以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式在顱內(nèi)損傷患者中的應(yīng)用及對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響

付 謙 馬金彩 祁 彬

安徽省亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽亳州 236804

顱內(nèi)損傷作為神經(jīng)科常見(jiàn)創(chuàng)傷，具有死亡率及致殘率高的特點(diǎn)[1-2]。患者傷后運(yùn)動(dòng)、行為、認(rèn)知及心理等功能會(huì)被破壞，使其日常生活能力明顯下降[3]。此外，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、意識(shí)障礙、嘔吐等表現(xiàn)，情況危急時(shí)可能引起呼吸道梗阻，影響其生命安全[4-6]。顱內(nèi)損傷患者經(jīng)治療后可有效緩解相關(guān)癥狀，但患者容易因病產(chǎn)生焦慮、害怕情緒，且部分患者由于對(duì)疾病認(rèn)知度不夠，其自我管理能力差，可能出現(xiàn)抵觸治療、后遺癥等問(wèn)題，對(duì)恢復(fù)效果存在嚴(yán)重影響[7]。因此，臨床在積極治療的同時(shí)也應(yīng)盡快給予患者有效干預(yù)措施，以促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸、取得良好恢復(fù)效果。常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員常遵醫(yī)囑被動(dòng)開(kāi)展護(hù)理措施、內(nèi)容單一，難以取得理想效果。以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式是以患者為服務(wù)核心，護(hù)理人員在與患者及家人的交流中搜集現(xiàn)有問(wèn)題，并積極給予解決方案，護(hù)理時(shí)側(cè)重于從問(wèn)題出發(fā)，從而制訂出個(gè)性化處理方案、改善患者預(yù)后，考慮將其應(yīng)用于顱內(nèi)損傷患者中或可促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸[8]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式在顱內(nèi)損傷患者中的應(yīng)用及對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2021 年1 月至2022 年11 月安徽省亳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的74 例顱內(nèi)損傷患者臨床資料，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各37 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)安徽省亳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（亳醫(yī)倫審2020第36 號(hào)）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排出標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院前均有明確腦部損傷史，且患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為顱內(nèi)損傷；②存在頭痛、暈眩、惡心等癥狀；③家屬和患者均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②患有全身性感染性疾病、心腦血管疾病等；③伴有肝、腎等重要臟器功能不全；④入組前曾接受其他干預(yù)形式；⑤精神異常。

1.3 護(hù)理方法

兩組均行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、降顱壓、抗感染等對(duì)癥治療。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包含密切觀察并記錄患者各項(xiàng)生命體征及病情變化、告知患者及家屬用藥方式、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、日常護(hù)理方法、生活注意事項(xiàng)等內(nèi)容，指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食及功能鍛煉。

觀察組在上述基礎(chǔ)上繼續(xù)展開(kāi)以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式干預(yù)。（1）成立干預(yù)小組（由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組成）：組內(nèi)成員均接受護(hù)理方法、溝通技巧、隨訪等培訓(xùn)，經(jīng)考核后正式為患者展開(kāi)護(hù)理。（2）確定問(wèn)題及目標(biāo)：護(hù)理人員應(yīng)多與患者及家屬溝通，鼓勵(lì)患者或家屬說(shuō)出當(dāng)前需要解決的問(wèn)題，并以期望其改變的問(wèn)題作為目標(biāo)，如組織適合的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、改善不良心理狀態(tài)等。（3）制訂解決方案：以患者或家屬所述問(wèn)題為導(dǎo)向，并針對(duì)目標(biāo)制訂科學(xué)解決方案及護(hù)理計(jì)劃；在上述過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)充分考慮患者的性格特點(diǎn)、行為習(xí)慣、認(rèn)知及文化水平及生活環(huán)境等內(nèi)容，為其制訂個(gè)性化解決方案。（4）方案實(shí)施：①心理護(hù)理。護(hù)理人員需多與患者及家屬保持溝通，多向患者提問(wèn)題，引導(dǎo)患者提出問(wèn)題，及時(shí)了解其內(nèi)心訴求并盡量滿足，解決存在的問(wèn)題，減少或避免不良情緒產(chǎn)生。②飲食護(hù)理。提問(wèn)患者，根據(jù)患者機(jī)體狀況和病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者正確飲食，為患者制訂個(gè)性化食譜，飲食需從流食逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘肓魇郴蜍浭常诨颊呒覍俣嗵峁└缓鞍踪|(zhì)、維生素的食物，以促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。③功能鍛煉。護(hù)理人員指導(dǎo)家屬為患者適當(dāng)抬高床頭，協(xié)助患者取舒適體位后在床上被動(dòng)鍛煉，并由床上四肢屈伸被動(dòng)訓(xùn)練逐漸過(guò)渡至坐位訓(xùn)練、床邊站立訓(xùn)練、行走，3～4次/d，10 min/次。兩組均持續(xù)護(hù)理約15 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)）。②心理彈性水平。分別于護(hù)理前、護(hù)理約15 d 后（護(hù)理后）。采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）[9]評(píng)價(jià)，量表包含堅(jiān)韌性、樂(lè)觀、自強(qiáng)3 個(gè)維度、25 個(gè)條目，各條目0～4 分，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者心理彈性水平越高。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.95。③創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。分別于護(hù)理前后應(yīng)用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版量表（the post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）[10]評(píng)價(jià)，共17 個(gè)條目，各條目1～5 分，總分17～85 分；總分≥50 分說(shuō)明患者伴有明顯創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，可診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.796。④活動(dòng)能力。分別于護(hù)理前后采用功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)量表（functional independencemeasure，F(xiàn)IM）[11]評(píng)估日常獨(dú)立活動(dòng)能力，共13 項(xiàng)，每項(xiàng)最高分7 分，總分91 分；最終分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明該項(xiàng)能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.866。⑤生活質(zhì)量。分別于護(hù)理前后采用生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）[12]評(píng)價(jià)，量表包含4 個(gè)維度，各項(xiàng)0～100 分，最終得分根據(jù)上述得分總和取平均分，分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.834。⑥預(yù)后。分別于護(hù)理前后采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)價(jià)，總分5分；神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（China stroke scale，CSS）評(píng)價(jià)，總分42分，GOS評(píng)分越高、CSS 評(píng)分越低說(shuō)明患者預(yù)后情況越好。量表的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.875、0.869[13-14]。⑦護(hù)理滿意度。護(hù)理結(jié)束后，采用安徽省亳州市人民醫(yī)院自擬滿意度調(diào)查問(wèn)卷測(cè)評(píng)患者滿意程度。問(wèn)卷內(nèi)容包含護(hù)理有效性、舒適性、專業(yè)性及服務(wù)態(tài)度等內(nèi)容；滿分為100 分，＜60 分為不滿意，60～80 分為比較滿意，＞80～100 分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后心理彈性水平及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較

護(hù)理前，兩組CD-RISC、PCL-C 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組CD-RISC 評(píng)分高于護(hù)理前，PCL-C 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組CD-RISC 評(píng)分高于對(duì)照組，PCL-C 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后心理彈性水平及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較（分，）

表2 兩組護(hù)理前后心理彈性水平及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙比較（分，）

注t1、P1 為兩組護(hù)理前比較，t2、P2 為兩組護(hù)理后比較。CD-RISC：心理彈性量表；PCL-C：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙平民版量表。

2.2 兩組護(hù)理前后活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組FIM、QOLI-74 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組FIM、GQOLI-74 評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前后活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前后活動(dòng)能力及生活質(zhì)量比較（分，）

注t1、P1 為兩組護(hù)理前比較，t2、P2 為兩組護(hù)理后比較。FIM：功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)量表；GQOLI-74：生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷。

2.3 兩組護(hù)理前后GOS、CSS 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組GOS、CSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組GOS 評(píng)分高于護(hù)理前，CSS 評(píng)分低于護(hù)理前，且觀察組GOS 評(píng)分高于對(duì)照組，CSS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理前后GOS、CSS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組護(hù)理前后GOS、CSS 評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組護(hù)理前比較，t2、P2 為兩組護(hù)理后比較。COS：格拉斯哥預(yù)后量表；CSS：神經(jīng)功能缺損。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

顱內(nèi)損傷對(duì)患者腦部造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重，患者病情相對(duì)復(fù)雜、嚴(yán)重，且病情多變，大多患者接受治療后常伴有日常生活活動(dòng)能力低下、預(yù)后差等問(wèn)題[15-18]。因此，臨床針對(duì)顱內(nèi)損傷患者，除治療外還需配以科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)，以保障治療效果、改善患者預(yù)后。以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式能夠充分考慮患者存在的問(wèn)題及個(gè)人特點(diǎn)，并為其制訂個(gè)性化干預(yù)措施[19-20]。

本研究中，觀察組護(hù)理后CD-RISC 評(píng)分高于對(duì)照組，PCL-C 評(píng)分低于對(duì)照組，提示以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式可提高顱內(nèi)損傷患者心理彈性水平，改善其創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀。分析原因在于：護(hù)理人員通過(guò)與患者溝通明確其心理狀態(tài)，予以對(duì)應(yīng)心理疏導(dǎo)，可減輕患者負(fù)面情緒，舒緩其壓力，進(jìn)而有效調(diào)整其心理狀態(tài)、提高心理彈性水平[21-23]。

本研究中，觀察組護(hù)理后FIM 評(píng)分高于對(duì)照組，提示以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式應(yīng)用于顱內(nèi)損傷中可提升患者活動(dòng)能力。以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式在方案實(shí)施階段指導(dǎo)患者功能康復(fù)訓(xùn)練，可刺激患者大腦功能重塑，重新建立功能聯(lián)系，這對(duì)患者活動(dòng)能力恢復(fù)同樣具有積極作用[24]。觀察組護(hù)理后GQOLI-74、GOS 評(píng)分均高于對(duì)照組，CSS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式能夠改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后情況。可能是因?yàn)榛颊咦o(hù)理后日常生活活動(dòng)能力均得到顯著改善，能夠有效緩解顱內(nèi)損傷對(duì)患者生活造成的阻礙，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[25-27]。本研究中，觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組，這是因?yàn)橐詥?wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式應(yīng)用期間，護(hù)理人員側(cè)重與患者積極溝通，為其解決問(wèn)題，可使患者獲取良好的情感體驗(yàn)、提高患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，也能夠增加患者的康復(fù)信心、提升臨床護(hù)理體驗(yàn)，進(jìn)而可提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，顱內(nèi)損傷患者采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，可促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)，并能夠提高其心理彈性、改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀；此外，護(hù)理后可提高患者生活質(zhì)量，有效促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸，取得良好的護(hù)理滿意度。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。