玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)及內(nèi)界膜剝除術(shù)在特發(fā)性黃斑前膜患者中的治療效果分析

秦劍鶯，顧育紅，周婷

常熟市第一人民醫(yī)院眼科，江蘇常熟 215500

黃斑視網(wǎng)膜前膜（Macular Epiretinal Membrane,MEM）根據(jù)不同的病理生理原因，可分為繼發(fā)性黃斑視網(wǎng)膜前膜（Secondary Macular Epiretinal Membrane, SMEM）、特發(fā)性黃斑視網(wǎng)膜前膜（Idiopathic Macular Epiretinal Membrane, IMEM），SMEM 主要為手術(shù)、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及其他病理原因造成[1]。流行病學(xué)研究表明，IMEM 與年齡有關(guān)，單眼較為頻發(fā)，且發(fā)病和年齡呈正相關(guān)關(guān)系，50～70 歲發(fā)病率為2%～20%[2-3]。其嚴(yán)重程度主要受前膜的位置和厚度以及有無狹窄的影響，可引起視野變形、小視野和中心視力喪失等癥狀。研究表明，視力進(jìn)行性下降、視力＜0.6、視物嚴(yán)重變形的IMEM 患者需要就醫(yī)選擇手術(shù)治療[4]。IMEM 的主流治療方式之一為玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)，但是否聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)在臨床上還存在爭議。有研究表明，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)可降低術(shù)后黃斑前膜復(fù)發(fā)率，且不會(huì)對最終視覺效果或手術(shù)安全性產(chǎn)生明顯影響[5]。然而，由于手術(shù)技術(shù)和染料毒性等因素，內(nèi)界膜剝除術(shù)可能存在視網(wǎng)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而一些研究報(bào)告顯示，大多數(shù)MEM 患者在摘除內(nèi)界膜后療效良好[6]。本研究選取2019 年5 月—2023 年5 月常熟市第一人民醫(yī)院眼科收治的60 例IMEM 患者作為研究，分析玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)及內(nèi)界膜剝除在特發(fā)性黃斑前膜患者中的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例IMEM 患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。研究組（n=30）中男18 例，女12 例；平均年齡（60.21±3.28）歲。對照組（n=30）中男16 例，女14 例；平均年齡（59.84±4.58）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)眼底、光學(xué)相干斷層掃描（Optical Coherence Tomography, OCT）等檢查確診；②最佳矯正視力（Best-Corrected Visual Acuity, BCVA）≤0.6，黃斑中心厚度（Central Macular Thickness, CMT）＞250 μm；③首次治療的患者；④患者均簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、手術(shù)、炎癥等繼發(fā)性黃斑前膜患者；②晶狀體混濁明顯影響眼底檢查患者；③其他并發(fā)眼病患者；④精神障礙患者。

1.3 方法

對照組：行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)。在常規(guī)球后麻醉下進(jìn)行了23 G 三切口玻璃體切割加黃斑區(qū)前膜剝離術(shù)。手術(shù)開始時(shí)，眼瞼被撐開，并在距離角膜緣3.5～4.0 mm 的位置進(jìn)行了23 G鞏膜穿刺，通過睫狀體平直部分直接插入到玻璃體中。對于保存晶體的患者，在距離角膜邊緣4 mm的位置進(jìn)行鞏膜穿刺；對于非保存晶體的患者，則在距離角膜邊緣3.5 mm 的位置進(jìn)行鞏膜穿刺。手術(shù)入路與角膜緣平行，與鞏膜垂直。瞳孔區(qū)孔口被觀察，以確保其完整貫穿。將一枚眼鏡圈用8-0 可吸收線縫合固定，并置于角膜緣的3 點(diǎn)及9 點(diǎn)位置的淺層鞏膜，為后續(xù)玻璃體手術(shù)切除做準(zhǔn)備。為了減少對視網(wǎng)膜的損害，使用曲安奈德染色來判斷剝離的范圍。在玻璃體切除術(shù)后，注射0.1 mL 的曲安奈德到視網(wǎng)膜前膜上，使曲安奈德微粒黏附于視網(wǎng)膜內(nèi)邊緣和黃斑區(qū)前膜上，并在此過程中完成了黃斑區(qū)前膜的剝離。如果視網(wǎng)膜和黃斑部前膜的界限不清楚，將使用鞏膜穿刺刀在黃斑部前膜的邊緣進(jìn)行切口。

研究組：在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離術(shù)。在進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)后，采用Morris 方法進(jìn)行聯(lián)合去膜手術(shù)。首先，向玻璃體中注射0.1 mL吲哚菁綠（國藥準(zhǔn)字H20055881；規(guī)格：25 mg），然后使用鑷子夾住染色后的內(nèi)界膜，在黃斑部區(qū)域的3～4 個(gè)乳頭直徑（Papillary Diameter, PD）范圍內(nèi)進(jìn)行剝離。根據(jù)術(shù)中眼底出血的情況，對玻璃體進(jìn)行無菌氣體灌注，并縫合切口。術(shù)后，在結(jié)膜囊涂抹地塞米松眼膏（國藥準(zhǔn)字HJ20181126；規(guī)格：3.5 g）等抗炎藥物，然后覆蓋眼罩在術(shù)區(qū)眼部。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組的最佳矯正視力（Best Corrected Visual Acuity, BCVA）。BCVA 通過采取國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢測，并以LogMAR 視力表示。

②比較兩組的黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度（Central Macular Thickness, CMT）。首先儀器選取光學(xué)相干斷層掃描儀（德國Zeiss Cirrus HD-OCT）以“線”掃描模式掃描黃斑中心的厚度，測量內(nèi)側(cè)色素上皮區(qū)到內(nèi)側(cè)神經(jīng)上皮區(qū)的距離，并測量和記錄視網(wǎng)膜平均厚度[8]。

③比較兩組的平均視物變形評分（M-charts,M）。視覺對象變形通過M 圖進(jìn)行評估，可能表現(xiàn)出斷裂、變形、重影等視網(wǎng)膜上的線性投影改變，重復(fù)測量水平和垂直方向的視覺角度兩次，取平均值作為平均M 評分。

④比較兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（角膜水腫、前房炎癥、高眼壓）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，BCVA、CMT、平均M 評分為計(jì)量資料，且符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；并發(fā)癥總發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后BCVA 對比

研究組術(shù)前BCVA 與對照組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，研究組的BCVA 優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后BCVA 對比[（±s），LogMAR]

注：BCVA：最佳矯正視力；與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術(shù)后3 個(gè)月（0.46±0.08）#（0.45±0.07）#0.358 0.651術(shù)前0.74±0.35 0.72±0.33 0.041 0.854術(shù)后1 個(gè)月（0.58±0.25）#（0.50±0.31）#4.014 0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后CMT 對比

研究組CMT 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；研究組CMT 術(shù)后3個(gè)月低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CMT 手術(shù)前后對比[（±s），μm]

表2 兩組患者CMT 手術(shù)前后對比[（±s），μm]

注：CMT：黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度；與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術(shù)后3 個(gè)月（350.58±90.25）#（362.50±91.31）#4.332 0.001術(shù)前435.74±110.35 433.72±112.33 0.501 0.615術(shù)后1 個(gè)月（384.71±102.35）#（391.42±101.47）#2.254 0.147

2.3 兩組患者手術(shù)前后平均M 評分對比

兩組患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月的平均M 評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后平均M 評分對比[（±s），μm]

表3 兩組患者手術(shù)前后平均M 評分對比[（±s），μm]

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術(shù)后3 個(gè)月（0.51±0.15）#（0.50±0.21）#0.452 0.721術(shù)前0.81±0.11 0.80±0.10 0.498 0.687術(shù)后1 個(gè)月（0.62±0.14）#（0.65±0.15）#0.421 0.654

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

3 討論

超過70%的嚴(yán)重視物變形、進(jìn)行性視力下降的IMEM 患者在接受黃斑前膜剝離和玻璃體切割聯(lián)合手術(shù)后，視力改善明顯[7]。有研究認(rèn)為，當(dāng)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離時(shí)，可以去除增厚的內(nèi)界膜、黃斑部的玻璃體視網(wǎng)膜牽引和視網(wǎng)膜前膜的收縮性牽引，改善視力和畸形，降低MEM 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。然而，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜是一層透明而脆弱的膜，在人眼中很難識別；切除視網(wǎng)膜內(nèi)界膜會(huì)影響細(xì)胞的功能，增加視網(wǎng)膜深部出現(xiàn)微環(huán)瘤的風(fēng)險(xiǎn)，對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)造成受損，可能促使視網(wǎng)膜深部微環(huán)瘤風(fēng)險(xiǎn)性增加，以及影響視覺功能的感光細(xì)胞等受損[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1 月的BCVA 優(yōu)于對照組（P＜0.05）。楊麗娜等[9]研究結(jié)果也表明，兩組IMEM 患者術(shù)后的BCVA 優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05），說明兩組患者在視力恢復(fù)方面均體現(xiàn)出良好成效；研究組術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月CMT 與對照組無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后3 個(gè)月則低于對照組（P＜0.05），這與Wei WL 等[10]的研究結(jié)果一致。說明在降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度方面，研究組有一定優(yōu)勢，分析原因，微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)解除視網(wǎng)膜表面張力，黃斑前膜剝除有效緩解牽拉，恢復(fù)黃斑結(jié)構(gòu)，改善視力，術(shù)中通過黃斑前膜及內(nèi)界膜染色，有效識別IMEM 范圍，確保剝除的完整性，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，玻璃體切除術(shù)與內(nèi)界膜剝離術(shù)相結(jié)合，可以更完全解除對黃斑的牽拉，使視網(wǎng)膜在自身張力的作用下重新塑形，一定程度上降低了CMT 值。

在視物變形方面，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月平均M評分均較術(shù)前下降（P均＜0.05），但組間差異并無顯著（P＞0.05），這與黃志堅(jiān)等[11]研究類似，表明視物變形通過兩種方式手術(shù)均能達(dá)到一定改善程度，且在改善視物變形方面效果相當(dāng)。分析原因，可能是手術(shù)后黃斑向視網(wǎng)膜方向水平移位，水平視網(wǎng)膜變形導(dǎo)致垂直視網(wǎng)膜變形有關(guān)。早期解除視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前膜對視網(wǎng)膜光感受器的牽拉作用，可以避免前膜對光感受器造成的損傷，提高患者視功能，且手術(shù)前視力愈差者，視功能預(yù)后愈好，術(shù)后并發(fā)癥均低，侯乒等[12]研究僅發(fā)現(xiàn)1 例視網(wǎng)膜裂孔，結(jié)果表明這兩種術(shù)式均具有較高的安全性。

綜上所述，玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)和內(nèi)界膜剝除兩種手術(shù)方式對特發(fā)性黃斑前膜患者治療均具備良好的治療效果，安全性較好，但在改善視網(wǎng)膜厚度方面，玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除及內(nèi)界膜剝除術(shù)后更低，體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，但臨床還需更大樣本量進(jìn)一步研究，根據(jù)患者實(shí)際給予合理手術(shù)方式的選擇。