基于疾病診斷相關分組付費對天津市天津醫院本地患者住院費用情況及影響因素分析

武 杰

天津市天津醫院醫保科，天津 300210

疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）是一種將住院患者按照臨床過程一致性和資源消耗相似性原則進行分組的系統。在分組過程中，以患者主要診斷結果為基礎，將患者的治療方式、轉歸、并發癥和年齡等各種因素進行綜合后，劃分到相應的DRG[1]。自2020 年國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》[2]中明確提出推進數據化應用，推行以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式后，全國各地陸續開展按DRG 改革試點。目前研究顯示，在我國公立醫院綜合改革中，按DRG 付費能夠促進醫療機構運營質量提升、醫療成本控制優化[3-4]。但目前DRG 付費的相關研究過于集中，主要以某個醫療機構的某種疾病作為研究對象，而分析實施DGR 后對住院患者就醫費用影響的研究尚少[5-6]。本研究對DRG 付費實施前后天津市天津醫院本地住院患者就醫費用進行比較分析，以期為推進我國DRG 付費改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇天津市天津醫院2021 年1 月至12 月DRG 未實施前（對照組）和2022 年1 月至12 月DRG 實施后（改革組）的本地住院患者費用結算信息和病案基本信息。納入標準：住院時間1～90 d；臨床資料齊全。

1.2 研究方法

收集患者診療信息數據，包括性別、年齡、住院時間、住院總費用等。統計人均住院總費用和人均每日住院費用，人均住院總費用=住院費用總額/人數；人均每日住院費用=住院費用總額/（人數·天數）。通過DRG 平臺了解相對權重（relative weight，RW）值，RW=改革組人均費用/研究對象的人均費用。RW 反映不同DRG 資源消耗程度的相對值，數值越高資源消耗越高[7-9]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態分布的計量資料采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。人均每日住院費用影響因素采用多元線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

本研究對照組納入病例24 140 例；改革組納入19 181 例。兩組性別、年齡比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組相關費用及RW 比較

兩組人均住院總費用、人均每日住院費用、RW比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。兩組材料費用、藥品費用、手術費用中人均住院總費用、人均每日住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組人均住院總費用、人均每日住院費用、RW 比較

表3 兩組材料費用、藥品費用、手術費用比較[元，M（P25，P75）]

2.3 人均每日住院費用單因素分析

不同DRG 分類、性別、年齡、RW 人均每日住院費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 人均每日住院費用單因素分析（元，）

表4 人均每日住院費用單因素分析（元，）

注DRG：疾病診斷相關分組；RW：相對權重。

2.4 人均每日住院費用多元線性回歸分析

將表2、4 中差異有統計學意義（P＜0.05）的變量作為自變量，對人均每日住院費用的影響因素進行多元線性回歸分析。結果顯示，DRG、DRG 分類、性別、年齡、RW 為人均每日住院費用的影響因素（P＜0.05）；多元回歸方程為：人均每日住院費用=10 408-428.097×DRG 改革組-242.224×DRG 材料組+1 239.124×DRG藥品組-576.581×男+1 283.163×年齡（60～＜80 歲）+1 732.570×年齡（80～＜90 歲）+844.677×年齡（≥90 歲）-5 665.426×RW（＜0.5）-5 154.877×RW（0.5～＜0.8）-1 999.976×RW（0.8～＜1.2）。見表5。

表5 人均每日住院費用的多元線性回歸分析結果

3 討論

長期以來，國內醫療改革始終將尋求醫院醫療費用的良性增長與控制作為一項重點內容來抓，在推行DRG 付費之前，目標醫院為促使醫務工作者盡早適應，支持其觀念的轉變與成本意識的提升，便已在績效考核方案當中融入了DRG 相關指標，這對于推行初期取得實效有著積極的現實意義[10-12]。本研究結果顯示，改革組人均住院總費用、人均每日住院費用低于對照組。提示DRG 改革降低了患者的住院負擔。本研究結果顯示，材料費用、藥品費用、手術費用中人均住院總費用、人均每日住院費用，再次說明占據醫療總費用最多的，對患者造成負擔最大的3 項費用正在不斷降低，使醫療改革不再成為一句空話，并最終使得醫療產生的社會效益越來越高[13]。此外，藥品費用降低這一結果，雖離不開推行DRG 付費的影響，也可能與近年來醫保藥品規模擴大與藥品集中采集降低價格存在關聯[14-16]。推行DRG 付費之后，材料費用明顯下降，說明醫院資源配比越來越合理。總體而言，推行DRG 付費之后，住院費用結構的調整趨于合理化，但仍有進一步優化的空間[17]。

有研究顯示，DRG/DIP 醫保支付方式改革促進了醫療機構注重內涵式發展、內部成本控制和醫療服務技術價值，推動醫院高質量發展，滿足參保群眾就醫獲得感[18-19]。其中，DRG 采用打包定價方式確定醫療費用支付標準，通過實施“超支不補、結余留用”政策方針，醫院將主動控制成本，減少不必要的診療、醫藥及耗材項目，提高醫院精細化管理程度，讓臨床路徑更科學、藥品耗材使用更合理，有利于醫院整體發展[20]。可見推行DRG 付費對醫院運營指標產生了積極的影響[21-22]。DRG 付費之后患者的人均每日住院費用下降，其原因在于患者的醫療成本在所有成本中的比重越來越低，可以看出，因為改革導致了計費方式發生了改變，使得醫院成本支出的結果發生改變，減輕了醫院成本支出和運營的壓力。

本研究結果顯示，DRG、DRG 分類、性別、年齡、RW 為人均每日住院費用的影響因素。提示進一步改革的方向就是加強改革力度，繼續推行細分組別的計費模式。今后的改革方向可以從三方面入手：第一，優化入組方案與重測病組權重，鑒于當前操作入組不當和歷史病案首頁質量偏低等問題的偶有發生，應通過對近年數據的更新與病組權重重測來支持形成更具可靠性的數據；第二，對推行DRG 付費的具體細則進行完善，現行政策在支付差異的設定上只是以醫院等級作為依據，并沒有體現出同級別醫院之間在服務質量、服務能力、服務成本等方面的差異；第三，加速在醫療服務價格和人員薪酬制度上的改革進程，要想使現階段的醫療難題得到根本解決，單獨憑借DRG 付費這一項改革并不現實，切實推進其他改革來形成合力才是關鍵所在[23-25]。

綜上所述，推行DRG 付費之后住院患者就醫費用降低，而影響人均每日住院費用的主要是DRG、DRG 分類、性別、年齡、RW 等因素。推行DRG 付費對醫院醫療費用的降低起到了促進作用，應通過對配套政策的進一步完善，來確保其長期成效。

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