中國類風濕關節炎患者抑郁發病率的Meta分析

基金項目：1.國家自然科學基金項目（編號：82274627）；2.湖南省中醫藥管理局基金項目（編號：A2023010）

作者簡介：徐美麗（1999.1-），女，湖北咸寧人，碩士研究生，主要從事中西醫結合護理類風濕關節炎研究

通訊作者：劉梨（1983.7-），女，湖南常德人，博士，副教授，主要從事針灸治療類風濕關節炎作用機制研究

摘要：目的" 了解我國類風濕關節炎患者抑郁發病率，為臨床提供參考意見。方法" 檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、MedlineComplete數據庫中建庫至2023年2月發表的中國類風濕關節炎患者抑郁發病情況的文獻。由2名研究者獨立篩選文獻建立數據庫，使用R4.2.2軟件進行Meta分析。結果" 共納入40篇文獻，8535例類風濕關節炎患者中4075例檢出抑郁癥狀，中國類風濕關節炎患者抑郁發病率44.70%（95%CI：38.90～50.44）；亞組分析結果顯示女性患者抑郁發病率[28.52%（95%CI：20.22～38.58）]高于男性[6.78%（95%CI：4.92～9.27）]，差異有統計學意義（P=0.0002）；不同評估工具測得抑郁發生率存在統計學差異（P＜0.0001）。結論" 我國類風濕關節炎患者抑郁發病率較高，需要關注患者心理狀態，并采取干預措施以提供有效支持。

關鍵詞：類風濕關節炎；抑郁；患病率

中圖分類號：R593.22；R749.4+1" " " " nbsp; " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.03.002

文章編號：1006-1959（2024）03-0007-07

Meta-analysis of the Incidence of Depression in Patients with Rheumatoid Arthritis in China

XU Mei-li1，2，WANG Wen-yi1，2，SHI Yu-yan1，2，PENG Xiong2，LIU Li1

（1.Department of Rheumatology and Immunology，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410007，Hunan，China;

2.Nursing College of Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410208，Hunan，China）

Abstract：Objective" To understand the incidence of depression in patients with rheumatoid arthritis in China， and to provide reference for clinical practice.Methods" The literature on the incidence of depression in patients with rheumatoid arthritis in China published from the establishment of the database to February 2023 was searched in China Knowledge Network Infrastructure， Wanfang， VIP， SinoMed， PubMed and MedlineComplete databases. Two researchers independently screened literature to establish a database， and meta-analysis was performed using R4.2.2 software.Results" A total of 40 literatures were included， and 4075 of 8535 patients with rheumatoid arthritis were found to have depressive symptoms. The incidence of depression in Chinese patients with rheumatoid arthritis was 44.70%（95%CI：38.90-50.44）. The results of subgroup analysis showed that the incidence of depression in female patients [28.52%（95%CI：20.22-38.58）] was higher than that in male patients [6.78%（95%CI：4.92-9.27）]， and the difference was statistically significant （P=0.0002）. There was a statistically significant difference in the incidence of depression measured by different assessment tools （Plt;0.0001）.Conclusion" The incidence of depression in patients with rheumatoid arthritis in China is high. It is necessary to pay attention to the psychological state of patients and take intervention measures to provide effective support.

Key words：Rheumatoid arthritis;Depression;Prevalence

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關節滑膜炎為主要發病機制的慢性免疫性疾病，我國RA發病率為0.32%～0.50%，3年致殘率達到70%，已經成為我國勞動力喪失的主要原因之一[1]。RA患者在疾病反復發作的生理折磨和長期治療產生較大經濟壓力的心理折磨下十分容易產生抑郁情緒[2]。而抑郁情緒會加重RA患者疾病的發展，嚴重影響其生活質量和預后[3，4]，因此對于我國RA患者抑郁發病情況進行總結分析十分必要。本研究采用循證醫學的單組率Meta分析方法對我國類風濕關節炎患者抑郁發病率進行評估，以期為加快推進臨床對RA患者抑郁預防和干預的開展提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1檢索方法" 在中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、MedlineComplete等數據庫檢索關于中國類風濕關節炎患者抑郁發生情況的文獻。檢索時間為建庫至2023年2月；中文檢索詞為“類風濕關節炎”“抑郁”“心理狀態”；英文檢索詞為“rheumatoid arthritis”“depression”“depressive”“mental state”“China”。

1.2納入與排除標準" 納入標準：①研究設計包含了基線抑郁水平的調查；②研究時間和地點明確，研究對象是確診的中國RA患者；③已發表的中英文文獻；④文中明確描述RA患者抑郁發病率或者可以間接計算。排除標準：①研究類型是干預試驗、綜述、學位論文、會議論文、病例報告、Meta分析、質性研究、回顧性研究；②研究無相關結局指標，數據存在疑問或錯誤；③研究對象合并其他嚴重軀體疾病或存在精神障礙；④樣本量＜50；⑤重復發表的文獻，以最先發表的為準。

1.3文獻篩選及資料提取" 將所有文獻導入EndNote X9軟件，由2名研究者按照納入排除標準分別篩選文獻、評價質量，交叉對比后匯總，遇到差異進行討論或請求第三方意見。雙人平行錄入數據，提取信息包括：第一作者、發表年份、研究地點、男女例數、年齡均值、抑郁評價工具、樣本量、抑郁例數。

1.4文獻質量評價" 采用JBI循證衛生保健中心患病率研究的質量評價工具[5]評價文獻質量等級，共有9個條目，每個條目回答“是”“否”“不清楚”“不適用”，評價質量等級需要計算回答“是”的總個數，小于5個提示質量低，5～7個提示質量中，大于7個提示質量高。

1.5統計學方法" 使用Excel2016建立數據庫，制作表格，采用R4.2.2軟件進行Meta分析。使用R語言Shpriro.test函數對納入的40篇文獻原始患病率進行Shapiro-Wilk正態檢驗，如果P＞0.05，原始率符合正態分布；若P＜0.05，則對數據進行對數轉換使其接近或符合正態分布，從而計算RA患者抑郁發病率及其95%可信區間（CI）。異質性分析采用Q檢驗和I2統計量，若P＜0.1，I2＞50%表明多個研究之間存在異質性，采用隨機效應模型；若P＞0.1，I2≤50%則說明多個研究之間異質性較小，采用固定效應模型。進行亞組分析探索異質性的來源，敏感性分析探索納入的每項研究對合并效應量的影響，發表偏倚檢驗采用Egger's檢驗方法，P＜0.05提示可能存在發表偏倚。

2結果

2.1文獻檢索" 共檢索文獻1378篇，去除學位論文97篇和會議論文74篇，查重后余下634篇，初篩余下177篇，閱讀全文去除研究設計不符合40篇，結局指標不符合39篇，研究對象不符合2篇，綜述28篇，無法獲取全文9篇，低質量期刊文獻8篇，樣本量過小（n＜50）5篇，數據不清晰4篇，重復發表2篇，最終納入40篇。

2.2文獻基本特征及質量評價" 納入的40篇文獻中，8篇報道了男女發生抑郁的人數，其中1篇研究對象是女性；34篇報道了基線年齡水平，15篇報道了不同抑郁程度的例數，使用的評估工具包括9種。文獻基本特征和質量評價結果見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1總抑郁發病率" Shapiro-Wilk正態檢驗結果顯示P=0.6043，符合正態分布。經檢驗，研究之間存在較大的異質性（Q=1347.82，I2=97.10%），故此選擇隨機效應模型進行Meta分析。合并結果為：總樣本量8535例，RA患者抑郁發生4075例，中國RA患者總抑郁發病率44.70%（95%CI：38.90～50.44），見圖1。Egger's檢驗結果為t=-0.74，P=0.4660，提示存在發表偏倚的可能性較小。

2.3.2亞組分析" 根據性別、年齡、抑郁程度、地區和評價工具進行分組，計算各亞組合并效應值。結果顯示女性抑郁發病率為28.52%（95%CI：20.22～38.58），明顯高于男性的6.78%（95%CI：4.92～9.27），差異有統計學意義（P=0.0002）。不同測量工具所得抑郁發病率具有統計學差異（P＜0.0001）；其中老年抑郁量表（GDS）測得抑郁發生率最高，為74.92%（95%CI：70.16～79.68）。年齡、抑郁程度、地區分組抑郁發病率比較，差異均無統計學意義（P=0.5127、0.2039、0.8378），見表2。

2.3.3敏感性分析" 對40篇文獻采取逐篇篩除法進行敏感性分析，采用隨機效應模型得到的發病率為45.00%（95%CI：39.00～50.00），并未發生明顯改變，表明本研究結果較為穩定。

3討論

RA主要臨床癥狀為反復發生的全身炎癥引起的多關節腫脹和疼痛，有研究表明RA患者抑郁風險和類風濕因子、血沉、疾病活動度等呈正相關[41]，長期服用激素、自理能力降低、關節畸變等多種因素促使患者發生抑郁，治療依從性降低，預后變差。本研究結果顯示我國RA患者總抑郁發病率為44.70%，高于國外的研究結果（38.80%）[47]，需要引起高度重視。

RA合并抑郁的影響因素包括年齡、性別、地區等[23，48]，據此進行亞組分析。亞組分析結果顯示不同年齡抑郁發病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與鄭志堅[49]研究結果一致；輕度抑郁發生率（29.38%）高于中重度抑郁（22.77%），早中期患者由于缺乏相關知識容易出現抑郁情緒，但RA癥狀可控、病程進展緩慢能夠降低抑郁程度，其亞組分析結果無差異，提示RA患者發生抑郁有多方面的原因。不同地區抑郁發病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與信息時代各地區患者對疾病的了解程度差異變小有關，亦或是本研究各地區納入文獻數量不均所導致。亞組分析顯示女性患者抑郁發病率高于男性，與黃建林等[23]研究結果一致。分析相關原因有三點：①研究證明女性患上RA的概率約是男性的4倍[50]，因而檢測出抑郁的女性例數會更多；②抑郁發病機制與神經-內分泌-免疫系統的紊亂有關[51，52]，女性雌激素水平波動較大，容易內分泌失調，患病幾率更高；③女性性格大多細膩敏感，成年后需要同時承擔妻子、母親、女兒等多種照顧性角色，壓力較大，對于應激、創傷事件的感知和反應會更加強烈[53]，也就容易發生抑郁。本研究結果顯示，GDS檢出率最高，這可能跟該量表針對老年人設計有關，一方面RA發病年齡以中老年為主，另一方面，老年群體由于勞動能力下降、缺乏經濟支持和社會地位，抑郁發生情況比較多見。有研究發現自評健康狀況是老年人發生抑郁的重要影響因素，老年RA患者患病時間長，殘疾概率高，常合并多種基礎疾病，整體健康狀況欠佳，抑郁檢出率增高[54]。BDI檢出率為59.64%，其量表條目多為自覺疲勞、食欲差等內容，與RA常見癥狀重疊，容易出現假陽性。HADS和PHQ-9條目內容少，難以檢出抑郁。HAMD和SDS質量較高；前者需要專業的醫生對患者進行觀察評定，是抑郁癥檢驗的“金標準”，后者需要研究對象具有一定的理解能力，同時，采用SDS做評估工具的文獻有24篇，對結果有一定的影響。

本研究的局限性主要是結果異質性較高，原因有三：①排除了未發表的文獻和小樣本量文獻，存在一定的選擇偏倚；②納入研究樣本量差異大（54～2156例）、文獻發表時間跨度大（1997-2022年）、抑郁評估工具種類多但數量不一、缺乏疾病針對性；③由于文獻數據不全導致許多結局指標如病程、婚姻狀況、經濟情況等影響因素沒有進行亞組分析。但研究納入文獻整體數量較多、質量較好，存在發表偏倚可能小、結果穩定。

綜上所述，我國RA患者抑郁發病率增加，臨床醫護人員應當加強關注。可采取的措施包括但不限于：①統一對所有入院的患者使用恰當的評估工具測量篩選，未病先防；②與患者交流時根據患者的年齡、性別等因素了解其內在需求，提供不同的治療方案和情感支持；③及時疏導患者的不良情緒、提高患者心理彈性和自我效能；④加強與患者主要照顧者的溝通，進行家庭健康教育指導；⑤可以通過社交媒體進行相關疾病知識科普，提高社會支持度。

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收稿日期：2023-05-26；修回日期：2023-06-13

編輯/王萌