全身麻醉與硬膜外復合全身麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉效果及應激反應的影響分析

邱成毅

山東省梁山縣人民醫院麻醉科，山東濟寧 272600

近年來，膽囊結石、膽囊炎等膽囊疾病發病率持續上漲，由于其早期癥狀不明顯，隨著病情的發展易累及其他組織，增加臨床治療的難度。對于此類患者，手術是主要的治療手段，尤以腹腔鏡膽囊切除術最為常用，其手術創傷小、術中出血少、術后可快速恢復，治療效果顯著[1]。然而，由于該手術操作需要建立氣腹，對視野范圍的要求高，可能會損傷周圍神經，造成術后認知異常。因此，在手術操作中選擇恰當的麻醉方式，對緩解應激反應，降低手術創傷，保障治療效果具有重要作用[2-3]。本研究選取2021 年6 月—2023 年7 月山東省梁山縣人民醫院接受腹腔鏡膽囊切除術的80 例老年患者為研究對象，對不同麻醉方式的效果展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受腹腔鏡膽囊切除術的80 例老年患者為研究對象，基于麻醉方案的不同分為兩組，每組40 例。研究組中女18 例，男22 例；年齡62～79歲，平均（74.63±2.09）歲；疾病類型：膽囊結石11例，膽囊息肉9 例，膽囊炎20 例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級：I級27 例，Ⅱ級13 例。對照組中女19 例，男21 例；年齡62～80 歲，平均（74.65±2.11）歲；疾病類型：膽囊結石12 例，膽囊息肉10 例，膽囊炎18 例；ASA 分級：I 級26 例，Ⅱ級14 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究已經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡＞60 歲；無手術治療禁忌證；病歷資料無缺失；患者均自愿參與調查研究，并簽訂同意書。

排除標準：患惡性腫瘤者；對麻醉藥物過敏者；凝血功能障礙者；肝腎功能障礙者。

1.3 方法

所有患者手術前均禁食、禁水8 h，進入手術室后開放靜脈通路，密切觀察血壓、脈搏等指標。

對照組給予全身麻醉處理。靜脈注射瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規格：1 mg）0.5 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20163045；規格：20 mL∶0.2 g）1.0 mg/kg、咪達唑侖（國藥準字H20031037；規格：2 mL∶2 mg）、順阿曲庫銨（國藥準字H20060869；規格：10 mg）0.15 mg/kg 麻醉誘導。待患者睫毛反射消失后，予以氣管插管，氧流量1.5 L/min，潮氣量9.0～10.0 mL/min。建立二氧化碳氣腹，維持呼吸頻率13～15 次/min，氣腹壓力12.0 mmHg。手術過程中，用順阿曲庫銨維持麻醉，術中注意觀察血氧飽和、脈搏等指征，術后用吸痰管吸痰，拔除導管。

研究組給予硬膜外復合全身麻醉。全身麻醉前，于T9～10間隙行硬膜外穿刺，置管深度3.0～4.0 cm。穿刺成功后，注入利多卡因（國藥準字H31021072；規格：5 mL∶86.5 mg）5.0～6.0 mL、羅哌卡因（國藥準字H20052690；規格：75 mg）15 mL，將麻醉平面維持在T8，隨后按照對照組相同的步驟行全身麻醉。手術結束、麻醉消退且自主呼吸恢復后，立即拔除插管。

1.4 觀察指標

①圍術期相關指標：睜眼時間、定向力恢復時間、清醒時間。②血流動力學：于麻醉前、拔管后5 min 分別監測心率、血壓。③應激反應情況：于給藥后5 min、完成手術前5 min 檢測去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）、皮質醇（Cortisol, Cor）指標。④疼痛評分：于術后2 h、24 h 運用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score, VAS）評估，評分范圍0～10 分，評分越低視為疼痛越輕微。

1.5 統計方法

使用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料（圍術期相關指標、血流動力學、應激反應情況、疼痛評分）用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

研究組睜眼時間、定向力恢復時間、清醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較[（±s），min]

表1 兩組患者圍術期相關指標比較[（±s），min]

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值清醒時間16.83±2.36 31.26±3.21 22.906＜0.001睜眼時間12.84±2.74 26.80±4.89 15.751＜0.001定向力恢復17.25±1.51 28.21±3.21 19.540＜0.001

2.2 兩組患者血流動力學比較

兩組患者在麻醉前、拔管后5 min 的血壓、心率對比，差異無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學比較（±s）

注：和組內麻醉前相比，#P＜0.05。

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值心率（次/min）麻醉前71.12±9.52 73.02±9.48 0.894 0.374拔管后5 min（89.52±6.52）#（86.26±9.01）#1.854 0.068收縮壓（mmHg）麻醉前125.80±9.52 126.21±8.57 0.202 0.840拔管后5 min（124.21±6.82）#（122.42±8.99）#1.003 0.319舒張壓（mmHg）麻醉前72.20±7.14 73.66±7.01 0.923 0.359拔管后5 min（78.12±8.79）#（78.89±8.82）#0.391 0.697

2.3 兩組患者應激反應情況比較

兩組完成手術前5 min 的Cor、NE 水平均高于給藥后5 min，但研究組Cor、NE 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者應激反應情況比較（±s）

表3 兩組患者應激反應情況比較（±s）

注：NE：去甲腎上腺素，Cor：皮質醇；和組內給藥后5 min 相比，#P＜0.05。

組別研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值Cor（ng/mL）NE（pg/mL）完成手術前5 min（425.51±37.41）#（478.79±42.61）#5.943＜0.001給藥后5 min 178.81±37.61 178.86±37.59 0.006 0.995完成手術前5 min（240.21±28.66）#（289.71±33.19）#7.139＜0.001給藥后5 min 303.79±49.42 303.80±49.39 0.001 0.999

2.4 兩組患者疼痛評分比較

研究組術后2 h 疼痛評分為（2.13±0.49）分，術后24 h 疼痛評分為（4.21±0.11）分，均低于對照組的（2.66±0.19）分、（4.69±0.15）分，差異有統計學意義（t=6.378、16.320，P均＜0.05）。

3 討論

老年人是膽囊疾病的高發群體，手術是治療膽囊疾病的常用手段，和傳統開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術具有手術時間短、切口小、并發癥少等特點，因此被廣泛用于膽囊疾病的治療中[4]。但是，由于老年患者合并多種基礎疾病，生理功能退化，重要臟器功能降低，對手術、麻醉的耐受性較差，需要配以合理的麻醉方式，才能提高手術安全性，促進患者術后恢復。另外，手術麻醉中患者易出現應激反應，其是一種非特異性防御反應，可興奮交感神經，影響機體功能及代謝。若應激反應維持時間短，幾乎不會給患者帶來損傷；反之，若應激反應維持時間長、刺激感強烈，就會損害患者機體，甚至出現病理現象[5-6]。全身麻醉是一種常用的麻醉方式，可降低中樞神經系統活性，減輕手術操作對患者帶來的創傷，具有良好的麻醉效果。但對手術操作部位的疼痛刺激、交感神經的刺激抑制效果不佳，而且麻醉后易出現強烈的應激反應，不利于手術的順利進行。硬膜外麻醉可有效抑制軀體和交感神經，降低手術操作對患者認知功能的影響。羅娟等[7]研究顯示，對腹腔鏡膽囊切除術患者實行硬膜外復合全麻方式，既能穩定患者在圍術期的心理情緒，又能降低手術操作帶來的不良應激反應。王永麗等[8]研究表明，和全身麻醉方式相比，硬膜外復合全身麻醉方式對患者應激反應產生的影響更小。

本研究對80 例患者分組行不同麻醉，結果顯示：相較于對照組，研究組手術后的定向力恢復時間、睜眼時間和清醒時間均比較短（P均＜0.05），表明硬膜外復合全麻的麻醉效果優于單純全身麻醉，可促進患者術后盡早蘇醒[9-10]。分析原因在于，全身麻醉會增加心臟負荷，促使心率加快；而且該麻醉方式使用的麻醉藥物多、用量大，會延長術后蘇醒的時間。而硬膜外復合全身麻醉具有良好的止痛、肌松作用，可保持血管通暢度，減少心肌耗氧量，從而減少麻醉藥物的種類和用量，加快術后蘇醒的速度[11]。兩組完成手術前5 min 的Cor、NE 水平高于給藥后5 min，但研究組Cor、NE 水平低于對照組（P均＜0.05）。袁彬等[12]研究中，觀察組Cor、NE 水平分別為（240.33±28.76）ng/mL、（425.63±37.85）pg/mL，對照組Cor、NE 水平分別為（288.89±33.25）ng/mL、（478.86±42.69）pg/mL，觀察組各指標水平更低（P均＜0.05），與本研究結論基本一致，表明雖然兩種麻醉方案都能穩定血流動力學，但兩種麻醉方式共用更能降低應激反應。NE、Cor 是比較常見的應激反應指標，其中Cor 屬于皮質激素，在人體內的含量豐富，其含量高低決定了患者的應激反應程度。當機體出現應激反應時，會激發交感神經活性，增加NE 釋放量[13]。因硬膜外復合全身麻醉能夠阻斷麻醉操作對外周傷害刺激的傳入，具有降低交感神經興奮度的作用，故可減少NE 的分泌量，降低手術、氣管插管等操作產生的應激反應，從而改善患者圍術期的各項指標。此外，硬膜外復合全身麻醉過程中，通過各類麻醉藥物的使用，不僅能維持血流動力指標，擴張腹腔內臟血管，還能保持麻醉平面的穩定性，減輕各項操作帶來的應激反應[14-15]。研究組術后2、24 h 疼痛評分低于對照組（P均＜0.05），表明復合麻醉的止痛效果更好。原因在于：復合麻醉可以發揮出麻醉藥物的各種作用，使患者在整個手術過程中保持鎮靜，進而降低術后的疼痛程度[6]。

綜上所述，在老年腹腔鏡膽囊切除術中行硬膜外復合全身麻醉，可穩定術中血流動力學指標，降低術中應激水平以及術后疼痛程度。