超聲在肱骨外上髁炎診治中的應用

周生偉　楊智

【摘要】 肱骨外上髁炎是較為常見的肌腱病變，目前臨床診斷主觀性強易造成誤診，因此探索一種實時且高效的檢查方法顯得尤為重要。隨著超聲醫學發展，各種超聲檢查技術的研發與應用使得超聲在肌骨疾病的診斷與治療中有著極大優勢。肘關節解剖結構復雜、周圍血管及神經的存在，使得超聲在肱骨外上髁炎診斷及治療方面發展迅速。以此，本文將從超聲在肱骨外上髁炎診斷及治療方面的應用現狀進行綜述。

【關鍵詞】 肱骨外上髁炎 二維超聲 彩色多普勒超聲 彈性成像

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）又被稱為“網球肘”，是一種較為常見的慢性損傷性肌肉骨骼疾病，通常表現為肘部外側疼痛[1]。LE最初被認為是一種慢性炎癥性疾病，但后續研究表明LE是一種以大量成纖維細胞、血管增生和非結構化膠原蛋白為特征的退行性病變[2]。目前LE的診斷還是基于臨床診斷，即醫生根據問診病史，結合就診體征（如Mills征或前臂伸肌緊張試驗陽性）進行診斷，此方法無法對肌腱損傷程度進行量化，缺乏較為客觀的物理檢查依據且已造成誤診[3]。近年來，隨著各種超聲技術的出現，高頻超聲被認為是LE的首選檢查方式，在判斷肌腱損傷及其程度時更優于磁共振成像，更準確地診斷肌肉骨骼系統疾病[4]。由于LE的病理機制尚未明確，因此并無一種治療方法被證實絕對有效，臨床多采取保守治療該疾病。臨床醫師在缺乏對病變部位認知的情況下進行治療容易造成治療效果的不穩定性，超聲的出現可以對病變部位進行實時定位，同時也可以在超聲引導下對病變實行可視化治療，極大促進了治療效果。本文對超聲在LE診療的應用現狀及價值予以綜述。

1 超聲在LE診斷中的應用

LE病變早期，病變組織因回聲與正常肌腱無明顯差異，僅依靠二維超聲及彩色多普勒超聲可能會造成誤診與漏診[5]。超聲彈性成像的出現彌補了這一缺陷，它是一種提供組織彈性信息的成像技術，通過觀察組織硬度的早期改變診斷該疾病，有效提高超聲診斷LE診斷的敏感度和特異度。

1.1 二維超聲

二維超聲通過觀察伸肌總腱的厚度及回聲描述該疾病，并且其敏感度為0.81[95%CI（0.76，0.85）]，特異度為0.79[95%CI（0.73，0.85）][6]。同時二維超聲也可以排除其他原因導致的肘關節外側疼痛，從而準確診斷LE。

目前，關于肘關節伸肌總腱厚度的測量標準尚未統一。有學者在評估伸肌總腱厚度時，采取了兩種評估方式，即“1 cm測量”法與“平臺測量”法，這兩種評估方式均具有中等到良好的可重復性[7]，因此都可以用來監測肌腱厚度隨時間的變化，更準確地評估治療前后肌腱厚度的變化。需要注意的是，探頭掃描位置的不同會導致肌腱厚度及周圍組織發生相應變化，測量過程中應避免包含韌帶及肌腱周圍組織[8]。當診斷LE時，患側伸肌總腱表現為厚度增加及異常回聲表現。研究表明[9-10]，LE患者的患側伸肌總腱厚度比健側顯著增厚，但與健康人群相比并無顯著差異，這可能是一些影響因素所造成。Jaén-Díaz等[11]通過納入240名健康志愿者，分別觀察各影響因素對伸肌總腱的影響，結果顯示年齡與伸肌總腱厚度呈弱相關性，男性伸肌總腱厚度大于女性，優勢臂伸肌總腱比非優勢臂較厚。伸肌總腱回聲彌漫性減低表明肌腱發生膠原纖維的破壞、黏液樣變形等[12]。Connell等[9]首次根據低回聲累積伸肌總腱范圍分為輕度（<30%）、中度（30%～70%）、重度（>70%），但此研究只在超聲圖像上進行分級并未結合臨床治療，因此對指導治療意義不大。并且隨著時間的推移，彌漫性低回聲可發展為部分甚至完全撕裂和鈣化。Noh等[13]證實了LE最常累及橈側腕短伸肌腱的深層，并通過超聲探頭按壓病變部位可識別最大壓痛點，以此明確肌腱損傷的確切位置，可有效提高超聲引導下的介入治療效果。

在診斷LE時，需要雙側對比觀察患側伸肌總腱厚度及回聲表現，但有時無法證明健側肌腱是否具有亞臨床肌腱病或肌腱撕裂造成的肌腱厚度假陰性，如果雙側肌腱厚度相似，那么健側肌腱不是一個理想的對照組，只有在厚度相差較大時才具有診斷意義。目前國內外有關超聲診斷LE嚴重程度的研究較少，是否可以根據超聲診斷對患者進行個性化治療，未來仍需大量研究去證實。

1.2 彩色多普勒超聲

Connell等[14]在35例LE患者中觀察到33例（94%）患者具有異常的血流分布。Du Toit等[15]觀察到了81.3%的LE患者具有異常血流信號，因此在LE中應觀察到血流信號增加。Krogh等[7]認為異常血流信號與LE并沒有相關性，可能與肌腱厚度有相關性。Poltawski等[16]在后續研究中表明肌腱內觀察到的血流并不是無功能的新生血管，可能是原血管內血流速度增加所形成，但此研究并未得到后續的證據支持。異常血流信號支持LE的診斷，但不能作為疾病的診斷標準，因為在少部分無癥狀人群中也會出現異常血流信號。當肌腱組織內出現異常血流信號但沒有臨床癥狀時可能是亞臨床肌腱病，彩色多普勒活動陰性時應引起對其他疾病的懷疑。

1.3 彈性成像超聲

超聲彈性成像技術是用于評估組織彈性的一種新穎超聲技術，它可以通過量化組織的硬度值診斷疾病及監測治療效果[17]。彈性成像一共分為壓迫式彈性成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）兩種類型，壓迫式彈性成像是通過組織壓縮來顯示應變的主觀分布，而SWE是使用聲學脈沖來測量組織內部彈性[18]。目前，超聲彈性成像在診療工作中受到了廣泛應用，如甲狀腺、乳腺、肝臟等，它們均可以運用彈性成像技術進行輔助診斷[19-21]。超聲彈性成像技術可以更敏感地檢測肌腱病理變化，對診斷肌腱病變具有出色的敏感度，并與二維超聲具有良好的相關性[22]。

肌腱軟化導致的肌腱可壓縮性是肌腱病的一種超聲特征，這種變化是由于肌腱內成纖維細胞、血管增生及微撕裂等所導致[23]。?endur等[22]研究得出66.7%患者伸肌總腱發生不同程度的軟化，并且比二維超聲更易觀察到橈側副韌帶的損傷。Zhu等[24]對LE伸肌總腱進行了剪切波測量并分析得出，SWE的敏感度和特異度均優于二維超聲。SWE與二維超聲和彩色多普勒超聲相結合，除了能夠提高診斷疾病的敏感度和特異度，還能監測疾病的進展與治療效果。在一項前瞻性研究中，作者通過比較治療前后的超聲表現也證實了SWE是監測治療效果的一種有效工具，同時SWE可以有效消除二維超聲造成的假陽性診斷[25]。在一項肌腱撕裂術后48周的隨訪觀察中得出術后肌腱彈性值與肌腱功能具有正相關性，這表明SWE似乎可以用于評估肌腱愈合過程中的生物力學信息及肌腱功能[26]。由于SWE有著優秀的重復性和準確率，因此可以指導臨床治療和監測治療效果。

2 超聲在LE治療的應用

目前，臨床醫師對于LE的治療多為體外沖擊波（ESW）及藥物注射治療。治療時多在臨床醫師經驗下進行操作，因此治療時有可能針對的是非病變組織，并且藥物極易注射到關節腔內，這對患者造成了不可逆損傷。超聲介入可以對靶組織進行精準、快速的穿刺。在超聲掃查下，可以清晰顯示伸肌總腱的厚度、具體損傷部位、血流情況，避免盲視下產生的臨床療效的不確定性，極大提高了治療效果。

2.1 ESW

ESW的治療機制是通過細胞釋放抑制疼痛的相關介質，并且促進硬化的慢性組織軟化，降低深層組織壓力，改善微循環，從而緩解疼痛。劉錫津等[27]通過對比ESW與皮質類固醇注射的療效得出，它們均能緩解疼痛、促進肘關節功能恢復，但前者優于后者。但最近的兩項薈萃分析表明，ESW治療并沒有獲得良好的臨床效果，并且與皮質類固醇注射治療相比并無明顯優勢[28-29]。

2.2 皮質類固醇

皮質類固醇注射常用于LE的治療，它的可能作用機制是控制局部炎癥過程。Bisset等[30]進行的隨機對照試驗結果表明，與物理治療相比，皮質類固醇注射在6周內具有顯著的治療效果。然而，與物理治療相比，皮質類固醇注射的長期結局明顯較差。Coombes等[31]進行的薈萃分析表明，與短期不干預組相比，皮質類固醇注射對疼痛減輕有很大影響，但從中遠期看，其效果并不顯著且復發率較高。由于皮質類固醇注射的潛在副作用包括皮膚顏色變化和肌肉萎縮，皮質類固醇注射率從2010年的23.3%顯著下降至2017年的18.8%[32-33]。

2.3 富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）

PRP是一種含多細胞成分（以血小板和白細胞為主）的血漿。臨床應用PRP的目的是注射超過生理濃度的血小板（含或不含白細胞）到受損病理組織，通過模仿組織修復來達到治療目的[34]。Li等[35]的薈萃分析，表明PRP注射顯著改善了LE患者的疼痛程度和功能，無論PRP的類型如何，富白細胞和貧白細胞PRP注射在疼痛緩解和功能改善方面無顯著差異。Shim等[36]還觀察到PRP注射可緩解LE患者的疼痛，然而使用富含白細胞的PRP觀察到更好的結果。

2.4 脂肪間基質干細胞

脂肪間基質細胞由于其具有愈合肌腱的能力而受到越來越多的關注。體外和體內實驗表明，脂肪來源的間基質細胞可以改善肌腱的愈合過程[37]。在Khoury等[38]的一項研究中，患有LE的患者在注射自體脂肪來源的間基質細胞后顯示出顯著的臨床改善和伸肌總腱止點處的結構修復。但目前該治療方法需要進一步的研究來證實其在肌腱修復中的作用。

2.5 針刀

針刀治療是最近興起的一種治療方式。它是一種閉合性軟組織松解術，在針刀療法操作過程中，在治療部位刺入到深部病變處進行點刺、切割等不同手法刺激，對粘連的軟組織能起到分離松解的作用[39]。相對于ESW，針刀治療可有效松解肌腱間粘連組織，達到止痛及組織重修復的效果[40]。有研究表明，相比于單純的封閉治療，針刀聯合封閉治療體現出了更好的療效[41]。許磊等[42]研究發現，超聲引導下的針刀治療在VAS評分及相關超聲表現（肌腱厚度、回聲、血流）改善方面，明顯優于手法定位的針刀治療。

3 小結與展望

目前，超聲檢查技術正在日新月異的發展，隨著高頻超聲的出現，超聲對肌肉骨骼疾病診斷的敏感度和特異度也逐步提高。超聲能夠發現伸肌總腱的異常表現，并結合臨床特征確診LE，也可以排除其他原因導致的肘關節外側疼痛，比如肘關節炎、頸椎病、尺神經卡壓等。二維超聲及彩色多普勒超聲對早期LE診斷的敏感度有限，極易出現假陰性，因為在早期階段病理變化不明顯，超聲圖像不易顯示，然而彈性成像技術則彌補了這一缺陷，它通過提供肌腱硬度值信息顯著提高了診斷LE的準確率，同時通過硬度值的變化判斷疾病治療效果及愈后情況，是一種較為準確的隨訪監測方法，可以初步肯定超聲在LE診斷中具有良好的診斷應用價值。然而，超聲在LE的應用價值不止局限在診斷方面，在治療方面也具有重要作用。目前，臨床對于LE的治療多根據患者的疼痛部位進行治療，在缺乏可視化的情況下療效充滿著不確定性。超聲可以對病灶部位做到精準定位，實現精確化治療，避免因盲視下治療而帶來的不良后果。

超聲對LE的診療仍有不足之處。其中最主要的不足之處是超聲診斷與臨床治療并未達成一致性，現階段沒有文獻明確規定超聲對LE嚴重程度分級的指標，并且在臨床治療選擇中的應用價值并沒有得到體現；超聲儀器及操作者手法的不同，彈性超聲值具有較大的異質性，并沒有統一彈性值劃分肌腱有無異常。全面綜合地利用各種檢查方法，才能為患者制訂合理且規范的臨床治療方案。今后隨著更多的超聲技術開發與利用，超聲檢查體系的不斷完善將對LE的診療發揮更大作用。

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