輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石在腎結石中的治療效果

廖春瑜，武通，吳帥

南京龍蟠結石醫院泌尿外科，江蘇南京 210001

腎結石屬于泌尿系結石的常見類型，臨床表現為腎區疼痛、血尿、排尿困難等，尿液中的成分形成結石并沉積于腎臟是促成患者發生腎結石的主要原因，若未及時治療則會給腎臟功能及患者的生活質量造成不利影響[1-2]。對于腎結石目前臨床上常選擇微創手術進行治療，其中以經皮腎鏡碎石術較為常用，該術式較傳統開放式手術具有創傷性小、準確度高、手術風險小、術后恢復快的優點，其缺點為：易損傷腎盂、腎實質，通道單一，治療效果局限[3]。輸尿管軟鏡具有較好的柔韌性，可經尿道、膀胱插入輸尿管而完成碎石，對人體的傷害性更小，結石清除率更高，在一定程度上彌補了經皮腎鏡碎石術的不足[4]。本研究回顧性選取2022 年6 月—2023 年6 月南京龍蟠結石醫院收治的200 例腎結石患者的臨床資料，分析輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石在治療腎結石中的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的200 例腎結石患者的臨床資料，根據不同手術方案將其分為兩組，各100 例。對照組中男59 例，女41 例；年齡31～74歲，平均（50.43±3.37）歲；病程1～8 個月，平均（4.37±1.12）個月；結石直徑1.2～4.7 cm，平均（2.13±0.56）cm。研究組中男57 例，女43 例；年齡32～73 歲，平均（50.57±3.41）歲；病程1～9 個月，平均（4.42±1.08）個月；結石直徑1.3～4.8 cm，平均（2.08±0.62）cm。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經臨床相關檢查確診；麻醉及手術耐受性良好；具備完整臨床資料；無其他嚴重器官功能障礙及凝血機制異常狀況。

排除標準：合并其他結石性疾病者；合并全身感染性疾病者；有麻醉禁忌證者。

1.3 方法

對照組行經皮腎鏡碎石術。持續硬脊膜外阻滯麻醉后取截石位，將輸尿管導管沿導絲逆行置入病灶處腎盂內部，同時留置導尿管，改變患者體位為俯臥位，通過墊軟枕的方式微抬高腰部，在超聲引導下對腎臟中盞與下盞穿刺，見清亮“尿液”噴出即穿刺成功。之后置入斑馬導絲，對工作通道進行擴張，建立經皮腎通道F14/16，隨后置入鞘管及輸尿管硬鏡，最后置入SRM-H3B 型鈦激光碎石機，利用鈦激光光纖進行碎石并經鞘管將其沖出。術后，在患者體內留置5F 雙J 管，滯留時間為3～4 周，滯留時間到達時將其進行拔除。與此同時，需要在患者體內留置腎造瘺管，于術后次日進行拔除。

研究組行輸尿管軟鏡取石術。患者體位、麻醉方法與對照組相同，先沿尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，于患側輸尿管開孔插入斑馬導絲，并對輸尿管進行緩慢擴張，退出硬鏡保留導絲。改變患者體位為俯臥位，對患者進行穿刺，穿刺位置在腋后線及第12 肋間下緣，在超聲引導下確保穿刺針刺入結石表面，將針芯取出，將斑馬導絲置入，沿斑馬導絲置入Olympus 輸尿管軟鏡，插入鈦激光碎石機，利用鈦激光光纖進行碎石，經灌注沖出小碎石，采用異物鉗取出大碎石。術后，在患者體內留置5F 雙J管，滯留時間為3～4 周，滯留時間到達時將其進行拔除。與此同時，需要在患者體內留置腎造瘺管，于術后次日進行拔除。所有患者術后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者手術相關指標及結石清除率。

②比較兩組患者術后疼痛與舒適度比較。術后4 h、2 d 采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score, VAS）評價疼痛程度，選擇1 條10 cm 橫線，分別標記為0～10（分值0～10 分），囑患者根據自身主觀感受進行標記，評分越高表示疼痛越嚴重[5]。采用布魯格曼舒適度評分（Bruggrmann Comfort Scale, BCS）評價舒適度，分值范圍0～4 分，評分越高表示疼痛越輕微，舒適度越高[6]。

③比較兩組患者炎性因子及腎功能指標。術前及術后1 d 于早晨6:00～8:00 采集患者空腹下外周靜脈血5 mL，3 000 r/min，時間為10 min，將血清與血漿分離，-80℃保存。 C 反應蛋白（Creactionprotein, CRP）水平采用放射免疫比濁法測定；白細胞介素-6（Interleukin 6, IL-6）及腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）采用酶聯免疫吸附測定法（Enzyme-linked Immuno Sorbent Assay, ELISA）測定；白細胞計數（White Blood Cell Count, WBC）水平采用URIT-3000PLUS 全自動血細胞分析儀；皮質醇（Cortisol, Cor）采用放射免疫分析法測定；去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）采用ELISA 法測定；中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（Neutropil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL）采用ELISA 法測定；尿素氮（Urea Nitrogen, BUN）水平采用紫外速率法測定；血肌酐（Serum Creatinine,Scr）水平均采用酶法測定。

④比較兩組患者并發癥發生情況。如術后血尿、出血、發熱與菌血癥等發生情況。

1.5 統計方法

選擇SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料（手術相關指標、術后疼痛與舒適度評分、炎性因子及腎功能指標）用（±s）表示，行t檢驗；計數資料（結石清除率、并發癥發生情況）用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標及結石清除率對比

兩組結石清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1、表2。

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比（±s）

組別研究組（n=100）對照組（n=100）t 值P 值手術時間（min）51.64±5.43 55.13±6.78 4.018＜0.05術中出血量（mL）3.64±1.58 15.28±3.42 30.897＜0.05住院時間（d）3.31±1.26 5.94±1.62 12.815＜0.05

表2 兩組患者結石清除率對比[n（%）]

2.2 兩組患者術后疼痛與舒適度評分對比

研究組患者術后4 h 與2 dVAS 評分低于對照組，BCS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛與舒適度評分對比[（±s），分]

表3 兩組患者術后疼痛與舒適度評分對比[（±s），分]

注：VAS：疼痛視覺模擬評分，BCS：布魯格曼舒適度評分；組內術后4 h、2 d 比較，*P＜0.05。

組別研究組（n=100）對照組（n=100）t 值P 值BCS 評分術后4 h 2.52±0.37 1.41±0.62 15.374＜0.05 VAS 評分術后4 h 4.08±1.07 6.63±1.56 13.480＜0.05術后2 d（0.89±0.74）*（2.22±0.83）*11.961＜0.05術后2 d（3.44±0.38）*（2.79±0.47）*10.754＜0.05

2.3 兩組患者機體各應激指標水平對比

手術1 d 后，機體各應激指標水平均較術前升高，但研究組低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者機體各應激指標水平對比（±s）

表4 兩組患者機體各應激指標水平對比（±s）

注：CRP：C 反應蛋白，IL-6：白細胞介素-6，TNF-α：腫瘤壞死因子-α，WBC：白細胞計數，Cor：皮質醇，NE：去甲腎上腺素；組內術前、術后1 d比較，*P＜0.05。

組別CRP（mg/L）IL-6（pg/mL）TNF-α（g/L）WBC（109/L）Cor（μg/L）NE（ng/mL）研究組（n=100）術前術后1 d對照組（n=100）2.42±0.56（23.56±2.37）*9.79±1.31（32.14±3.46）*7.43±1.32（21.57±2.14）*6.28±0.47（12.33±1.16）*94.76±17.15（146.31±25.26）*198.35±20.68（321.14±35.12）*197.58±21.24（421.84±45.56）*17.505＜0.05術前術后1 d t術后1 d值P術后1 d值2.58±0.45（30.36±3.82）*15.126＜0.05 9.65±1.47（43.56±8.17）*12.871＜0.05 7.58±1.32（31.25±2.08）*32.437＜0.05 6.33±0.51（14.18±1.32）*10.538＜0.05 94.54±17.32（178.62±32.36）*7.871＜0.05

2.4 兩組患者腎功能指標對比

術前，兩組患者腎功能相關指標對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）；術后1 d 研究組患者的NGAL 水平低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05），兩組BUN 及Scr 水平對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者腎功能指標對比（±s）

表5 兩組患者腎功能指標對比（±s）

注：NGAL：中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白，BUN：尿素氮，Scr：血肌酐；組內術前、術后1 d 比較，*P＜0.05。

組別研究組（n=100）NGAL（μg/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）術前術后1 d對照組（n=100）3.92±0.80（5.89±1.16）*5.49±1.71（6.33±2.29）*56.28±17.64（63.81±18.35）*56.32±17.58（65.18±19.41）*0.513 0.609術前術后1 d t術后1 d值、P術后1 d值3.87±0.74（7.39±1.52）*7.845＜0.05 5.56±1.68（6.34±2.25）*0.031 0.975

2.5 兩組患者并發癥發生率對比

研究組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發癥發生率對比

3 討論

腎結石的病因具有多樣性，目前已有諸多研究稱與機體代謝異常、尿路病變、飲食習慣、藥物等多種因素有關，臨床癥狀常因結石具體情況存在明顯差異[7-8]。近年來腎結石的發病率逐年增長，且男女比例為3/1～9/1，其中以中青年居多[9]。手術是臨床治療腎結石的有效手段，但不同術式取得的治療效果常存在明顯差異。經皮腎鏡碎石術通過建立從皮膚到腎集合系統的手術通道，在內窺鏡下利用碎石機進行碎石，盡管手術操作簡單，但會損傷腎實質，增加并發癥的發生率，治療效果不達預期[10-13]。輸尿管軟鏡則是利用人體自然通道進入腎盂、腎盞完成碎石操作，有效避免了腎實質損傷，且軟鏡柔韌性好，可達到硬鏡到達不了的位置，有助于更徹底地清除結石，同時降低機體應激反應，減少術后并發癥[14-17]。

本研究結果顯示，兩組結石清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但研究組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（P均＜0.05），此結果與邢小蓓等[10]報道一致，此報道中顯示觀察組患者術中出血量[（9.25±2.74）mL]少于對照組[（88.37±32.19）mL]，觀察組住院時間[（3.61±1.06）d]短于對照組[（7.28±2.34）d]（P均＜0.05），究其原因，輸尿管軟鏡取石術可有效避免腎實質損傷，對機體應激反應輕微，從而有效減少出血量，縮短住院時間。結果還顯示，研究組患者術后4 h與2 d 時VAS 評分較對照組低，BCS 評分較對照組高（P均＜0.05），此結果與邢小蓓等[10]報道一致，此報道顯示，觀察組術后24 hVAS 評分[（0.34±0.05）分]低于對照組[（0.52±0.09）分]（P均＜0.05），進一步說明了輸尿管軟鏡取石術可有效避免不必要的組織損傷，從而降低術后疼痛程度，提高患者的舒適度。結果還顯示，術后1 d 兩組患者各應激指標水平較術前均明顯升高，但研究組略低于對照組（P均＜0.05），此結果與張國銀等[13]報道一致，此報道顯示研究組的Cor，NE 等指標水平低于對照組（P均＜0.05），究其原因，輸尿管軟鏡取石術利用人體自然通道進入腎盂、腎盞完成碎石操作，對身體創傷性小，應激反應輕微，而經皮腎鏡碎石術需建立手術通道，創傷性較大，機體應激反應較重。結果還顯示，在手術1 d 之后，研究組NGAL 水平及并發癥發生率均較對照組低（P均＜0.05），此結果與邢小蓓等[10]報道一致，此報道中顯示觀察組術后12、24、48、72 h 血清NGAL 水平均低于對照組（P均＜0.05），究其原因，輸尿管軟鏡取石術有效避免了在患者身上切口，創傷性小，應激反應輕微，在一定程度上降低了術后并發癥發生風險，更利于促進腎功能恢復。

綜上所述，在腎結石治療中輸尿管軟鏡取石較經皮腎鏡碎石更有利于提高結石清除率，患者舒適度高，機體應激反應及術后疼痛輕微，且并發癥少，對腎功能影響小。