急診采用胰島素一次性沖擊治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床研究

王雪清，唐景麗，李彬

1.陸河縣人民醫(yī)院急診科，廣東汕尾 516700；2.陸河縣人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣東汕尾 516700；3.陸河縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東汕尾 516700

糖尿病酮癥酸中毒為臨床的急危重癥，也是糖尿病急性嚴(yán)重并發(fā)癥。本病發(fā)生主要是由于患者機(jī)體胰島素重度不足，致使血糖異常升高，脂肪過度被降解，分泌大量酮體，誘使機(jī)體出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等癥狀[1]，有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，若不及時進(jìn)行救治，患者極易致殘致死，嚴(yán)重威脅患者生命安全。補(bǔ)充外源性胰島素是目前臨床治療本病的主要手段[2]，常用的胰島素給藥方法是小劑量持續(xù)靜滴，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其療效不能及時達(dá)到預(yù)期[3]。近年有學(xué)者提出胰島素一次性沖擊療法，以早期快速解決糖毒性[4]，但其安全性目前尚有爭議。現(xiàn)為進(jìn)一步明確急診采用胰島素一次性沖擊治療糖尿病酮癥酸中毒的有效性和安全性，選擇2022 年9 月—2023 年9 月汕尾市陸河縣人民醫(yī)院急診科66 例糖尿病酮癥酸中毒患者進(jìn)行對照研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院急診科收治的66 例糖尿病酮癥酸中毒患者。根據(jù)胰島素給藥方案不同分成對照組（n=33）、觀察組（n=33）。對照組包括男19 例，女14 例；年齡39～70 歲，平均（56.52±7.15）歲；糖尿病病程1～21 年，平均（11.00±5.70）年。觀察組包括男18 例，女15 例；年齡43～70 歲，平均（59.27±7.61）歲；糖尿病病程0.5～22 年，平均（13.03±5.67）年。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本次研究與醫(yī)學(xué)倫理要求吻合，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意（20230003）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[5]中糖尿病酮癥酸中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者家屬積極救治，簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因急性腦卒中、低血糖等其他原因?qū)е碌幕杳曰颊撸虎诎橛袊?yán)重心肺腎等臟器疾病患者；③伴甲狀腺疾病患者；④妊娠期糖尿病患者。

1.3 方法

兩組患者急診收入院后，均予以給氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈三通道快速補(bǔ)液、抗感染，逆轉(zhuǎn)腦細(xì)胞脫水、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)心肌等。

1.3.1 對照組 采用小劑量胰島素持續(xù)靜滴，即用微量泵以劑量0.1 IU/（kg·h）胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字H42022277，規(guī)格10 mL∶400 單位）持續(xù)靜滴。

1.3.2 觀察組 采用胰島素一次性沖擊治療，先一次性給予患者0.15 IU/kg 胰島素注射液沖擊治療，再以劑量0.1 IU/（kg·h）持續(xù)靜滴胰島素注射液。

在胰島素治療過程中，急診醫(yī)務(wù)人員每隔2 h監(jiān)測患者血糖，每2～4 h 進(jìn)行尿酮體、動脈血?dú)夥治觯瑒討B(tài)觀察患者病情變化，當(dāng)兩組患者的血糖下降為13.9 mmol/L 時兩組均停用微量泵滴注胰島素注射液，改用門冬胰島素注射液（國藥準(zhǔn)字J20100037；規(guī)格100 單位/mL，3 mL/支），劑量0.05 IU/（kg·h），靜滴，治療14 d，將患者空腹目標(biāo)血糖控制[6]在5.0～7.0 mmol/L，餐后2 h 目標(biāo)血糖控制在7.0～10.0 mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療總有效率：在胰島素治療48 h 后進(jìn)行療效判斷[7]。顯效：意識清醒，空腹血糖降至3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖降至10.0 mmol/L 以下，尿酮體（-）；好轉(zhuǎn)：意識清醒，空腹血糖降至6.2～8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖降至10.0～13.9 mmol/L，尿酮體呈弱陽性，動脈血?dú)庵笜?biāo)有改善但未完全恢復(fù)正常范圍；無效：患者意識、動脈血?dú)獾戎笜?biāo)無明顯改善。總有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。

②病情好轉(zhuǎn)時間：記錄患者血糖達(dá)標(biāo)耗時、尿酮體轉(zhuǎn)陰耗時、血pH 值恢復(fù)正常耗時。

③酸中毒、心肌酶相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：在治療前、治療2 h 后收集患者血樣本，測定酸中毒指標(biāo)（β-羥丁酸、血乳酸）、心肌酶指標(biāo)[肌酸激酶（Creatine Kinase, CK）、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CK-MB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate Aminotransferase,AST）]。

④不良反應(yīng)：記錄患者在應(yīng)用胰島素治療期間低血糖、高氯性酸中毒等不良反應(yīng)出現(xiàn)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

通過SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，病情好轉(zhuǎn)時間、酸中毒和心肌酶相關(guān)指標(biāo)為符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（±s）描述，行t檢驗(yàn)；治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（n）和率（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

觀察組的治療總有效率與對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較

2.2 兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間比較

觀察組血糖達(dá)標(biāo)耗時、尿酮體轉(zhuǎn)陰耗時、血pH值恢復(fù)正常耗時明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間比較[（±s），h]

表2 兩組患者病情好轉(zhuǎn)時間比較[（±s），h]

組別觀察組（n=33）對照組（n=33）t 值P 值血糖達(dá)標(biāo)耗時13.97±3.80 20.09±4.63 5.877＜0.001尿酮體轉(zhuǎn)陰耗時24.61±5.20 33.24±6.26 6.095＜0.001血pH值恢復(fù)正常耗時12.48±1.73 17.27±1.91 10.666＜0.001

2.3 兩組患者治療前后酸中毒、心肌酶指標(biāo)比較

治療后兩組血β-羥丁酸、血乳酸水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。觀察組治療后的CK、CK-MB、AST 值優(yōu)于較對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后酸中毒、心肌酶指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后酸中毒、心肌酶指標(biāo)比較（±s）

注：CK：肌酸激酶，CK-MB：肌酸激酶同工酶，AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；與同組治療前對比，*P＜0.05。

心肌酶指標(biāo)（U/L）組別酸中毒指標(biāo)（mmol/L）血β-羥丁酸治療前1.87±0.38 1.91±0.37 0.411 0.682血乳酸治療前13.96±2.52 13.82±2.37 0.228 0.820治療后（4.42±1.21）*（4.77±1.16）*1.184 0.241 CK治療前32.34±3.77 31.22±3.53 1.246 0.217治療后（20.66±2.52）*（22.51±3.67）*2.394 0.020 CK-MB治療前115.28±7.82 117.79±8.21 1.273 0.208觀察組（n=33）對照組（n=33）t 值P 值A(chǔ)ST治療前44.89±3.46 46.57±4.06 1.808 0.075治療后（31.90±2.77）*（33.87±3.90）*2.369 0.021治療后（0.29±0.05）*（0.30±0.05）*0.292 0.771治療后（68.30±4.37）*（71.96±4.49）*3.357 0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

胰島素治療期間，觀察組出現(xiàn)3 例低血糖反應(yīng)，對照組出現(xiàn)1 例低血糖，1 例高氯性酸中毒。觀察組不良事件發(fā)生率為9.09%（3/33），與對照組6.06%（2/33）對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.216，P=0.642）。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、酮尿、代謝性酸中毒為主要臨床特征的急危重性綜合征，有數(shù)據(jù)顯示，本病病死率可高至1%～5%，因此早期積極治療至關(guān)重要[8]。糖尿病酮癥酸中毒的救治關(guān)鍵是降低患者機(jī)體血糖水平，糾正酸中毒，延緩病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥發(fā)生[9]。因此，除了補(bǔ)液糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，合理應(yīng)用胰島素是本病治療關(guān)鍵[10]。然而，胰島素不同給藥方案極易引起患者機(jī)體胰島素波動，不利于血糖控制，還有可能增加低血糖發(fā)生風(fēng)險。因此探索有效且安全的糖尿病酮癥酸中毒胰島素給藥方案為臨床研究熱點(diǎn)。

本研究比較胰島素一次性沖擊治療與常規(guī)小劑量持續(xù)靜滴治療糖尿病酮癥酸中毒的急診救治效果，結(jié)果顯示，兩組的治療總有效率以及治療后的酸中毒代謝指標(biāo)均無明顯的差異，提示采用胰島素一次性沖擊治療與常規(guī)小劑量持續(xù)靜滴治療糖尿病酮癥酸中毒的整體療效相當(dāng)，均能夠有效糾正患者酸中毒。但是本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖達(dá)標(biāo)耗時（13.97±3.80）h、尿酮體轉(zhuǎn)陰耗時（24.61±5.20）h、血pH 值恢復(fù)正常耗時（12.48±1.73）h 明顯短于對照組（P均＜0.05），表明采用胰島素一次性沖擊治療能夠更快控制糖尿病酮癥酸中毒患者的病情穩(wěn)定。這可能是因?yàn)椋葝u素一次性沖擊治療能夠使患者機(jī)體胰島素水平維持在較高水平，緩解了由于胰島素含量不足而出現(xiàn)的臨床癥狀，改善酸中毒[11]。

CK、CK-MB、AST 為臨床常用的心肌損傷評估指標(biāo)[12]，糖尿病酮癥酸中毒患者機(jī)體血糖水平較高，極易引發(fā)糖基化反應(yīng)和誘發(fā)血管炎癥病變，致使心肌組織受損[13]。本研究中，觀察組治療2 d 后的CK（20.66±2.52）U/L、CK-MB（68.30±4.37）U/L、AST（31.90±2.77）U/L 優(yōu)于對照組（P均＜0.05），與廖宴等[14]研究結(jié)果相符，其研究中采用胰島素一次性沖擊治療的觀察組CK（19.53±2.69）U/L、CK-MB（67.85±4.61）U/L、AST（23.27±3.73）U/L 明顯低于對照組（P均＜0.05）。分析其原因可能是早期應(yīng)用胰島素一次性沖擊治療能夠使糖尿病酮癥酸中毒患者的血糖水平快速有效降低，進(jìn)而有助于減輕心肌組織受損程度，同時也有助于抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，利于患者心功能恢復(fù)[15]。此外，在治療安全性方面，本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明了急診采用胰島素一次性沖擊治療不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但仍有少數(shù)病例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，故在胰島素治療期間可適當(dāng)增加血糖監(jiān)測頻率，密切關(guān)注患者血糖變化，防治低血糖。

綜上所述，與小劑量胰島素持續(xù)靜滴相比，急診予胰島素一次性沖擊治療糖尿病酮癥酸中毒能夠更快控制病情，緩解患者癥狀，且不會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。