警惕偏差正常化引發下一個過程安全事故

高永宜

諾力昂化學品（上海）有限公司

1 背景介紹

近期在行業內進行安全工作交流時，深入討論了一起因人員操作失誤而引發的過程安全險兆事件，盡管這個事件沒有造成實際后果和影響，筆者認為在安全領導力、安全文化和作業程序以及在安全偏差的管理方面，此事件還是很有意義的，以饗讀者。

某化工廠的一批預混化學品按照要求配置完成后，在準備進入下一個反應過程時，由于現場的一個關鍵閥門出現了異常需要修理，這樣使得這批預混料存放的時間超過了正常4 h 的要求，20 h 后此閥門被修好，操作人員按照要求對這批預混料進行了取樣和化學分析，結果顯示部分化學品的濃度低于標準下限，現場工藝工程師在查看和研讀過相關操作規程后，認為這種低于下限濃度的化學品只會影響得率，而無安全風險，為了減少公司原材料的損失，現場工藝工程師就通知操作人員使用這批預混料繼續用于后段的反應，當反應到1 h 后，DCS 操作人員察覺到系統壓力突發異常，同時系統自動觸發了安全儀表系統（SIS），使得化學反應立即終止，工藝裝置也回到了安全的狀態。顯然這是一起典型的因SIS 觸發而發生的險兆過程安全事件，在做進一步的原因分析時發現，很多的預防性保護層在此事件中都失去了保護作用。如圖1 所示，前4 個預防性獨立保護層包括詳細的操作規程、有能力的操作人員、管理人員和技術專家的現場監督以及人員對過程報警的響應，都沒能阻止因為人員失誤而導致此事件的發生，幸好因安全儀表系統、消防噴淋系統的及時動作，以及現場人員的及時響應，成功避免了火災和爆炸事故的發生。

圖1 事故屏障分析

2 偏差正常化的定義來源及其后果

此事件讓筆者想起2007 年美國化工過程安全中心CCPS 出版的《基于風險的過程安全指南》中的一個安全用詞“偏差正常化”[1]，其中特別之處是關于化工過程安全的管理方面，其定義是因為對不合規范偏差容忍度的逐步提高，而導致績效標準的逐步降低。

偏差正常化是一種長期現象，在這種現象中，個人、工作團隊和整個組織有時會逐漸接受一種不同的績效標準，直到它成為一種規范，這通常是條件隨時間緩慢變化和侵蝕的結果。跟人員操作相關的偏差，一定是重復地發生了多次，且長時間沒有造成發生一起事故，或是沒有造成其他明顯的工藝問題如得率或產品質量。

總體來說偏差正常化如圖2 所示，具有3 個特征：1.基于操作人員行為的偏差。2.這種偏差需要長時間地重復發生。3.這種偏差沒有立刻導致一起事故或其他明顯的工藝過程影響。

圖2 偏差正常化演示

剛開始時，這種偏差是在可接受操作范圍的下限或上限值進行波動，但經過一段時間的漂移，緩慢超出可接受的范圍，并且造成了安全問題，到了這個階段，偏差正常化的模式被建立了起來。這類偏差往往是很多大事故發生的主要原因貢獻者，例如一位安全顧問Baker在2005 年英國石油公司（以下簡稱“BP”）Toledo 煉油廠的員工行為安全評估中提到“一些有風險的操作行為被正常化并被現場認可”。安全顧問的評估還發現：在煉油廠的員工中，安全并不是他們最優先考慮的事項，那些現場的設備一直會運行，直到出現故障或發生一些異常的事件后，工廠管理人員才會安排維修。另外在BP 的現場還發現工廠管理團隊：1）培育了一種不能接受錯誤的文化氛圍。2）一些重復的安全實踐偏差被正常化，導致現場有的風險不能被及時認知和報告。3）強化對不安全行為的交流和控制，而忽視對安全行為的正面反饋和溝通。4）有部分程序編輯得比較開放和模糊，有些員工在操作時需要專人進行解釋。5）對一些重大的工藝過程風險，現場人員表現出明顯的自滿態度。

管理層因為沒有及時采取措施來糾正上述錯誤的管理理念，致使2005年BP 在美國得克薩斯州的煉油廠碳氫化合物車間發生系列爆炸，造成15 人死亡，180 多人受傷。爆炸產生的濃煙對周圍工作和居住的人們造成不同程度的傷害，直接經濟損失超過15 億美元。這起事故的發生也成了美國過程安全管理的一個轉折點。

我們認為導致偏差正常化，正常有3 個錯誤的觀念模式：1）不了解工藝過程的危害；2）對發生的后果，認為不可能發生；3）大大低估了后果的嚴重性。

3 如何辨別和避免我們身邊的偏差

偏差正常化一般在開始前，組織內部至少出現過一次被認可的違反操作規定或操作流程的行為；或者一些已經正式發布的操作規程，有供專業人員進行進一步解讀的空間。

操作人員引發的一些典型的和有目的的偏差，管理人員有時沒有認為那是一個錯誤。他們認為這樣的變化將會提高生產效率、減少停車時間、精簡操作步驟或者帶來其他方面的收益。這種變化不被認為是一種消極的，并能導致他本人或同事將受到傷害。有時發現完成某一任務的操作規程會缺少必要的信息，而且描述得不是很詳細。偏差經常會發生在一些有經驗的老員工身上，當偏差發生時，跟工藝或安全相關的問題沒有得到有效的關注，這樣的重復操作導致了偏差正常化，并逐步在組織內得到認可。

BP 在2005 年的事故中，發現日常管理中出現了一系列涉及過程安全的問題，如設備缺少維修、安全設施或安全系統沒有正常投入使用，沒有按照審查建議來安裝火炬系統等[2]，這種管理氛圍加劇了員工時常不能按操作規程來進行作業。另外在變更管理、風險的容忍評估和預防性維修等管理流程方面，管理層也不能嚴格按照程序來執行和落實。管理層的偏差往往比操作員工的偏差更加危險，因為管理層負責的范圍和權限更大，而且他們的行為和影響力進一步加劇了偏差的正常化。

正如本文開頭提到的那個過程安全險兆事件，就是因為操作程序的不精確，不同的人對一些關鍵的操作點有不同的理解，這些模糊的操作步驟就需要專人解釋才能進行正確的操作，這樣就導致了工人和工藝工程師在作業時發生了偏差，固有的思維認為這樣的操作不會有不安全的后果，而且這種偏差在現場已經存在了好幾年，直到這次險兆事件的發生。

公司在安全領導力與安全文化方面經常會列舉發生的一些偏差[3]，如果你們的公司或工廠目前有類似的問題，請大家謹慎并著手改善：1）經常允許在安全操作范圍之外的操作現象存在；2）經常收到負面的外部投訴；3）工人在日常工作中常常發現有疲勞的跡象；4）職業安全和過程安全之間的差異被大多數員工混淆；5）企業組織架構頻繁地變革；6）生產目標與安全目標之間經常存在沖突；7）管理層和工人之間溝通難度大，導致上下之間關系緊張；8）工藝安全改進項目的實施常常過期；9）管理層對過程安全問題響應緩慢；10）大家對現場的監督能力和效果缺乏信任；11）現場工作繁忙，每天工作負荷較大；12）優先事項會出現頻繁變化，存在隨意調整現象；13）領導者明顯重視基于效率的行為，而不是基于結果的行為；14）指揮權限的界定不清晰；15）一線存在不了解或不遵守標準的員工；16）組織的考核存在不公正、偏袒的現象；17）員工離職率偏高，存在員工能力不合格的員工上崗現象；18）不同的輪班團隊操作規程的執行不一致。

另外在程序管理方面，也羅列出這幾個典型偏差案例，希望大家能在日常工作中予以關注和避免：1）操作程序沒有針對涉及的所有必需的設備；2）操作程序不能確保在安全操作范圍內作業；3）操作員不熟悉程序或不知道如何使用程序；4）自動起動跳停機的事件大量發生；5）現場員工交接班溝通不充分；6）公司的作業許可證程序沒有被遵守；7）操作程序的內容描述不充分或沒有要求操作人員參與；8）現場沒有確定哪些活動，需要書面的程序。

如何避免和應對安全領導力、安全文化以及程序管理方面這些偏差？首先要重視識別：先識別，才能管理；不識別，渾然不知。更重要的是，要深刻理解其應對挑戰性所在。

其次是評估偏差：事物總是存在偏差，應對偏差正常化，利用變更管理的工具進行適當的風險評估，不是說追求不顧成本、不顧一切，每次都將偏差導致的風險降到0，實際這也不可能做到，而是要注意評估偏差底線，在多少范圍內可以接受。

最后要持續優化：如前所述沒有風險就是最大的風險，以為一切正常其實未必正常。減小偏差永無止境，只是受限于成本、技術等因素，在特定時空下，存在上限，只能退而求其次，放寬標準。

公司需要建立一個公開和平等的溝通機制，當偏差發生時，它能夠立刻被公司內部人員很容易地識別、溝通和匯報。提高雙向溝通的氛圍，避免組織內部人員因為匯報偏差事件而造成的擔心和恐懼，以及建立一個沒有責備，沒有顧慮的溝通文化機制。

4 結語

實踐證明，如果公司的管理系統不充分，團隊的領導力不夠強大，這些偏差正常化后，所發生的事件對大公司也會造成一定的損失。

遵守法規是必須的，但僅僅遵守法規是不夠的。成功的安全管理靠的是安全領導力、高效的執行力、積極的安全文化和良好的管理體系，有效使用變更管理這一個過程安全風險管理工具，認真辨識和對待好每一個變更，提前識別風險和規劃好安全措施。因此，企業應當在過程安全管理中，積極識別存在的偏差并予以及時糾正，防止“習慣成自然”導致執行偏差的正常化。