通航事故影響因素分析及安全管理對策研究

楊小杰 趙茁會 馬漸涵

摘要：為探究我國通用航空事故發(fā)生的影響因素，選取2018—2021年發(fā)生的53起通航安全事故調(diào)查報(bào)告，采用基于扎根理論的質(zhì)性分析方法，從人為、機(jī)械、環(huán)境、管理四個維度對通用航空安全事故發(fā)生的原因進(jìn)行梳理，并采用灰色關(guān)聯(lián)度分析方法，對事故致因因素進(jìn)行相關(guān)性分析和關(guān)聯(lián)度排序，并對降低通航安全事故率，提升通航安全管理水平提出對策建議。結(jié)果表明：設(shè)備缺失和故障是導(dǎo)致通航事故發(fā)生的最主要因素；管理因素中飛行管理不到位和體制機(jī)制不完善是通航事故發(fā)生的主要影響因素；人為因素中飛行技能不足、機(jī)組協(xié)調(diào)障礙以及工作作風(fēng)散漫是通航事故發(fā)生的重要影響因素；環(huán)境因素是影響通航安全的重要因素。

關(guān)鍵詞：通用航空；影響因素；質(zhì)性分析；事故原因分析；灰色關(guān)聯(lián)分析

中圖分類號：X928.9? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ?文章編號：2096-1227（2024）03-0001-05

通用航空是指民用航空器從事公共航空運(yùn)輸以外的民用航空活動，包括從事工業(yè)、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)和建筑業(yè)的作業(yè)飛行以及醫(yī)療衛(wèi)生、搶險(xiǎn)救災(zāi)、氣象探測、海洋探測、科學(xué)實(shí)驗(yàn)、教育訓(xùn)練、文化體育等方面的飛行活動。根據(jù)《2021年民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2021年底，我國傳統(tǒng)通用航空企業(yè)已達(dá)到599家，無人機(jī)通用航空企業(yè)12663家，通用航空在冊航空器總數(shù)達(dá)到3018架，在冊通用機(jī)場數(shù)量達(dá)到370個[1]。在通航行業(yè)規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大的同時，由于其具有機(jī)動靈活、快速高效等特點(diǎn)，通用航空運(yùn)行的安全問題也逐漸凸顯，安全事故時有發(fā)生。根據(jù)2015—2021年《民航行業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2015年至2021年間，共發(fā)生通用航空事故87起，共計(jì)造成89人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)數(shù)億元，嚴(yán)重地危害了人民的生命財(cái)產(chǎn)安全[1-7]。因此，梳理通航安全事故發(fā)生的原因，分析通航安全的影響因素，并且針對性提出安全管理措施與建議，對于降低通用航空事故率，提升通用航空安全水平具有重要意義。對此，選取2018—2021年發(fā)生的53起通用航空事故調(diào)查報(bào)告，采用扎根理論對其進(jìn)行文本分析，結(jié)合事故致因理論，選取屬于人為、機(jī)械、環(huán)境、管理四個方面的共計(jì)11個影響因素指標(biāo)，采用灰色關(guān)聯(lián)分析方法進(jìn)行影響通用航空事故的因素分析，以期降低通用航空事故率，為提高通用航空安全管理水平提供理論依據(jù)。

1 通用航空安全事故影響因素提取

通過對中國民用航空局發(fā)布的通用航空事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行整理，從中選取2018—2021年發(fā)生的53起通用航空事故作為研究案例，并根據(jù)海因里希（Heinrich）提出的著名的“事故因果連鎖”理論，采用“人為—機(jī)械—環(huán)境—管理”系統(tǒng)分析方法，對53起通用航空事故的相關(guān)文獻(xiàn)與調(diào)查報(bào)告進(jìn)行綜合分析，構(gòu)建通用航空安全事故的“人為—機(jī)械—環(huán)境—管理”影響因素體系。

基于扎根理論的事故影響因素提取：

扎根理論分析法（Grounded Theory，GT）是建立在系統(tǒng)收集和分析數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，與理論有關(guān)的自上而下的理論構(gòu)建質(zhì)性研究方法[8]。扎根理論的分析步驟主要包括：開放式編碼、軸心式編碼、選擇性編碼與理論飽和性檢驗(yàn)。本文選取研究案例的90%（47起）進(jìn)行編碼，剩余的10%（6起）進(jìn)行理論飽和度檢驗(yàn)。

1.1? 開放式編碼

本文使用NVivo12.0質(zhì)性研究數(shù)據(jù)分析軟件對原始事故調(diào)查報(bào)告文本資料語句進(jìn)行分析，得出初始概念，對初始概念進(jìn)行開放式編碼，再根據(jù)概念之間的邏輯關(guān)系對初始概念進(jìn)行范疇化，初步得出33個范疇，表1為部分通用航空事故案例開放式編碼分析結(jié)果。

1.2? 軸心式編碼

軸心式編碼也叫二級編碼，是通過分析初始范疇之間的邏輯聯(lián)系將開放式編碼所形成的初始范疇進(jìn)行再分類和再歸納，從而形成新的類屬關(guān)系。將經(jīng)過開放式編碼形成的37個初始范疇進(jìn)行分析整合，得到關(guān)于通航事故影響因素的11個主范疇，表2為通用航空事故影響因素軸心式編碼結(jié)果。

1.3? 選擇性編碼

選擇性編碼是對軸心式編碼的進(jìn)一步梳理，挖掘主范疇之間的類屬關(guān)系。本研究根據(jù)收集到的文本資料，結(jié)合海因里希提出的著名的“事故因果連鎖”理論，深入比較主范疇之間的邏輯關(guān)系，得出人為因素、機(jī)械（設(shè)備）因素、環(huán)境因素和管理因素4個核心范疇，構(gòu)建了通用航空安全事故的“人為—機(jī)械—環(huán)境—管理”影響因素體系，表3為通航事故影響因素選擇性編碼結(jié)果。

1.4? 理論飽和性檢驗(yàn)

理論飽和性檢驗(yàn)用于檢查編碼是否完備，從而判斷是否可以停止采樣和編碼，當(dāng)新增加的文本資料已無法產(chǎn)生新的編碼與范疇，這說明該編碼過程達(dá)到了理論飽和狀態(tài)。本研究對剩余的6起事故進(jìn)行編碼后發(fā)現(xiàn)未產(chǎn)生新的編碼和范疇，表明該理論模型已達(dá)到飽和狀態(tài)，可以停止采樣。

2 通航安全事故的影響因素評價(jià)分析

2.1? 灰色關(guān)聯(lián)度分析評價(jià)方法

灰色關(guān)聯(lián)分析，是一種多因素統(tǒng)計(jì)分析的方法，其基本思想是根據(jù)序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷不同序列之間的聯(lián)系是否緊密。灰色關(guān)聯(lián)分析用灰色關(guān)聯(lián)度來描述因素之間關(guān)系的強(qiáng)弱、大小和次序。如果樣本數(shù)據(jù)列反映出兩因素變化的態(tài)勢（大小、方向、速度等）基本一致，則它們之間的關(guān)聯(lián)度越大；反之則關(guān)聯(lián)度較小。與傳統(tǒng)的多因素分析方法相比，灰色關(guān)聯(lián)分析對數(shù)據(jù)的要求較低且計(jì)算量較小，因此得到了廣泛應(yīng)用。

2.2? 灰色關(guān)聯(lián)分析評價(jià)步驟

①初設(shè)通航事故樣本數(shù)據(jù)中有n組時間序列，影響因素由m個組成。每一年的安全事故影響因素出現(xiàn)的頻數(shù)構(gòu)成了一個數(shù)據(jù)列，成為原始數(shù)據(jù)列，記為Xi（t），數(shù)學(xué)表達(dá)式為：

為避免系統(tǒng)中各序列數(shù)值大小的數(shù)量級相差懸殊，需要對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行無量綱化處理，變換為有利于比較的數(shù)據(jù)序列，本研究采用均值化變換對各指標(biāo)進(jìn)行無量綱化：

②確定比較序列與參考序列。選取經(jīng)無量綱化處理后的數(shù)值序列作為比較序列，將各序列中的最大值組成的序列作為參考序列，記為，并計(jì)算與的絕對差：

③計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)。比較序列對于參考序列在k點(diǎn)的關(guān)聯(lián)系數(shù)如下：

式中：為分辨系數(shù)，越小，分辨能力越大，一般取=0.5。

④計(jì)算灰色關(guān)聯(lián)度并排序。因?yàn)殛P(guān)聯(lián)系數(shù)是不同時空維度上的參考序列與比較序列的關(guān)聯(lián)程度，因此關(guān)聯(lián)系數(shù)不止一個，且分布分散，難以進(jìn)行統(tǒng)一的比較。灰色關(guān)聯(lián)度就是把這些關(guān)聯(lián)系數(shù)集中起來，通過一定的方法求得的值，可以從總體上反映各因素指標(biāo)的關(guān)聯(lián)程度，并且可以通過比較關(guān)聯(lián)度數(shù)值的大小，對各因素指標(biāo)的重要程度進(jìn)行排序。

2.3? 數(shù)據(jù)分析

①將經(jīng)過扎根理論得出的11個主范疇的因素指標(biāo)分別記為F1，F(xiàn)2，…，F(xiàn)11，根據(jù)對通航事故中影響因素出現(xiàn)的頻數(shù)的統(tǒng)計(jì)，將得出的原始數(shù)據(jù)按照公式（2）進(jìn)行無量綱化，表4為無量綱化處理后的數(shù)據(jù)。

3 結(jié)論

3.1? 研究結(jié)論

根據(jù)表6所給出的通航事故影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度排序，可得出以下結(jié)論：

①“設(shè)備缺失或故障”是所有因素指標(biāo)中灰色關(guān)聯(lián)度最高的一個，主要包括設(shè)備（裝置）缺失、相關(guān)設(shè)備缺失以及設(shè)備性能不足等原因，其中飛行過程中發(fā)動機(jī)故障與GPS故障導(dǎo)致事故發(fā)生的概率很高。

②在人為因素中，“工作作風(fēng)散漫”“飛行技能不足”與“機(jī)組協(xié)調(diào)障礙”是關(guān)聯(lián)度較高的指標(biāo)。在多起事故調(diào)查報(bào)告中，存在機(jī)組人員在飛行前準(zhǔn)備工作不足的問題，比如未注意檢查航跡、未獲取準(zhǔn)確的氣象資料、未按要求對障礙物進(jìn)行標(biāo)繪等。同時，缺乏理論知識和飛行經(jīng)驗(yàn)與技能也是造成事故發(fā)生的重要因素，部分機(jī)組人員未取得相應(yīng)的飛行資質(zhì)給飛行安全帶來很大的隱患。在機(jī)組溝通協(xié)調(diào)方面，存在機(jī)長指令不明導(dǎo)致機(jī)組人員配合出現(xiàn)失誤的現(xiàn)象。

③在管理因素中，“飛行管理不到位”和“體制機(jī)制不完善”是關(guān)聯(lián)度較高的主要因素。飛行管理是體現(xiàn)在飛行任務(wù)過程中的因素，在本文研究的通航事故中，風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查的不全面以及地面保障不到位是引發(fā)事故的重要原因，比如基塔及高壓線等障礙物未設(shè)置警示標(biāo)識，地面人員未對飛機(jī)狀態(tài)和周圍環(huán)境進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控等。此外，相關(guān)體制機(jī)制仍然不健全，對飛行人員與地面保障人員的職責(zé)劃分仍不明晰，安全生產(chǎn)責(zé)任制度仍不完善，如未制定安全隱患排查治理制度、未建立危險(xiǎn)源清單、未能提供安全信息管理和安全檢查臺賬等。常規(guī)管理和事后處置則是組織管理因素中的重要因素。在多起事故中發(fā)現(xiàn)，公司對機(jī)組人員的安全知識與飛行技能培訓(xùn)流于形式，也未對相關(guān)人員進(jìn)行考核，在事發(fā)之后也未按要求進(jìn)行報(bào)送程序和啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

④環(huán)境因素在所有因素指標(biāo)中處于中等地位，主要包括地形、風(fēng)向與風(fēng)速、光照與氣流等自然條件，環(huán)境因素造成通航事故發(fā)生的案例并不多，但造成的后果往往非常嚴(yán)重，因?yàn)樽匀粭l件屬于不可控因素，且會直接影響飛行過程中飛行人員的判斷與飛機(jī)的飛行狀態(tài)，例如在2021年3月19日泛亞通航在福建廈門發(fā)生的一起直升機(jī)失控墜毀事故中，直升機(jī)進(jìn)入海上平流霧的儀表氣象條件，導(dǎo)致飛行員失去飛行參考依據(jù)產(chǎn)生生理錯覺，未能及時修正改出失控墜海，最終造成了4人死亡的嚴(yán)重后果[16]。

3.2? 提升通航安全管理的對策建議

依據(jù)通用航空事故影響因素的分析結(jié)果，影響通用航空安全的因素多種多樣，且作用程度也不盡相同，因此，提高通用航空安全水平需要制定有針對性的防控對策與處置措施。

①增強(qiáng)安全意識，規(guī)范培訓(xùn)考核。以“三基”建設(shè)為契機(jī)，通航企業(yè)要加強(qiáng)對飛行人員與機(jī)務(wù)人員的工作作風(fēng)建設(shè)，開展“三個敬畏”為核心的安全教育與作風(fēng)建設(shè)活動，加強(qiáng)對飛行員的理論知識與操作技能培訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)規(guī)范與規(guī)章制度學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行作業(yè)理論和飛行技能的培訓(xùn)考核，加強(qiáng)特情處置訓(xùn)練，注重飛行員情景意識的提升，提高飛行機(jī)組安全意識、飛行技能與資源管理的能力。

②加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，科學(xué)評估治理。機(jī)組人員要細(xì)心完善飛行前的準(zhǔn)備工作，結(jié)合作業(yè)地區(qū)氣象、地形等特點(diǎn)合理制定飛行計(jì)劃，加強(qiáng)對天氣的預(yù)判以及對作業(yè)現(xiàn)場的勘查工作，對飛行狀態(tài)和周圍環(huán)境進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。通航企業(yè)要進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)管控措施，特別是山區(qū)地形、電線電纜的規(guī)避措施，積極開展危險(xiǎn)源識別工作。民航局方面應(yīng)進(jìn)一步要求各監(jiān)管部門加強(qiáng)通航作業(yè)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，綜合分析和評估通航作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)與相關(guān)部門的溝通，指導(dǎo)通航公司獲取更為精確的氣象資料，增設(shè)空中警示標(biāo)志物，降低安全風(fēng)險(xiǎn)。

③加強(qiáng)組織建設(shè)，強(qiáng)化隊(duì)伍管理。對飛行人員自身而言，要對個人的工作任務(wù)計(jì)劃的合理性進(jìn)行評估，合理規(guī)劃作業(yè)頻次、時間，避免進(jìn)入疲勞狀態(tài)。機(jī)組人員要注意自身健康狀態(tài)的管理，企業(yè)可以建立機(jī)組駐外健康管理制度，針對有慢性病的飛行員進(jìn)行身體健康跟蹤管理，嚴(yán)格把握駐外飛行員的身體健康狀況。此外，公司應(yīng)嚴(yán)把人員資質(zhì)關(guān)口，尤其是在飛行訓(xùn)練中，要嚴(yán)格審查帶飛教員的資質(zhì)，針對教員危險(xiǎn)源識別和風(fēng)險(xiǎn)防控能力開展針對性培訓(xùn)，提升教員安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力，確保合理的教學(xué)放手量和足夠的飛行安全裕度。要進(jìn)一步完善安全管理體系建設(shè)，建立有效的安全管理團(tuán)隊(duì)，切實(shí)落實(shí)各級管理人員的崗位職責(zé)，確保管理人員的精力投入能達(dá)到安全管理要求。

④提高應(yīng)急救援，完善事后處置。在常規(guī)管理中，企業(yè)應(yīng)當(dāng)加大安全資源投入，完善救援設(shè)施設(shè)備，切實(shí)推進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及各類專業(yè)技術(shù)人員儲備，完善各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，強(qiáng)化各部門人員安全教育培訓(xùn)與應(yīng)急培訓(xùn)，積極組織應(yīng)急演練，提高各部門應(yīng)對突發(fā)事件的協(xié)同配合能力。事故發(fā)生后，公司要按照相關(guān)規(guī)定及時梳理報(bào)告流程并開展應(yīng)急救援工作，確保滿足規(guī)章規(guī)定的馳救時間要求。

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