肺癌患者經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術治療的效果

楊清島 福建省晉江市醫(yī)院（上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院） （福建 晉江 362000）

內容提要： 目的：分析經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術對肺癌患者的療效。方法：回顧性選取2020年9月～2023年4月本院肺癌患者86例，按照治療方案不同分成觀察組、對照組，各43例。對照組行三孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術，觀察組行經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術，統(tǒng)計對比兩組基礎指標、并發(fā)癥以及圍手術期疼痛度、創(chuàng)傷應激。結果：觀察組手術時間短于對照組（P＜0.05）；術后1d、術后3d、術后5d的觀察組視覺模擬評分分值少于對照組（P＜0.05）；觀察組術后3d血清皮質醇、P物質、去甲腎上腺素水平少于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P＞0.05）。結論：肺癌患者經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術治療，可縮短手術時間，減輕術后疼痛與創(chuàng)傷應激。

肺癌為臨床上一種常見的惡性腫瘤，具有較高患病率與發(fā)病率，可嚴重威脅患者的生命安全與健康[1]。臨床治療肺癌的方式較多，包括手術、靶向治療以及化療等。其中，手術為臨床公認的有效治療方案之一，但傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，進而影響預后，降低生活質量，故臨床應用具有較大的局限性[2,3]。隨著全胸腔鏡技術發(fā)展，其在臨床中逐漸被廣泛應用，但采用多孔還是單孔手術治療，目前仍存爭議。部分學者認為，單孔手術增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但也有報道指出，單孔手術并未對預后產(chǎn)生不良影響[4,5]。為此，本研究選取福建省晉江市醫(yī)院肺癌患者86例進行回顧性分析，探究經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術的應用效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年9月～2023年4月福建省晉江市醫(yī)院收治的肺癌患者86例進行回顧性分析，依據(jù)治療方案不同分為2組，每組各43例。觀察組男30例、女13例，年齡37～67歲，平均（51.85±7.10）歲，腫瘤分布：左葉21例、右葉22例，腫瘤T分期：T1a期37例、T1b期2例、T1c期4例，腫瘤類型：腺癌40例、鱗癌3例。對照組男27例、女16例，年齡39～67歲，平均（52.68±6.82）歲，腫瘤分布：左葉24例、右葉19例，腫瘤T分期：T1a期34例、T1b期3例、T1c期6例，腫瘤類型：腺癌38例、鱗癌5例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：①所有患者符合中華醫(yī)學會等制定的診斷標準[6]；②結合臨床表現(xiàn)、影像學、病理活檢等診斷；③病灶＜2cm，無腫瘤轉移；④均符合手術指征，并采用手術治療；⑤具有完整的病例資料。排除標準：①凝血功能障礙；②其他重要臟器功能異常；③胸部外傷史；④伴精神疾病、認知功能障礙；⑤無法準確描述主訴；⑥繼發(fā)性病變。

1.2 方法

兩組均由同一個醫(yī)生主刀，全身麻醉，雙腔氣管插管且單肺通氣，取健側臥位；按照肺門所處位置；患者均行系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術。

對照組行三孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術，于腋中線第7肋間取長1.5cm切口作胸腔鏡切口，腋前線第4/5肋間取長約3.0cm切口做主操作孔，腋后線偏后第8肋間取長2.0cm切口做輔助孔；觀察組行經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術，于腋前中線第4/5肋間取長3.5～5.0cm切口。

手術操作：按照肺門游離血管、支氣管順序，內鏡切割縫合器切斷，處理肺裂，清掃右肺第2R組、第3A組、第4R組、第7組、第9～14組，清掃左側第4L組、第5～14組，切除上肺葉，不松解下肺韌帶。

1.3 觀察指標與判定標準

①統(tǒng)計兩組患者手術基礎指標（包括：手術所需時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)、術后引流時間以及引流量等）。②觀察兩組術后1d、術后3d、術后5d的疼痛度，依據(jù)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估，總分值10分，疼痛程度與分值成正比。③觀察術前、術后3d創(chuàng)傷應激指標，即皮質醇、P物質、去甲腎上腺素。取晨起空腹3mL靜脈血，離心取血清（3000r/min，10min，r=8cm），經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗測量血清水平。④觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生率，即肺漏氣＞7d、肺不張、肺部感染、乳糜胸、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料以n、%表示、用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組基礎指標對比

兩組基礎指標相比，僅手術時間有顯著差異（P＜0.05），其他均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1.兩組基礎指標對比(n=43,±s)

表1.兩組基礎指標對比(n=43,±s)

組別手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃數(shù)(枚)術后引流時間(d)引流量(mL)住院時間(d)觀察組96.75±19.32 192.43±27.63 11.48±1.69 3.29±0.97 488.35±90.82 5.98±1.33對照組118.59±20.34 200.37±28.94 11.68±1.75 3.50±1.05 511.27±97.48 6.10±1.42 t 5.105 1.301 0.539 0.963 1.128 0.404 P＜0.001＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組疼痛程度對比

術后1d、術后3d、術后5d的觀察組VAS分值少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2.兩組疼痛程度對比(n=43,±s,分)

表2.兩組疼痛程度對比(n=43,±s,分)

組別術后1d術后3d術后5d觀察組4.72±1.02 4.01±0.92 2.93±0.75對照組5.52±1.01 4.58±0.97 3.62±0.96 t 3.655 2.796 3.714 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組創(chuàng)傷應激對比

兩組術前血清皮質醇、P物質、去甲腎上腺素水平比較，無明顯差異（P＞0.05）；觀察組術后3d血清皮質醇、P物質、去甲腎上腺素水平少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3.兩組創(chuàng)傷應激對比(n=43,±s)

表3.兩組創(chuàng)傷應激對比(n=43,±s)

組別皮質醇(ng/mL)P物質(μg/mL)去甲腎上腺素(ng/L)術前術后3d術前術后3d術前術后3d觀察組50.76±6.09 132.71±12.80 3.12±0.40 7.29±0.65 59.32±6.25 144.80±15.29對照組51.24±5.74 154.19±13.75 3.19±0.54 9.70±0.79 60.02±6.49 178.12±16.28 t 0.376 7.498 0.683 15.448 0.509 9.783 P＞0.05＜0.001＞0.05＜0.001＞0.05＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，對照組為18.60%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4.兩組并發(fā)癥對比(n=43,n/%)

3.討論

數(shù)據(jù)調查結果顯示，肺癌的發(fā)病率逐年升高[7]。目前治療肺癌標準方式為手術，尤其是對于早期患者，多行肺葉切除術治療。隨著微創(chuàng)手術持續(xù)發(fā)展與完善，全胸腔鏡手術逐漸在胸部外科手術中得到應用，其具有微創(chuàng)特征，創(chuàng)傷較小，利于術后康復。單向式全胸腔鏡肺葉切除術于手術流程、手術切口等方面缺陷得到調整，相比于胸腔鏡小切口肺葉切除術，其創(chuàng)傷更小，并減少手術時間與術中出血量。經(jīng)切口觀察，單向式全胸腔鏡肺葉切除術一般實施三孔手術，主操作孔于肺門前側益于手術實施，術中操作階段方便呼吸配合操作。上中葉切除時，由前至后推進，下葉切除由上至下推進，已達到單向式理念，于肺靜脈開始，逐漸到游離組織，首先將表淺區(qū)域切除，暴露深部，從而處理肺裂，下調手術難度。單向式全胸腔鏡肺葉切除術能改善有創(chuàng)操作中的不足，未到實質，故即便肺裂，也不會對手術進展產(chǎn)生影響。但隨著單孔腔鏡手術在臨床中應用，有學者提出單向式全胸腔鏡肺葉手術中選用單孔，但仍存在爭議[8]。

鑒于此，本研究對比三孔、單孔手術的應用價值，其結果為：與對照組相比，觀察組手術時間更短，術后1d、術后3d、術后5d的VAS分值更低（P＜0.05），說明與三孔手術相比，單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術能有效減少手術時間，緩解疼痛與創(chuàng)傷應激，且未增加明顯并發(fā)癥。肺葉切除術主操作孔切口一般長3.0～4.0cm，取肺葉時，無論哪種術式，主切口一般需延長至5cm，故實現(xiàn)微創(chuàng)目標。因此，經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術可改善手術效果，緩解創(chuàng)傷所致疼痛。劉軍等[9]研究顯示：單孔胸腔鏡手術時間短于三孔，且疼痛VAS評分低于三孔（P＜0.05），與本研究結果一致。

手術創(chuàng)傷可引起應激反應，將下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，釋放皮質醇、去甲腎上腺素等激素，進而影響康復效果[10]。此外，創(chuàng)傷經(jīng)下丘腦刺激，釋放大量去甲腎上腺素激素，激活過量的單核巨噬細胞，繼而分泌大量炎癥因子，加劇疼痛度，而P物質為反映疼痛指標之一[11]。本研究結果為，觀察組術后血清皮質醇、P物質、去甲腎上腺素水平低于對照組（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%，雖然低于對照組18.60%，但比較無明顯差異（P＞0.05），這可能與樣本過少有關。楊祥寶等[12]研究顯示，所有縱隔腫瘤患者術后疼痛應激指標均高于術前，且應用三孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術的對照組術后疼痛應激指標高于應用單孔胸腔鏡縱隔腫瘤切除術的觀察組（P＜0.05），兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率無差異（P＞0.05），這與本研究結果一致。由此可知，經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術可減輕術后創(chuàng)傷應激反應，且安全可靠，有助于促進術后康復。

綜上所述，肺癌患者接受經(jīng)單孔單向式全胸腔鏡肺葉切除術+系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃術，可減少手術時間，減輕術后疼痛與應激反應，益于改善術后康復效果。本研究具有局限性，即單中心選例以及樣本量少，加上回顧性研究，可導致一些影響研究結果的因素被忽視，因此臨床仍需開展多中心、大樣本量的前瞻性研究，以更為明確了解影響手術效果的因素。