持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的應(yīng)用觀察

陳云芳 張雪美 廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 （福建 廈門(mén) 361000）

內(nèi)容提要： 目的：探究持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀（CPMD）對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2022年1月～2023年1月在本院行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)治療的92例患者肩袖損傷患者臨床資料，采用隨機(jī)數(shù)字表法將肩袖損傷患者分為對(duì)照組（階段康復(fù)訓(xùn)練）及觀察組（階段康復(fù)訓(xùn)練+CPMD治療），每組46例。對(duì)兩組患者在訓(xùn)練前和訓(xùn)練后的效果進(jìn)行比較。結(jié)果：在訓(xùn)練后，兩組患者的美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分、美國(guó)加州大學(xué)肩部評(píng)定量表評(píng)分、前屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度、體側(cè)外旋關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分都比訓(xùn)練前有大幅度的提高，而觀察組的各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；訓(xùn)練6個(gè)月后，兩組患者健康調(diào)查量表36的整體健康評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；訓(xùn)練6個(gè)月后，觀察組的優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者使用CPMD進(jìn)行干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大的幫助，能有效地提高患者的治愈率，提高患者的生存質(zhì)量。

肩袖是由岡上、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌等肌腱環(huán)繞在肱骨的前后，在肩關(guān)節(jié)中構(gòu)成的類似于袖子的結(jié)構(gòu)，起著控制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和保持肩膀穩(wěn)定的作用[1]。肩袖損傷是一種比較常見(jiàn)的軟組織損傷，不但會(huì)影響到肩膀的正常活動(dòng)，而且還會(huì)引起周圍組織的缺血缺氧與神經(jīng)炎，從而引起劇烈的身體疼痛。目前多以關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，但是由于關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)的手術(shù)，很容易對(duì)肌肉造成撕裂，從而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，阻礙肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是提高患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。目前，臨床上普遍采用的主要治療方法是早期固定結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，但對(duì)于一些情況比較復(fù)雜的患者，其效果并不理想[2]。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指通過(guò)機(jī)械或電氣設(shè)備來(lái)推動(dòng)或保持某一肢體的運(yùn)動(dòng)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于多種原因引起的肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵直、肌腱、韌帶粘連、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后的松弛等[3]。持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀（Continuous Passive Motion Device，CPMD）不僅能夠加速患者患肢的靜脈循環(huán)，緩解患者的腫脹，預(yù)防患者的下肢深靜脈血栓，而且能夠增強(qiáng)患者的肌力、關(guān)節(jié)的靈活性，減少周圍組織的粘連，改善患者的關(guān)節(jié)功能[4]。為了提高肩袖損傷術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，本科室以肩袖損傷術(shù)后患者的實(shí)際情況為依據(jù)，對(duì)患者使用CPMD進(jìn)行干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)2022年1月～2023年1月在本院行關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)治療的92例患者肩袖損傷患者的臨床資料進(jìn)行分析，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（階段康復(fù)訓(xùn)練）及觀察組（階段康復(fù)訓(xùn)練+CPMD治療），每組46例。觀察組男25例，女21例，年齡35～65歲，平均（50.0±15.0）歲；損傷原因：交通傷25例；運(yùn)動(dòng)傷16例；針刺傷5例；右肩29例，左肩17例。對(duì)照組男27例，女19例；年齡34～62歲，平均（48.0±14.0）歲；損傷原因：交通傷27例；運(yùn)動(dòng)傷15例；針刺傷4例；右肩31例，左肩15例。兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①體征、臨床表現(xiàn)和X射線片檢查符合肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均采用關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)治療；③在損傷前，患者的肩部運(yùn)動(dòng)情況良好；④患者對(duì)本次研究有充分的了解，同時(shí)，患者簽署了相應(yīng)的知情同意書(shū)，并且本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有過(guò)肩部手術(shù)病史；②嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要器官損害；③神志不清或有精神病病史的患者；④患者遵從性差，不能配合治療，不能評(píng)估治療效果等。

1.2 方法

對(duì)照組給予階段康復(fù)計(jì)劃，包括4個(gè)階段：

第1階段：手術(shù)后0～6周，在此期間對(duì)患者進(jìn)行護(hù)肩訓(xùn)練，麻醉效果消失后進(jìn)行訓(xùn)練。2～3次/d，15～35組/次。此外，手術(shù)后第1天，可以對(duì)患者的患肢肩膀做牽引訓(xùn)練，動(dòng)作要輕緩，維持前屈140°，如果不是外旋，則維持身體外旋40°。術(shù)后2～6周內(nèi)進(jìn)行托手屈肘訓(xùn)練、考德曼訓(xùn)練、長(zhǎng)肌收縮訓(xùn)練、聳肩抗壓訓(xùn)練、手抗阻力訓(xùn)練等[5]。在此期間對(duì)患者進(jìn)行心理訓(xùn)練，以減輕患者的不良情緒。

第2階段：手術(shù)后6～12周，這段時(shí)間可以加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)和肌肉的訓(xùn)練，當(dāng)患者取下外展支架后，可以做屈肘、伸肩、伸背、上肢回旋、肩外展等力量訓(xùn)練，這樣可以讓患者的力量和力量都得到最大程度的發(fā)揮。2次/d，15min/次。

第3階段：在手術(shù)后第13周，患者接受了強(qiáng)化肩部和肌肉功能恢復(fù)和阻力鍛煉，如攀巖梯訓(xùn)練，啞鈴訓(xùn)練，雙臂劃水或游泳訓(xùn)練，垂錘或測(cè)力儀訓(xùn)練等。2次/d，15min/次。通過(guò)以上的訓(xùn)練方式，通過(guò)增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、增加肩部肌肉力量和增加肩部平面三角肌的力量來(lái)提高肩部的協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)能力。

第4階段：出院后的管理和治療。肩關(guān)節(jié)手術(shù)后，患者通常需要6個(gè)月～1年的時(shí)間才能恢復(fù)正常。僅靠醫(yī)院里的康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果不佳，院外的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也是其中的關(guān)鍵。因此，當(dāng)患者離開(kāi)醫(yī)院后，要為患者制定一份詳盡的復(fù)健計(jì)劃，對(duì)患者的鍛煉方式、注意事項(xiàng)進(jìn)行詳盡的說(shuō)明，并定期進(jìn)行電話回訪，并要求患者及時(shí)地進(jìn)行復(fù)診。

觀察組在以上基礎(chǔ)上采用CPMD治療：使用由法國(guó)Smith& Nephew公司生產(chǎn)的Kinetec-9081肩關(guān)節(jié)CPMD ，患者擇仰臥位，操作者將患側(cè)肩關(guān)節(jié)以及患側(cè)肘關(guān)節(jié)固定，以患者的肩膀的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of Motion，ROM）為基礎(chǔ)，來(lái)調(diào)節(jié)并提高患者的被動(dòng)活動(dòng)范圍，然后做前屈、后伸、外展等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，力度要達(dá)到患者能感受到并能忍受的程度，在末端部位停留5～10s，左右各10次。2次/d，60min/次，并在停機(jī)時(shí)，鼓勵(lì)患者積極地進(jìn)行主動(dòng)屈曲訓(xùn)練。

2組均干預(yù)16周，并于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

訓(xùn)練前1d與訓(xùn)練后6個(gè)月，采用表1中的量表對(duì)患者療效進(jìn)行觀察。同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行評(píng)估。

表1.觀察指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 25.0用于統(tǒng)計(jì)分析，用±s表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)采用n、%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后ASES、UCLA、前屈ROM、體側(cè)外旋ROM評(píng)分比較

在ASES、UCLA、前屈ROM、體側(cè)外旋ROM評(píng)分的比較方面，觀察組指標(biāo)評(píng)分情況遠(yuǎn)高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2.兩組訓(xùn)練前后各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況(n=46,±s,分)

表2.兩組訓(xùn)練前后各項(xiàng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況(n=46,±s,分)

注：與訓(xùn)練前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05

指標(biāo)觀察組對(duì)照組訓(xùn)練前1d訓(xùn)練后6個(gè)月訓(xùn)練前1d訓(xùn)練后6個(gè)月ASES 53.48±4.24 90.28±6.39ab 52.53±4.78 71.84±5.41a UCLA 10.27±0.56 3.3±5.82ab 10.34±0.47 17.54±3.17a前屈ROM 115.79±12.72 151.59±9.57ab 114.54±12.65 135.92±7.48a體側(cè)外旋ROM 28.27±2.62 43.48±5.03ab 28.94±2.55 34.54±3.32a

2.2 SF-36評(píng)分

在SF-36評(píng)分比較方面，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3.兩組出院6個(gè)月后的SF-36評(píng)分情況(n=46,±s,分)

表3.兩組出院6個(gè)月后的SF-36評(píng)分情況(n=46,±s,分)

指標(biāo)觀察組對(duì)照組t P總體健康82.98±4.79 69.16±4.19 14.728＜0.001軀體角色71.69±4.33 59.43±4.25 13.705＜0.001軀體疼痛77.36±5.36 62.19±4.32 14.946＜0.001軀體功能62.17±4.59 51.94±3.48 12.046＜0.001社交功能83.34±6.49 72.28±5.69 8.691＜0.001情感角色75.27±6.23 60.96±5.18 11.979＜0.001心理健康87.36±7.45 78.19±6.37 6.345＜0.001生命力86.19±6.51 75.92±5.43 8.217＜0.001

2.3 治療優(yōu)良率

在治療優(yōu)良率的比較方面，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4.兩組出院6個(gè)月后治療優(yōu)良率情況(n=46,n/%)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

在并發(fā)癥的比較方面，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5.兩組患者并發(fā)癥比較(n=46,n/%)

3.討論

肱骨關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)更為特殊，連接面部不同部位的骨面范圍更大，關(guān)節(jié)更薄弱、更松弛，而外周骨質(zhì)疏松癥使人類肱骨的活動(dòng)范圍更大，但是這種特點(diǎn)容易造成關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，造成肩袖損傷。在傳統(tǒng)的訓(xùn)練方式中，更多的是將關(guān)節(jié)制動(dòng)作為重點(diǎn)，而對(duì)于持續(xù)性的制動(dòng)處理，除了要長(zhǎng)時(shí)間保持某一姿勢(shì)，會(huì)給患者帶來(lái)疲勞感之外，還會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)接觸面的軟骨造成擠壓，造成局部基質(zhì)液被擠出，而不能被身體順利地吸收，所產(chǎn)生的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力又會(huì)對(duì)軟骨細(xì)胞對(duì)基質(zhì)液等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收造成影響，最后會(huì)出現(xiàn)壓迫性壞死，進(jìn)而對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度造成影響。

目前臨床中的階段康復(fù)訓(xùn)練為常見(jiàn)保守治療方式，這主要是因?yàn)榭祻?fù)治療可以提高肱骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。加強(qiáng)和鞏固深層肌肉群可以防止二次受傷。此外，肱骨損傷不僅涉及肌腱，還涉及周圍的肌肉，因此在治療過(guò)程中必須確保肩胛骨周圍的肌肉得到強(qiáng)化。可以采用刻、劃、推、擠、滾等方法來(lái)削弱局部肌肉，確保局部血液供應(yīng)。肩部損傷修復(fù)后，可以有效地修復(fù)肩胛周圍的肌肉。但是單一應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練治療效果不明顯，需要配合其他療法共同使用。

持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是指在手術(shù)、假體植入、屈曲攣縮、長(zhǎng)時(shí)間固定等情況下，通過(guò)機(jī)械或電氣方式來(lái)推動(dòng)或支持某一肢體的運(yùn)動(dòng)。是加拿大知名的骨科醫(yī)師Salter Robert于1970年創(chuàng)立的一種治療方式，它的理論基礎(chǔ)是：在受傷后的早期，進(jìn)行早期、連續(xù)、無(wú)痛范圍的被動(dòng)活動(dòng)，能夠減輕患者的痛苦，提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，預(yù)防粘連和關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)還能減少手術(shù)后及固定引起的各種并發(fā)癥[9]。CPMD利用了生物組織在受到外力拉伸時(shí)的蠕變特征，使其在拉伸過(guò)程中保持恒定不變，從而使其逐漸伸長(zhǎng)。被動(dòng)牽伸是利用手部的力量，將攣縮的組織或運(yùn)動(dòng)受到限制的關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引，通過(guò)控制牽引的方向、速度和持續(xù)時(shí)間，從而達(dá)到延長(zhǎng)攣縮組織的長(zhǎng)度，延長(zhǎng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的目的。被動(dòng)牽引指的是一種短期牽引，通常一次牽引持續(xù)15～30s，重復(fù)4～6次。本課題將三種方法相結(jié)合，基于CPMD，通過(guò)仿真澳式松脫、肌牽伸等方法實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的改善，是集百家之所長(zhǎng)的一種全新的康復(fù)療法。采用CPMD模擬澳式關(guān)節(jié)松脫、肌牽伸等方法，具有疼痛輕、易為患者所接受的特點(diǎn)，可在創(chuàng)傷后早期使用；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可在中途調(diào)整患者狀況；關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能均有較大提高。

于是本研究在應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上還配合了CPMD治療。本項(xiàng)研究表明，使用CPMD配合康復(fù)訓(xùn)練的觀察組患者，在出院6個(gè)月后，其ASES、UCLA評(píng)分比只使用CPMD干預(yù)的對(duì)照組要高，與對(duì)照組相比，觀察組患者的前屈ROM、體側(cè)外旋ROM評(píng)分更高（P＜0.05）；與張紫紅[10]研究中干預(yù)后，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果一致。在術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率的比較方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；此外，觀察組與對(duì)照組相比，并發(fā)癥的發(fā)生也較少（P＜0.05），觀察組患者的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，出院6個(gè)月后，在康復(fù)階段使用CPMD的患者的術(shù)后生活質(zhì)量似乎明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。與田樺等[11]研究一致。提示在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后進(jìn)行CPMD聯(lián)合階段康復(fù)訓(xùn)練，可有效地改善療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于，CPMD能夠溫和地、持續(xù)地牽拉損傷的關(guān)節(jié)周邊組織，解除組織間的粘連，增加關(guān)節(jié)的可動(dòng)性，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的。此外，CPMD還能持續(xù)向中樞傳遞刺激信息，阻止痛信息的上傳，增加痛閾值，達(dá)到緩解疼痛的目的[12]。從而能改善患者的消極心理，減少患者的痛苦，使患者積極主動(dòng)地開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，使患者的康復(fù)結(jié)果得到改善，生活質(zhì)量得到改善，落實(shí)以人為本的訓(xùn)練思想，這也是本研究的創(chuàng)新所在。但本研究?jī)H選取了少量患者進(jìn)行研究，后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展隨機(jī)雙盲的多中心研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)肩袖損傷術(shù)后患者實(shí)施CPMD干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較大的幫助，能有效地提高患者的治愈率，提高患者的生存質(zhì)量。