糖尿病的三種現象你了解嗎

王建華

臨床病例

這天上午，患者老唐到門診找我。一見面，他就跟我講，最近他的空腹血糖偏高，他把晚上睡前打的長效胰島素增加了劑量，結果空腹血糖不但沒降，反而更高了，他懷疑是不是胰島素對他不起作用了，問現在這種情況該咋辦。我囑咐他回去再測一下凌晨3點的血糖。次日一早，他打電話告訴我，他凌晨3點的血糖只有2.9毫摩/升、早晨空腹血糖為9.6毫摩/升，還是挺高。我告訴他：“導致空腹血糖高的原因有很多，原因不同，處理迥異。您這種情況屬于“蘇木吉現象”，藥量不但不能增加，反而應該適當減少。”

“黎明現象”“黃昏現象”“蘇木吉現象”是經常發生在糖尿病患者身上的三種現象，盡管最終都表現為患者血糖升高，但高血糖背后的原因及臨床處理均不一樣，一旦診治不當，反而會使病情加重。

下面，我們就來談談糖尿病“三種現象”的發生機制、診斷及處理方法。

一、三種現象的發生機制

1.“黎明現象”和“黃昏現象”

之所以把這兩種現象并列放在一起，是因為這兩種現象的發生機制、血糖變化特點及處理方法大致相同。

體內的糖調節激素分為兩大類：一類是以胰島素為代表的降糖激素，另一類是以胰高血糖素、糖皮質激素、生長激素、兒茶酚胺等為代表的升糖激素。

正常生理狀態下，當體內升糖激素分泌增加時，降糖激素的分泌隨之增加；當升糖激素分泌下降時，胰島素的分泌相應減少，以保持血糖穩定。換句話說，正常人的血糖之所以能夠維持正常，就是升糖激素與降糖激素雙方力量協調平衡的結果。

人體激素的分泌并非固定不變，而是有節律變化的。就拿升糖激素來說，全天有兩個分泌高峰，第一個分泌高峰（主高峰）從凌晨3：00開始分泌增加，到6：00—8：00達到分泌高峰，釋放全天所需激素的2/3；第二個分泌高峰（次高峰）從16：00開始分泌增加，到19：00左右達到分泌高峰，釋放全天所需激素的1/3。

正常人能夠按需分泌足夠的胰島素來抵消升糖激素分泌增加對血糖的影響，從而使血糖保持平穩正常，而糖尿病患者由于缺乏足夠的胰島素來對抗黎明及黃昏這兩個時段升糖激素的升高，從而使患者出現清晨空腹、黃昏血糖升高的現象，這就是我們所說的“黎明現象”和“黃昏現象”。

無論是“黎明現象”還是“黃昏現象”，其血糖變化都是一路逐漸升高，中間未曾發生過低血糖，這與下面將要介紹的“蘇木吉現象”（也叫“蘇木吉反應”）完全不同。

2.“蘇木吉現象”

國外學者Somogyi（蘇木吉）于20世紀30年代發現：睡前降糖藥物（尤其是胰島素）用量過大可導致患者夜間低血糖，而清晨空腹血糖則出現反跳性升高，他把這種低血糖后血糖升高的現象稱為“蘇木吉現象”。廣義地講，一天當中任何時間發生的低血糖后反跳性高血糖，都屬于“蘇木吉現象”，而不僅僅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。

二、如何區分三種現象？

“黎明現象”和“蘇木吉現象”在臨床上都表現為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，處理迥異，故需仔細鑒別。

為了鑒別清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次測定血糖的方法。具體做法是，患者可從夜間0點開始，每隔2小時測1次血糖，直至第二天早晨。如果夜間未曾有低血糖發生（血糖＞3.9毫摩/升），血糖在凌晨后逐漸升高，則為“黎明現象”；如果在黎明前后曾經發生過低血糖（＜3.9毫摩/升），隨后出現血糖反跳性升高，則為“蘇木吉現象”。

從本質上講，“黃昏現象”與“黎明現象”的機制是一樣的，與午后升糖激素分泌增加有關。

三、三種現象的處理方法

1.“黎明現象”的處理方法

（1）采取口服降糖藥治療的糖尿病患者，可以選擇在睡前口服二甲雙胍緩釋片。

（2）采取胰島素治療的糖尿病患者，有兩種方法選擇：一種方法是在睡前加用中長效胰島素，中效胰島素效果對此現象可能較好，因為它的藥效高峰恰好能覆蓋黎明前后這段時間；另一種方法是，適當增加晚餐前預混胰島素的用量，但一定要在睡前少量加餐。

（3）應用胰島素泵治療，通過適當調高黎明前后胰島素的基礎輸注率，可有效控制“黎明后”血糖升高，這也是目前控制“黎明現象”最理想的方法。

2.“黃昏現象”的處理方法

（1）調整生活方式：飲食上可將午餐分2次吃，避免1次用餐引起血糖過高；下午3點左右適當運動半小時至1小時，可輔助降低血糖。

（2）可在原來藥物治療的基礎上，午餐時加服1片（0.5克）二甲雙胍；也可以根據“黃昏現象”出現的早晚，在午餐前注射短效或中效胰島素。

（3）采用胰島素泵治療，通過適當下調午后時段胰島素基礎率，是解決“黃昏現象”的最佳方法。

3.“蘇木杰現象”的處理方法

（1）睡前適當地加餐。

（2）酌情減少晚餐前降糖藥物（包括胰島素）的用量。