基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理對單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響

范晶晶 謝 佳 陳 媛 李佳怡

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院骨科，江蘇南京 210006

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為常見，患者多伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，需及時進行治療[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的可行方法，但其為創(chuàng)傷性操作，術(shù)后患肢伴有不同程度的疼痛感，若未采取有效措施予以干預(yù)，不僅會影響患者膝關(guān)節(jié)功能及活動度的恢復(fù)，也大大增加并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。既往，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中多實施常規(guī)圍手術(shù)期護理，雖能在一定程度上幫助患者恢復(fù)身體功能，但是其護理措施不具有預(yù)見性及針對性，整體護理質(zhì)量不高[3-4]。當(dāng)前，基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理在創(chuàng)傷性手術(shù)圍手術(shù)期護理中開展率較高?；诟蚍治鲋笇?dǎo)的預(yù)見性護理能通過結(jié)構(gòu)化的問題處理法，找出根本性的解決方案，并制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，可獲得較好的護理質(zhì)量?；诖?，本研究分析基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理在單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年2 月至2023 年10 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院開展單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120 例膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者，按不同的護理方法將其分為對照組和研究組，各60 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會審批[（2021）倫審第（08）號019]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情本研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書；認知、溝通能力與視聽覺正常；心肝腎功能、免疫功能、內(nèi)分泌功能正常；經(jīng)影像學(xué)檢查需要實施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；初次且順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動性局部或全身性感染；屈肌功能障礙，不能主動屈膝或膝關(guān)節(jié)周圍極度肌肉萎縮；合并其他膝關(guān)節(jié)疾??；術(shù)后有出血傾向或膝關(guān)節(jié)明顯血供不足；一般情況差，嚴重骨質(zhì)疏松。

1.4 干預(yù)方法

對照組開展常規(guī)圍手術(shù)期護理。（1）術(shù)前護理：于術(shù)前1 d 行術(shù)前訪視，期間宣教手術(shù)流程、注意事項，指導(dǎo)患者通過聆聽音樂、深呼吸療法來保持術(shù)前情緒穩(wěn)定。（2）術(shù)中護理：術(shù)中關(guān)注患者生命體征，嚴格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)護人員密切配合保證順利完成手術(shù)。（3）術(shù)后護理：①臥位護理?；颊咝g(shù)后取足高頭低位，去枕平臥于病床上≥6 h，墊軟枕將患肢抬起，定時更換臥位。②疼痛護理。遵醫(yī)囑給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥。③病情護理。術(shù)后盡早拔除尿管，定時觀察肢端皮膚、溫度、顏色及感覺有無異常，若有異常及時通知醫(yī)師處理。④飲食護理。為患者制訂搭配合理、營養(yǎng)均衡的飲食方案。⑤康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1～2 天，在患者耐受范圍內(nèi)進行股四頭肌、腘繩肌的等長收縮練習(xí)等；術(shù)后第3～4 天，持續(xù)被動活動練習(xí)，初次活動范圍0°～45°，2 次/d，1 h/次；術(shù)后第5～7 天，開始平衡、協(xié)調(diào)性練習(xí)，下地站立練習(xí)，扶雙拐或步行器行走。術(shù)后2～4 周，進行器械抗阻膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌、腘繩肌練習(xí)、下蹲練習(xí)，出院后持續(xù)進行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，充分負重以提高步行能力。

在對照組基礎(chǔ)上研究組同步開展基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理。（1）成立護理組。小組組成：護士長1名，主管護師2 名（護理年資＞10 年），責(zé)任護士1名。（2）發(fā)現(xiàn)問題。主管護師負責(zé)整理影響單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量的主要問題。（3）分析原因。組內(nèi)成員可通過頭腦風(fēng)暴法、樹枝狀流程圖法列出引發(fā)問題的可能原因，并于小組會上通過5 why 分析法明確該原因是間接原因還是根本原因。（4）制訂及實施預(yù)見性護理方案。明確影響護理質(zhì)量的根本原因為常規(guī)心理護理效果差、術(shù)后疼痛較重、并發(fā)癥防治不到位等。根據(jù)核心文獻索引及多年護理經(jīng)驗，總結(jié)并嚴格執(zhí)行可行性措施。①心理護理。了解患者情緒不佳的原因，由護理人員根據(jù)情志相勝法的核心思想幫助患者抑制不良情緒。指導(dǎo)家屬為患者開展放松治療、情緒轉(zhuǎn)移法、呼吸療法來緩解患者消極情緒。鼓勵患者主動與病友分享日常自護經(jīng)驗與病情康復(fù)過程，讓患者與患者之間形成互相支持、鼓勵的良好氛圍。②疼痛護理。于每日上午10∶00 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非阿片類藥物及行激光理療，音樂療法、呼吸療法來轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感[6]。③并發(fā)癥護理。明確患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。a.深靜脈血栓：術(shù)后開展D-二聚體及下肢深靜脈彩超檢查，適時予以抗凝藥物。由責(zé)任護士定時按摩患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)。要懸掛高危標(biāo)識于血液高凝者床邊，加強血栓危害及預(yù)防措施宣教，幫助患者進行主動及被動肌肉、關(guān)節(jié)活動，必要時穿彈力襪、使用彈力繃帶、做氣壓治療等。b.壓瘡、傷口感染：每日查看患者患肢腫脹度、皮膚顏色及溫度變化，做好創(chuàng)面消毒包扎工作；足跟部墊高，抬高患肢休息，避免壓瘡。c.關(guān)節(jié)僵直：指導(dǎo)患者開展伸膝、屈膝肌群訓(xùn)練、關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練等。d.便秘：要求患者在身體耐受范圍內(nèi)多運動，并鼓勵患者少食多餐，多食用水果、粗纖維素食物，每日飲水1 500～2 000 ml，勤排尿。

兩組均護理1 個月，護理期間同時采取護理質(zhì)控措施，具體包括：①健全護理質(zhì)量管理組織。成立以護士長為組長，各科室負責(zé)人為成員的護理質(zhì)量小組。各成員分工明確，針對日常護理工作存在的薄弱環(huán)節(jié)重點檢查，對存在的問題提出改進措施。②加強質(zhì)量教育和培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，使每個護士明確工作重點及標(biāo)準(zhǔn)要求，自覺以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為行為準(zhǔn)則，做好每一項具體工作，確?；颊叩玫絻?yōu)質(zhì)、高效的護理服務(wù)。③建立健全各項規(guī)程及操作流程。制訂護理核心制度及相關(guān)管理制度，并嚴格執(zhí)行，由護理質(zhì)控小組不定期檢查并逐項考評及逐級匯報。

1.5 觀察指標(biāo)

①疼痛程度。采用VAS 評分評估護理1、7 d 后傷口疼痛程度，該表Cronbach’sα 系數(shù)0.79，效度0.82，總分為0～10 分，得分越低則疼痛程度越輕。②膝關(guān)節(jié)功能。以美國紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分表評分評價護理前、護理1 個月后的膝關(guān)節(jié)功能，該表Cronbach’s α 系數(shù)0.81，效度0.83，總分0～100 分，分數(shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。③生活質(zhì)量。借助中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organization quality of life brief，WHOQOL-BREF）[8]評估護理前、護理1 個月后的生活質(zhì)量。該表Cronbach’s α 系數(shù)0.85，效度0.82，共26 個項目，總分26～130 分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計護理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深靜脈血栓、壓瘡、傷口感染、關(guān)節(jié)僵直、便秘。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理1、7 d 后VAS 評分比較

護理1 d 后，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理7 d 后，兩組VAS 評分低于護理1 d 后，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理1、7 d 后VAS 評分比較（分，）

表2 兩組護理1、7 d 后VAS 評分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評分法。

2.2 兩組護理前、護理1 個月后HSS 評分比較

護理前，兩組HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理1 個月后，兩組HSS 評分高于護理前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前、護理1 個月后HSS 評分比較（分，）

注HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分表。

2.3 兩組護理前、護理1 個月后WHOQOL-BREF 評分比較

護理前，兩組WHOQOL-BREF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理1 個月后，兩組WHOQOLBREF 評分高于護理前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前、護理1 個月后WHOQOL-BREF 評分比較（分，）

表4 兩組護理前、護理1 個月后WHOQOL-BREF 評分比較（分，）

注WHOQOL-BREF：中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療退行性骨關(guān)節(jié)病的常用方式，能有效改善臨床癥狀，但其手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后關(guān)節(jié)可見明顯的腫脹及疼痛，影響術(shù)后及早開展康復(fù)鍛煉，故采取有效措施予以干預(yù)十分必要[9-12]。

既往，常規(guī)圍手術(shù)期護理措施在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中開展率較高，但其針對性不強，護理效果有效，術(shù)后康復(fù)效果較差[13-16]。當(dāng)前，基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理逐漸在創(chuàng)傷性手術(shù)患者中被應(yīng)用。其中預(yù)見性護理是在開展護理之前就預(yù)測可能會出現(xiàn)的不良事件，并采取相應(yīng)措施，可提升護理質(zhì)量[17-19]。而根本原因分析法是通過回顧性追蹤已出現(xiàn)的不良反應(yīng)的根本原因來設(shè)置改進方案，可保證護理的科學(xué)有效性[20-21]。有研究指出，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后給予基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)進程[22]。

本研究中，研究組護理后VAS 評分低于對照組，證實將基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可有效減輕患者術(shù)后疼痛感。分析原因為：①基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理模式下組建護理小組，可保證護理措施的科學(xué)性、系統(tǒng)性；小組集體討論明確根本原因并實施針對性改進措施，可保證護理質(zhì)量[23-24]。②該模式下明確疼痛是影響護理質(zhì)量的根本原因之一，于是在常規(guī)疼痛護理基礎(chǔ)上，增加非阿片類藥物及開展激光理療，可有效減輕患肢疼痛程度，并且輔以音樂療法、呼吸療法利于緩解疼痛[25-26]。

本研究中研究組護理1 個月后HSS、WHOQOLBREF 評分均高于對照組，證實將基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能及提升生活質(zhì)量。分析其原因為：①基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理下患者患肢疼痛感及腫脹感更輕，患者可及早進行康復(fù)鍛煉利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。②該模式下患者通過實施情志相勝法、放松治療、情緒轉(zhuǎn)移法、呼吸療法能緩解消極情緒，通過病友互助可獲得心理支持，有利于提升生活質(zhì)量，患者自覺身心舒適，也能夠高度參與康復(fù)鍛煉，可不斷促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中研究組在院護理期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，分析原因為，該模式下針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均提前予以針對性護理措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見性護理用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，利于改善膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。