COM-B 模型指導下的目標導向性干預在妊娠糖尿病患者中的應用

李 妮 倪愛華 黃 蓓▲

1.南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院產科，江蘇南京 210006；2.南京市雨花臺區婦幼保健所孕產保健部，江蘇南京 210012

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期代謝疾病，如不及時干預致使血糖控制不佳，則極易導致胎膜早破、胎兒發育異常等不良母嬰事件[1-2]。常規臨床中針對GDM 干預方案，多以健康宣教、科學飲食、適當運動為主，但因GDM 患者多以居家為主，離院后缺乏系統管理和監督，致使患者難以長期堅持常規干預措施，影響干預效果，不利于血糖控制[3-4]。因此需探尋其他有效干預方式。能力、機會、動機-行為（capability，opportunity，and motivation behaviour model，COM-B）模型指導下的目標導向性干預是將目標導向干預與COM-B 模型的充分融合，其以患者的需求和臨床期望達到的干預目標為導向，以每位患者行為及認知高低為根本，從能力、機會、動機3 個方面給予針對性干預措施，可有助于促使患者健康管理行為的形成[5-6]。因此合理推測，將COM-B 模型指導下的目標導向性干預應用于GDM患者中，或可提高常規干預效果，有助于患者血糖水平控制。為驗證上述推測的可行性，本研究選取GDM患者進行干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于2022 年7 月至2023 年3 月于南京市第一醫院建檔產檢的孕婦為對象。納入標準：①GDM 符合《婦產科學》[7]中診斷標準，且經口服75 g 葡萄糖耐量試驗確診；②確診GDM 時孕齡為24～28 周；③定期產檢，且為單胎妊娠；④對本研究知情，且自愿參與。排除標準：①合并惡性腫瘤疾病；②合并言語、視聽或精神障礙；③合并其他嚴重妊娠期并發癥；④合并活動性感染疾病；⑤妊娠前已存在糖尿病；⑥合并嚴重心腦血管疾病。剔除標準：①后續產檢失訪或未按醫囑執行干預方案；②于孕37 周前全因終止妊娠。依據上述標準，共納入120 例GDM 孕婦，通過隨機數字表法將其分為對照組與觀察組，各60 例。對照組年齡20～36 歲，平均（28.35±3.66）歲；孕齡24～28 周，平均（26.13±1.11）周；是否初產：是36 例，否24 例；流產史：有17 例，無43 例。觀察組年齡19～35 歲，平均（28.28±3.57）歲；孕齡24～28周，平均（26.17±1.18）周；是否初產：是34 例，否26 例；流產史：有15 例，無45例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經南京市第一醫院倫理委員會批準實施（KY1008-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予對照組常規干預：包括健康宣教（發放健康宣傳手冊、口頭宣教等）、飲食（早中晚3餐基礎上加餐2～3 次為宜）、運動（適當進行低度或中度有氧運動）、定期復查（做好定期產檢工作）等，上述由婦產科責任護士指導孕婦完成。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上應用COM-B 模型指導下的目標導向性干預：（1）成立多學科小組，包括婦產科醫生2 名，主管護師1 名，責任護士6 名，營養醫師1 名，心理咨詢師1 名。以婦產科主管護師為小組長，組織小組成員于研究開始前以“COM-B 模型”“目標導向性”“GDM”為關鍵詞查詢相關核心文獻，并將其與南京市第一醫院產科GDM 患者臨床實際相結合。（2）設立目標與制訂干預計劃。小組成員通過查閱患者既往產檢資料、電話隨訪、面對面交談等方式了解患者的需求（如可以良好控制血糖、平安生產、胎兒發育正常等）和在常規護理干預中遇到的問題（如因擔心高血糖影響胎兒發育所產生的焦慮緊張心理、因自控能力差致使患者無法長期遵從常規干預措施、因缺乏家庭或社會支持致使疾病管理信心降低等）。小組成員開會討論，以患者需求為導向，設立本次干預的目標為促使患者長期堅持健康控糖行為，維持血糖水平在正常范圍，減少不良妊娠結局發生率。以患者常規干預中最常遇到的問題為導向，以患者自身能力水平（強化GDM 相關知識、維持良好心理狀態）、機會（提升社會支持與家庭支持水平）、動機（糾正對疾病不良認知、同時制訂血糖控制目標）為出發點，設立本研究干預重點措施為以下幾方面即能力（宣傳小課堂、心理護理）、機會（交流支持與同伴教育）、動機（專家咨詢、自我監測）。（3）計劃實施。①宣傳小課堂。由組長組織小組成員制訂每周1 次的微視頻宣傳內容，包括血糖控制的重要性和對胎兒發育的影響（強化控糖信心）、飲食指導（可詳盡到每日食譜，由營養師統一培訓飲食方案制訂策略，然后由婦產科責任護士結合患者情況落實個體化營養支持方案）、運動指導（告知患者運動的必要性、科普運動小知識）、血糖定期監測（可通過家用血糖儀每間隔7 d 監測1次），微視頻通過醫院產科微信公眾號定期向GDM患者推送，時長控制在10～15 min。微視頻播放完成自動彈出線上調查問卷（以10 道選擇題為主），對視頻內容進行考核，組長安排小組成員對考核內容進行統計，將患者掌握欠缺內容于下次微課堂重點展示。②心理護理。由心理咨詢師編寫電子調查問卷，通過微信平臺推送給GDM 患者，評估其心理狀態，對于評估結果異常者，通過上門交談、視訊通話或微信等方式了解心理壓力的來源，并進行針對性心理干預，如出門走動、轉移注意力等。③交流支持與同伴教育。建立GDM 微信群，小組成員鼓勵成功分娩的GDM 患者主動分享自身降糖和自我管理的經驗，并主動解答群內GDM 患者所提出的問題，保持患者積極情緒。④專家咨詢。在微信公眾平臺上建立專家咨詢模塊，患者可在模塊中留言，小組成員輪番值班，收集患者留言信息，并及時咨詢具有豐富經驗的婦產科醫生或護士，及時為患者解答疑惑。⑤自我監測。將參與研究的GDM 患者組建微信群，鼓勵患者上傳血糖監測記錄、用藥記錄、食譜、運動記錄等，1 次/周，對監測較好孕婦可給予適當鼓勵或小禮物獎勵，對監測稍差孕婦及時電話咨詢原因，并鼓勵患者堅持自我監測。

兩組連續干預至完成分娩。

1.3 觀察指標

1.3.1 健康行為 于干預前、干預結束后7 d 內通過糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA），總分77 分，分值越高，代表患者自我管理行為越好。量表Cronbach’s α 系數為0.62，重測信度為0.83[8]。

1.3.2 血糖控制 記錄所有患者入組時，孕32、36 周空腹血糖水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時間點的測量采用重復測量方差分析；計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后SDSCA 評分比較

干預前，兩組SDSCA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SDSCA 評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后SDSCA 評分比較（分，）

表1 兩組干預前后SDSCA 評分比較（分，）

注SDSCA：糖尿病自我管理行為量表。

2.2 兩組不同時間點空腹血糖水平比較

整體分析發現，兩組空腹血糖時間、組間比較及交互作用，差異均有統計學意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組不同時間點空腹血糖水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組孕32、36 周空腹血糖水平均低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點空腹血糖水平比較（mmol/L，）

表2 兩組不同時間點空腹血糖水平比較（mmol/L，）

注 與本組入組時比較，aP＜0.05；與本組孕32 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

3 討論

血糖控制是GDM 患者干預的重點，然而常規干預多以院內教育這種被動干預方式為主，忽略GDM患者才是血糖控制的主體[10-11]。而GDM 患者自我能動性易受遠離醫療環境、缺乏目標導向因素的影響而逐漸下降，不利于血糖水平的良好控制[12-14]。因此探尋可提升患者自我管理水平的干預方案對血糖控制具有重要意義。

本研究結果發現，COM-B 模型指導下的目標導向性干預有助提高患者堅持健康行為的自我管理能力。分析原因在于：COM-B 模型指導下的目標導向性干預通過查閱資料、面對面交談等方式充分了解GDM 患者的需求，并以患者需求為導向，設置了干預的最終目標為幫助患者血糖良好控制，降低不良妊娠結局發生率，此目標設立是基于患者需求，使患者可切身感受到自己參與干預計劃的制訂中，可有助于提高患者后期參與干預計劃的積極性和主動性，有助于提升其堅持健康行為自我管理能力[15-16]。

此外，進一步觀察本研究結果還發現，COM-B 模型指導下的目標導向性干預有利于GDM 患者血糖控制。分析原因可能在于：COM-B 模型指導下的目標導向性干預通過統計患者血糖控制中遇到的問題，并根據自身動機、能力和機會制訂個性化的干預措施，其中能力模塊包括身體能力和心理能力2 個層面，其中身體能力主要通過宣傳小課堂實現，通過營養師參與制訂詳細飲食指導、科普GDM 運動相關知識、血糖定期監測等微視頻宣傳方式，可有助于提高GDM 患者堅持參與干預計劃的身體和精神儲備[17-18]。而心理能力則主要由專業心理咨詢師引導完成，通過定期評估GDM 患者心理狀態，了解心理壓力的來源，并通過視訊通話、微信等現代便捷溝通手段幫助患者及時疏導心理壓力，維持心理健康[19-20]。而機會模塊則考慮GDM 患者多以院外干預為主，故著重從家庭交流支持和同伴教育層面出發，通過建立微信群、分享成功經驗等方式使患者給予自身更多的堅持健康降糖行為的機會，繼而促使良好控制血糖的目標實現[21-22]。最后動機模塊則主要以激勵機體堅持健康行為的大腦活動過程為主，通過專家咨詢增加對GDM 疾病的知識和對GDM 干預措施的理解，繼而引發機體對既定目標的積極情緒[23-24]。通過自我監測則主要通過督促患者良好習慣養成來激發患者形成自發動機過程，繼而促使患者提高長期堅持血糖控制的主觀能動性，提升血糖控制效果[25-26]。

綜上所述，COM-B 模型指導下的目標導向性干預可提高GDM 患者堅持健康行為的自我管理能力，有助于血糖水平控制。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。