層醫療機構的診療水平，實現區域內整體醫療水平的提升，促使醫聯體單位逐步構建現代醫院管理體系，從能力和實力上向大型醫院逐步靠近。

1.3 強力保障廣大人民群眾的生命安全

醫聯體醫療質量同質化管理的實現有助于提高基層醫院的醫療質量，規范診療行為，優化就診流程。患者在醫聯體基層單位就醫，就能享受到大型醫院同質化的醫療服務，同時也減少基層醫療機構各種醫療不規范行為、并發癥的發生，醫療護理不良事件的發生率也會顯著減少，廣大人民群眾將享受到更放心的醫療服務，同時也減輕了就醫經濟負擔，實現雙贏[9]。

2 醫聯體醫院質量管理存在的不足

2.1 醫療質控體系不完善

現階段醫療質量與安全現狀并不樂觀，重大醫療質量安全事件仍頻頻發生，如因醫院內部管理不完善、違規醫療技術規范和百度醫療廣告競價排名導致的“魏澤西事件”；河南漯河市中心醫院醫務人員院前急救處置不恰當事件等[10]。基層醫院醫務人員對醫療規章、診療規范、法律法規等都不太熟悉，無法保障最基本的醫療質量；基層醫院不重視醫療核心制度的培訓和落實而造成的漏診、誤診時有發生[11]。此外，有的醫療機構質量管理還存在醫療質量管理評價指標體系不健全、三級質控體系不完善等問題，導致基層醫療機構管理效能較低[6]。

2.2 質控管理能力亟待提升

不同級別醫院之間醫療質量管理存在較大的差距，在基層醫療機構，人才結構和大型醫院之間存在差距，一線醫務人員提升醫療質量的意識偏弱；在醫務管理部門，對醫療質量與安全的尺度把握也存在差距，無法適應當前公立醫院高質量發展和建立現代醫院管理體系的要求[12]。基層醫務人員對各種診療規范執行不嚴格，違反標準操作流程情況屢見不鮮，嚴重影響醫療質量；出現各種突發情況和并發癥時不能及時甄別和處理，難以保障患者生命健康和安全[13]。

2.3 醫聯體內部優質資源相對受限

目前三級公立醫院醫聯體合作模式以松散型醫療集團為主。作為集團牽頭單位，其依托國家級博士后科研工作站、國家藥物臨床試驗機構、國家級規范診療質量控制試點單位等平臺，碩博占比高，但醫聯體基層單位與其存在一定的差距。各家基層單位受地域限制或原有醫療水平基礎薄弱，無法快速地積累優質醫療資源，基層單位難以招攬到優秀的醫師人才，人才流動較大，也側面影響了醫療質量管理的穩定性和持續性。醫療質量的提高與持續改進是醫院生存和發展的生命線，醫療質量管理是醫院核心競爭力所在，推進醫聯體醫療質量同質化管理，才能夠有效提升醫聯體內部醫療水平，推動醫聯體高質量發展[14]。

2.4 醫聯體牽頭單位幫扶力度有待加強

在醫聯體組建過程中，初期以政府干預為主，形成了一種“拉郎配”的形式，組建方式上存在重行政主導，輕內在動力的現象，醫聯體雙方缺乏合作熱情。醫聯體之間的合作以促進優質資源下沉為主，優質資源更傾向于臨床醫療人員下基層坐診或專科共建，對于管理方面的扶持，特別是在醫療質量管控、運營管理、感染管理、護理管理等方面實施同質化管理的重視程度不夠。部分牽頭醫院不重視績效考核，僅注重計算派出的人力、財力、設備等，對于幫扶后的成果，尤其是醫聯體單位對醫療質控管理能力、核心技術能力考核力度不強，方法不完善。

3 某大型公立醫院推進醫聯體醫療質量同質化管理的創新與實踐

3.1 成立醫務管理專科聯盟

由某大型公立醫院牽頭，以各聯盟醫院為成員，成立了醫務管理專科聯盟。該聯盟以科學有效利用衛生資源、提高醫療服務效率和效益為目標，以資源共享、互惠互利、友好交流、共同發展為基本原則，突破地域、體制和醫院級別的局限，多種合作形式并存，自愿組建而成。各成員單位原有管理體制、隸屬關系、人事關系、財政渠道、功能定位和承擔義務保持不變。專科聯盟內部定期研討醫療質量管理方面存在的問題，確定和調整幫扶項目，加強內部協作，建立結對幫扶機制、培訓巡講機制、雙向轉診機制、應急協調機制和考核評價機制，推行規范化診療和同質化服務。醫聯體內專科聯盟的成立有利于聯盟單位及時調整和優化專業結構和發展方向，逐步形成區域內覆蓋保障全民健康全過程的技術優勢和合力，同時也加快了城鄉醫療一體化的進程。

3.2 構建基礎醫療質量評價體系并向醫聯體單位推廣

《柳葉刀》發布全世界195個國家和地區醫療質量（healthcare access and quality index，HAQ）排名，自21世紀以來各國在醫療質量方面取得了較大進步，但是各國家各地區間發展仍不平衡；近幾年，中國國內醫療質量整體水平也有顯著提高，但也存在各地區發展不平衡的情況[15]。此外，國內醫療質量管理還存在醫療質量管理評價指標和評價方法不健全、三級質控體系不完善等問題，導致管理效能偏低[5]。基于此，某大型公立醫院對基礎醫療質量評價體系的建立進行了初步探索，從6個維度對全院醫療質量管理整體情況進行評價，取得了較好的效果，并向醫聯體單位推廣，確保質量控制能夠覆蓋醫療質量管理的全過程，為國內醫療質量持續改進提供借鑒。

3.3 提升對質量管理的重視程度

醫療質量是醫院的根基，是醫院核心競爭力所在，無質量就無安全可言。醫聯體醫院要重點關注國家衛生健康委最新發布的《全面提升醫療質量行動計劃（2023—2025年）》[16]、醫院核心制度、國家公立醫院績效考核、等級醫院評審條款等，醫聯體單位通過全面加強學習，保障核心制度落實到日常質量管理工作中。同時，積極開展科室醫療質量相關活動，做好臺賬資料的管理；積極落實醫療質量與安全管理領導小組有關工作要求，督促科室執行各項醫療管理制度和技術規范；按月召開科主任例會，培養質量管理理念，引導科室規范管理，提升醫療質量與安全[17]。

3.4 強化同質化管理與考核

每年組織2次考核，由總院副院長帶隊，對各個醫聯體單位進行中期和年終目標管理考核，各個職能部門包括黨辦、院辦、醫務處、護理部、運營質量管理處、總務處、財務處等參加考核。醫聯體醫院負責人結合考核條款全面匯報半年或年度重點工作，對醫院運營管理、業務發展、下一步工作計劃等進行詳細闡述，并針對上一次考核中存在的問題匯報整改落實情況。考核專家組認真核查臺賬資料，并根據考核要求，以黨政建設、經營管理、質量安全、醫療服務、醫德醫風5大維度為重點，深入實地進行調研，幫助各醫聯體醫院發現問題、解決問題。強化目標管理考核結果的應用，將基礎醫療質量評價體系得分情況、年度目標管理考核結果與醫聯體單位評優、財政投入等關聯，提升醫聯體單位醫療質量管理的主觀能動性。

綜上所述，醫療質量同質化管理是醫療行業管理改革和發展的重要方向，在醫聯體內實施醫療質量同質化管理可以幫助基層衛生醫療機構規范醫療服務流程，優化醫療服務模式，通過對基層醫院實施醫療質量同質化管理，建立統一的質量與安全控制標準，基層醫院從院層級、科室多層次實施管控，按標準逐步進行完善，定期考核、評價和整改，切實提高基層衛生醫療機構的服務質量和運營效率。醫療質量同質化管理既可以讓基層醫院的醫務人員重視醫療安全，減少醫療事故的發生，降低醫療風險和責任，也可以消除不同級別醫院間醫療服務的差異性和不確定性，提高醫療服務的公平性，為患者提供健康教育、疾病預防、診療、康復等連續性醫療服務，確保患者在基層醫院也可以享受到同樣的醫療服務水平。在醫聯體內實施醫療同質化管理可以有效提高醫療服務質量，促進優質資源下沉至基層醫院，更好地滿足人民群眾的健康需求。