經會陰三維超聲對初產婦產后恥骨聯合分離的預測價值

王琛玭 李 凡 陳 玲

石河子大學第一附屬醫院超聲科，新疆石河子 832000

恥骨聯合分離（pubic symphysis diastasis，PSD）是由骨盆前方兩側恥骨纖維軟骨聯合處發生微小錯移而引發相關功能障礙（如局部疼痛、下肢抬舉困難等）的一種軟組織損傷[1]。女性在妊娠期、分娩期及產后均可能發生PSD，嚴重的PSD 被稱為恥骨聯合分離癥，其在歐洲國家的發病率為1/30 000～1/300[2]。目前，我國PSD 的發病率尚無文獻可查，但隨著我國生育政策的全面放開，再加上臨床對圍生期PSD 認識的不斷深入，妊娠相關病理性PSD 患者并不少見。臨床對孕產婦PSD 尚無統一診斷標準，主要依靠病史、癥狀及影像學進行診斷，其中影像學檢查能客觀反映PSD程度，是一種較為有效的診斷方式。超聲作為一種常用的影像學檢查手段，具有便捷、無創、無輻射的優點。與常規超聲比較，三維超聲還能進行類似磁共振成像的軸向及冠狀面成像，經會陰三維超聲檢查作為一種新技術，在測量PSD 中有較強的可靠性[3-5]。目前，國內對于孕產婦圍生期恥骨聯合間距的變化規律、解剖形態與PSD 相關性，以及妊娠期PSD 的超聲診斷界值劃定的研究較少。本研究通過測量初產婦孕晚期PSD 間距及左右錯合度，分析經會陰三維超聲對初產婦產后PSD 的預測價值，以期為PSD 的早期預防與個體化治療提供客觀的影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年7 月在石河子大學第一附屬醫院進行分娩并經臨床表現、體征及CT 檢查確診為產后PSD 的105 例患者作為研究組，年齡22～39 歲，平均（26.20±5.33）歲；孕齡38～41 周，平均（39.05±1.28）周；體重指數24～28 kg/m2，平均（26.01±1.98）kg/m2。研究組患者納入標準：①有恥骨聯合區、腰背部及下肢放射性疼痛等癥狀；②骨盆擠壓-分離試驗陽性；③年齡20～40 歲；④新生兒體重2 500～4 200 g；⑤手術切口恢復良好，惡露排除干凈；⑥足月單胎分娩；⑦初產婦；⑧對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①多胎妊娠；②經產婦；③盆腔占位；④既往有骨盆手術史或外傷史；⑤中途退出研究。另選取同期分娩的健康單胎足月初產婦105 例作為對照組，年齡20～39 歲，平均（25.87±5.14）歲；孕齡38～40 周，平均（39.22±1.02）周；體重指數23～28 kg/m2，平均（25.74±1.19）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經石河子大學第一附屬醫院科技倫理委員會審核通過（KJ2023-021-01）。

1.2 研究方法

儀器：美國GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8 三維容積探頭，頻率4～8 MHz，配備E8離機分析軟件。

孕晚期（≥36 周）對恥骨聯合處行經會陰三維超聲檢查，觀察恥骨聯合間隙的立體解剖形態，測量PSD 最寬處（兩側恥骨聯合弧形面轉向平行處兩點間距）、PSD 最窄處（兩側恥骨聯合間最小間距）、左右錯合度（兩側恥骨聯合上緣高度差）。檢查前，排空膀胱，受檢者取膀胱截石位，雙腿外展，與肩同寬，屈曲髖部，充分暴露恥骨聯合部位。將探頭放置在受檢者會陰部，做橫切面掃查，調節探頭獲得清晰界面后放大圖像進行測量，同時注意觀察有無鈣化、血腫表現。掃查后，存儲數據，利用離機分析軟件進行分析。每個測量指標均測量3 次取平均值。所有檢查均由同一名超聲醫師在同一臺超聲診斷儀下完成。

患者主觀疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analoguescale，VAS），無痛記0 分，最劇烈疼痛記10 分[6]。患者在產后42 d 復診時自行表述計分。

1.3 觀察指標

觀察恥骨聯合超聲聲像圖特點；比較兩組的恥骨聯合超聲測量指標；比較兩組產后3 d 及42 d 的VAS評分；分析恥骨聯合超聲測量指標對PSD 的診斷效能。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Pearson 系數進行相關性分析。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷效能，曲線下面積（area under the curve，AUC）比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組恥骨聯合超聲聲像圖特點

兩組的恥骨聯合間距均有不同程度的增寬，觀察組主要表現為恥骨聯合間距增寬，或單側恥骨移位、錯合，或恥骨聯合間隙內呈團塊或斑點狀強回聲。橫斷面顯示兩側左右恥骨支與中間的恥骨聯合呈“11”形狀或“八”字形狀。對照組恥骨聯合間隙間距無明顯增寬，無恥骨移位或錯合，恥骨聯合間隙內無強回聲。PSD 與非PSD 患者孕晚期PSD 的超聲圖像如圖1 所示。

圖1 孕晚期恥骨聯合分離的超聲圖像

2.2 兩組超聲測量指標比較

與對照組比較，研究組的PSD 最寬處、最窄處及左右錯合度升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕晚期恥骨聯合超聲測量指標比較（mm，）

表1 兩組孕晚期恥骨聯合超聲測量指標比較（mm，）

注PSD：恥骨聯合分離。

2.3 兩組產婦的VAS 評分比較

兩組產后3 d 的VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組產后42 d 的VAS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產婦的VAS 評分比較（分，）

表2 兩組產婦的VAS 評分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評分法。

2.4 恥骨聯合超聲測量指標對PSD 的診斷效能

ROC 曲線分析結果顯示，PSD 最寬處、PSD 最窄處、左右錯合度聯合預測PSD 的AUC 大于各指標單獨預測（Z=2.105、2.064、2.097，P=0.022、0.035、0.027）。見圖2、表3。

表3 恥骨聯合超聲測量指標對PSD 的診斷效能

圖2 恥骨聯合超聲測量指標診斷PSD 的ROC 曲線

3 討論

恥骨聯合由恥骨、纖維軟骨和周圍4 條韌帶緊密連接組成，在纖維軟骨中間有恥骨聯合腔，其正常間距為4～5 mm，在孕期可增寬到6～8 mm，但通常不超過10 mm[7]。女性從妊娠晚期到產后的整個過程，其恥骨聯合間距呈下降趨勢，并隨著時間推移逐漸恢復正常。正常情況下，產婦恥骨聯合間距在產后42 d 內恢復最快，之后恢復速度逐漸減緩，其原因可能是產婦產后體內激素水平在產后42 d 逐步恢復正常[8-9]。妊娠期PSD 的發生主要是孕婦孕期雌激素、孕激素、松弛素水平變化，尤其是松弛素水平升高增加了骨盆韌帶的順應性，恥骨韌帶變軟，延展性變好，從而使產后恥骨聯合間距增寬。另外，巨大兒、頭盆不對稱、多胎兒、難產、分娩用力過度、體位不當、陰道助產強力牽拉等都可能增加PSD 發生風險[10-12]。國內有學者指出，恥骨聯合關節解剖結構與PSD 的發病密切相關，相比“11”形狀恥骨聯合關節，“八”形狀恥骨聯合關節的穩定性更差，更容易發生PSD[13]。

既往對于PSD 的診斷主要依靠病史、癥狀、影像學檢查，如孕婦圍生期有恥骨聯合處疼痛，活動/翻身加重；腰骶部疼痛；行走困難，呈鴨步步態；腰背部、腹股溝區疼痛；骨盆擠壓-分離試驗陽性；X 線片顯示恥骨聯合間隙寬度超過10 mm[14]。目前，臨床尚無診斷孕產婦PSD 的統一標準，但普遍認為影像學能較為客觀、準確地反映PSD 程度，是診斷PSD 的可靠手段。X 線檢查是最早用于PSD 診斷的影像學手段，但受X 線輻射損傷所限，很難用于孕產婦PSD 的診斷。CT 檢查雖能明確PSD 間距，顯示骶髂關節骨質、關節內部囊性病變及無菌性炎癥等，但其仍有放射性，且對周圍軟組織情況下顯示不清，孕婦的接受程度較低。磁共振成像在顯示周圍軟組織、冠狀面及軸向視角成像上有顯著優勢，但檢查費用高昂、用時長、可重復性低，所以也具有一定的局限性[15-16]。

早期的國外報道已顯示，超聲檢查對恥骨聯合間距的測量精度與X 線檢查接近，超聲可替代X 線作為診斷孕產婦PSD 的影像學手段[17]。三維超聲能夠清晰顯示常規超聲可視的組織結構，還能獲得類似軸向與冠狀面成像的多層次解剖結構，測量多項恥骨聯合數據。臨床普遍認為無癥狀PSD 無需干預，但有報道認為產后無癥狀但影像學顯示PSD 間距較大者在繼發性創傷或體重增加后出現癥狀的風險較高[18]。既往臨床將X 線測得PSD 間距＞10 mm 作為PSD 診斷標準，但對超聲診斷PSD 的截斷值未做統一規定[19]。多數研究認為超聲顯示恥骨聯合間距＞10 mm 為異常，但也有研究認為孕晚期恥骨聯合間距超過8 mm 即可判定異常[20]。本研究通過三維超聲成像檢查顯示，PSD 患者的PSD 最寬處、PSD 最窄處寬度及左右錯合度均高于對照組，且研究組產后42 d 的VAS 評分顯著高于對照組。分析原因：一方面，恥骨聯合間距的增加會降低骨盆的穩定性與靈活度，改變軀干的生物力學，使得腰椎、骨盆更易受傷[21-22]；另一方面，腰椎、骨盆受力不穩也會造成軀體其他結構的代償性工作，時間久了就可能造成下肢受力結構改變，從而進一步加重腰背部疼痛和骨盆疼痛[23]。

本研究通過繪制ROC 曲線分析發現，PSD 最寬處寬度（截斷值8.55 mm）、PSD 最窄處寬度（截斷值4.18 mm）、左右錯合度（截斷值3.72 mm）單用及聯用對PSD 均有一定的診斷效能，與PSD 最寬處寬度、PSD最窄處寬度、左右錯合度單用比較，三項聯合對PSD的診斷效能更高。該結果與相關報道基本一致，提示當PSD 最寬處寬度≥8.55 mm，最窄處寬度≥4.18 mm，左右錯合度≥3.72 mm 時，可較為準確地預測PSD 的發生[24-25]。

綜上所述，妊娠期經會陰三維超聲對初產婦產后PSD 有較高預測價值，恥骨聯合間距聯合左右錯合度可較為準確地預測PSD 的發生，臨床可通過三維超聲檢查盡早篩查出PSD 高危人群，盡早采取預防干預措施。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。