紫癜1 號方治療兒童過敏性紫癜性腎炎臨床觀察

★ 朱衛娜 曾慕煌 喻閩鳳 朱玲 黃爍佳 林雁 陳立紅 余紅英（.江西中醫藥大學附屬醫院兒科 南昌 0006；.汕頭市中醫醫院兒科 廣東 汕頭 55000；.深圳市中醫院兒科 廣東 深圳 580；.江西中醫藥大學附屬醫院骨傷科 南昌 0006）

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）屬于全身性血管炎疾病。近幾年，HSP 發病率越來越高，患者并發紫癜性腎炎（henoch-schonein purpura nephritis，HSPN）的機率為30%～80%［1］。研究發現，嗜酸性粒細胞可能在HSPN 的發生和進展中起重要作用［2］，死亡誘導因子（Factor asscioated suicide，Fas）屬于Ⅰ型跨膜蛋白，廣泛分布于T、B 淋巴細胞等免疫細胞上。研究表明，Fas 受體具有促細胞凋亡作用［3］。本研究旨在觀察中藥復方紫癜1 號對HSPN 患兒尿N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（N-acetylglucosinase，NAG）、尿微量白蛋白（microalbumin，mALB）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG），以及血嗜酸性粒細胞（eosinophile granulocyte，EOS）、Fas 的影響及其療效變化。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究樣本選取2019 年10 月1 日—2020 年12 月30 日就診于深圳市中醫院門診和住院部診斷為HSPN 的患兒60 例，其中男性35 例（58.3%），女性25 例（41.7%），采用隨機數字分組法分為觀察組和對照組，各30 例。2 組患兒性別、年齡、病程、體重等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s，n=30）

組別 性別/例 年齡/歲 病程/月 體重/kg男 女觀察組 18 12 7.84±1.34 1.03±0.72 24.87±2.56對照組 17 13 7.35±2.42 0.96±0.56 24.83±3.01

1.2 診斷標準

參考《紫癜性腎炎診治循證指南（2016）》［4］。（1）血尿：肉眼可見血尿或1 周內3 次鏡下尿紅細胞≥3 個/高倍視野（HP）。（2）蛋白尿：符合其中一條者。①1 周檢查3 次尿常規，定性是尿蛋白陽性；②24 h 尿蛋白定量＞400 mg；③1 周內3 次mALB 高于正常值。

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準；（2）出現血尿和（或）出現蛋白尿；（3）未使用激素等免疫抑制劑。

1.4 排除標準

（1）既往有異常出血史；（2）排除其他繼發性腎病及原發性腎病；（3）患有惡性腫瘤及合并嚴重肝腎損害或其他危重病；（4）對已知中藥成分過敏者。

1.5 治療方法［5］

1.5.1 觀察組 （1）口服中藥復方紫癜1 號。方劑組成：黃芪8 g，桃仁5 g，菟絲子8 g，旱蓮草9 g，女貞子9 g，貓爪草9 g，白茅根13 g，紫草7 g，小薊9 g，玉米須10 g，青風藤10 g，蠶砂7 g，鬼箭羽8 g，徐長卿9 g，白花蛇舌草9 g。每日1 劑，每劑煎煮取汁200 mL。每日服藥量：3～5 歲60 mL，6～14 歲約100 mL，15～18 歲200 mL，分2～4 次，飯后0.5～1 h 溫服。（2）西藥治療。血常規白細胞及中性粒細胞比例增高，予青霉素類或頭孢類抗感染；肺炎支原體抗體陽性，使用大環內酯類藥物。在患兒綜合治療2 周過程中，配合使用相應的中藥針劑。綜合治療后，患兒繼續口服紫癜1 號方10 周。

1.5.2 對照組 采用西醫常規治療。包括：（1）甲強龍，1～2 mg/kg，靜脈點滴，每日1 次，連用3 d停藥；（2）雙嘧達莫，3～5 mg/（kg·d），分2 次口服；（3）口服氯雷他定顆粒，每次5 mg，每日1 次；（4）口服醋酸鈣顆粒，1 次1 袋，每日2 次。若有感染，可根據血常規白細胞及中性粒細胞比例增高，予青霉素類或頭孢類抗生素；肺炎支原體抗體陽性，用大環內酯類藥物。治療2 周后囑患兒繼續口服雙嘧達莫10 周，并定期隨訪。

患兒自接受本研究始，均需遵醫囑免動物蛋白飲食3 個月，按時復診并記錄第0、4、8、12 周證候情況及檢查報告。

1.6 觀察指標

臨床療效；治療前、治療第0、4、8、12 周尿NAG、mALB、β2-MG 及血EOS、Fas 水平變化情況。

1.7 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中紫癜性腎炎的療效評定標準。

1.8 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。計數資料采用頻數（%）表示；計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布，采用中位數（M）和四分位差（QD）表示。計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料比較采用t檢驗（符合正態分布）或非參數檢驗方法（不符合正態分布）；等級資料采用有序等級資料的Mann-Whitney U 秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候療效比較

在治療第8 周時，觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組中醫證候療效比較（n=30）

2.2 實驗室檢查指標比較

2.2.1 NAG 比較 治療第4、8 周時，觀察組降低NAG 的效果均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組NAG比較［M（QD），n=30］ IU/L

2.2.2 mALB 比較 治療第4、12 周時，觀察組降低mALB 的效果均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組mALB比較［M（QD），n=30］ mg/L

2.2.3 β2-MG 比較 治療第4、8、12 周時，觀察組降低β2-MG 的效果均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組β2-MG比較［M（QD），n=30］ mg/L

2.2.4 EOS 絕對值比較 治療第4 周時，對照組降低EOS 絕對值的效果優于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.01），2 組其他觀察節點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 2組EOS絕對值比較［M（QD），n=30］ 109/L

2.2.5 Fas 值比較 治療第4 周時，對照組促進Fas 抗原表達的效果優于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.01），2 組其他治療節點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2組Fas值比較［M（QD），n=30］ μg/L

3 討論

根據HSPN 臨床表現，紫癜性腎炎可歸屬于中醫學 “血證” “尿血” 等范疇。中醫學有關本病的記載比較早［7］。《靈樞·百病始生》記載： “陽絡傷則血外溢……陰絡傷則血內溢。” 結合紫癜性腎炎的臨床表現，究其病因病機為各種誘因導致小兒 “陰絡” “陽絡” 受損，稱為血絡損傷。亦有認為因飲食所傷［8］，致脾胃運化功能失常，釀生痰濕，痰濕在體內郁久化熱，濕熱相互博結，血隨濕熱外溢于肌膚、臟腑。《諸病源候論》記載：出現斑毒之病，是由于熱氣入脾胃，然而脾胃主肌肉，其熱氣夾雜毒邪，蘊積于脾胃，毒氣從肌肉及臟器熏泄出來而發紫斑或血尿等。《血證論》認為瘀血阻滯亦可導致本病，其大意是血脈中如果有瘀血停滯，新血就不能順利通行，使血液不循脈道、行于脈外而致紫癜。因此，本病的病因病機可歸結為感受外邪、食物所傷、濕熱互結、瘀血阻滯等，均會導致 “陰絡” “陽絡” 損傷而發病。喻師結合小兒自身體質特點，歸納HSPN 的病機主要是熱毒、血瘀、濕熱等因素作用于 “本虛” 之小兒體內，故以解毒除濕、活血化瘀、健脾益腎為治法，擬定紫癜1 號方治療本病［9］。

綜上所述，本病的實質是正虛邪實。正虛以肺脾腎虧虛為本，與氣血陰陽有密切關系；邪實指風、熱、濕、毒、瘀。病位在肺脾腎。

本研究結果顯示，2 組治療第4、8 周時，服用紫癜1 號方的觀察組總有效率分別為83.33%、96.67%，高于對照組的76.67%、90.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療第4、12 周時，2 組臨床證候療效差異無統計學意義（P＞0.05），說明中藥單獨治療HSPN 其臨床療效在早期優于西藥，遠期效果與激素大致相同。服用紫癜1 號方的觀察組在改善早期腎損害指標mALB（第4、12 周）、β2-MG（全程）、NAG（第4、8 周）方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明中藥在降低早期腎損害指標方面優于西藥，且其效果隨著治療進程而顯現。

臨床研究表明，當尿微量白蛋白增加時，提示腎臟可能出現病變，mALB 的數值可作為腎臟病變的參考值之一，通常將1 周內3 次或以上mALB 高于正常值即可診斷為HSPN。β2-MG 是一種小分子蛋白，被腎小管充分重吸收，如果出現β2-MG指標增高，說明腎小管受到損害［10］。研究者認為，腎小管間質損害是決定腎小球疾病進展的關鍵因素之一［11］。NAG 是一種酸性水解酶，是腎小管早期損傷的敏感指標［12］。有研究顯示，HSPN 患者尿NAG 的含量均高于HSP 無腎臟損害組及正常組，故尿NAG 可作為早期HSPN 的一項敏感指標［13］。

EOS 源自于造血干細胞，是白細胞的一種，具有殺傷病原體等作用；此外，在調節免疫、抗過敏過程中起重要作用［14］。EOS 釋放顆粒內容物，刺激血小板聚集，引起血管內皮等組織損傷而形成炎癥［15］。研究發現，嗜酸性粒細胞陽離子蛋白是EOS 的特異性蛋白，可能參與本病的全過程，變態反應炎癥的活動情況及腎臟組織受累情況，可通過嗜酸性粒細胞陽離子蛋白水平評估［13］。因此，促進EOS 凋亡，可減少對HSPN 的致病作用，可緩解炎癥，進而減輕腎臟受損［16］。對照組治療第4 周時，在降低血EOS、促進Fas 抗原表達方面優于觀察組。

通過此研究發現，中藥復方紫癜1 號在改善mALB（第4、12 周）、β2-MG（全程）、NAG（第4、8 周）等早期腎損害指標方面優于西藥，且無明顯不良反應，可以應用于臨床。本研究發現，復方紫癜1 號方治療HSPN 的作用機制可能與EOS、Fas抗原表達有關，它能促使EOS 凋亡，減少腎組織損傷。中藥復方紫癜1 號方可能存在的其他更多作用機制，還有待進一步研究。