改良鞏膜扣帶手術(shù)與玻璃體切割術(shù)在孔源性視網(wǎng)膜脫離治療中的效果比較

吳華,姚磊,楊雅媛,楊晨曦

(信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院,河南 信陽 464000)

孔源性視網(wǎng)膜脫離為眼底常見疾病,多見于中老年人,若不及時治療,可引起患眼視力下降,嚴(yán)重可致患眼失明,影響患者的日常工作和生活[1]。目前,臨床常采取手術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離,主要包括鞏膜扣帶術(shù)(scleral buckling,SB)、玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)等術(shù)式[2]。在傳統(tǒng)的SB中,術(shù)中需做較大范圍的角鞏膜緣結(jié)膜切口和眼外直肌縫線牽拉,近角膜緣手術(shù)相應(yīng)部位易形成組織瘢痕,影響手術(shù)治療效果[3]。隨著PPV相關(guān)技術(shù)的迅速發(fā)展,臨床更傾向于采取PPV治療孔源性視網(wǎng)膜脫離[4]。有研究提出改良鞏膜扣帶術(shù)(releasable scleral buckling,RSB),RSB是在傳統(tǒng)SB基礎(chǔ)上改進的術(shù)式,可避免角鞏膜緣結(jié)膜切口和眼外直肌牽引縫線,彌補傳統(tǒng)SB的不足[5]。為明確RSB和PPV這二種術(shù)式哪種治療效果更為理想,本研究對比觀察RSB與PPV在孔源性視網(wǎng)膜脫離治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析,收集信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院在2020年6月至2022年6月收治的93例孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式將入選患者分為觀察組(RSB治療,47例)和對照組(PPV治療,46例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合第9版《眼科學(xué)》[6]中孔源性視網(wǎng)膜脫離相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);單眼患病;增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)分級[7]≤C1級;臨床病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):眼睛先天性異常;復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離;既往有眼內(nèi)手術(shù)史或外傷史;合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼、葡萄膜炎等其他眼部疾病;晶體處于半脫位或脫位的狀態(tài);既往有精神障礙相關(guān)疾病史;對麻醉藥物或手術(shù)材料成分過敏。

觀察組中男、女分別為25例、22例;年齡45～67歲,平均(56.23±4.05)歲;高度近視14例;PVR分級為A級5例,B級40例,C1級2例。對照組中男、女分別為26例、20例;年齡46～68歲,平均(56.78±4.26)歲;高度近視16例;PVR分級為A級3例,B級39例,C1級4例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究已通過信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組

接受PPV治療:使用鹽酸丙美卡因滴眼液(優(yōu)尼特爾南京制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103352,規(guī)格0.5%)滴患眼以麻醉眼球表面,0.75%碘伏常規(guī)消毒鋪巾,鹽酸利多卡因注射液(北京益民藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H11020322,規(guī)格2 mL∶40 mg)和鹽酸布比卡因注射液(山東華魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H37022106,規(guī)格5 mL∶25 mg)進行球后麻醉。麻醉完成后,使用開瞼器撐開眼瞼,用25G鞏膜穿刺刀于角膜緣3.5 mm處做標(biāo)準(zhǔn)穿刺加套管切口,于手術(shù)顯微鏡下直視行閉合式玻璃體切割,術(shù)中行氣液交換,利用激光封閉視網(wǎng)膜裂孔。必要時于玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司,藥準(zhǔn)字H53021604,規(guī)格1 mL∶40 mg)進行玻璃體染色,剝除相應(yīng)病變區(qū)的玻璃體后界膜,注入適量硅油,術(shù)畢使用8-0可吸收線縫合鞏膜和球結(jié)膜穿刺口。

1.2.2觀察組

接受RSB治療:麻醉方式同對照組,麻醉完成后設(shè)置牽引線的附著點為裂孔所在象限的近角鞏膜緣的鞏膜組織,注意在牽拉縫線過程中將操作深度控制在鞏膜2/3厚度,跨距為2～3 mm,以免縫線切割撕裂鞏膜組織,并借助該角鞏膜緣牽引縫線,使裂孔所在象限的手術(shù)視野充分暴露。之后于角鞏膜緣后8～10 mm處,做一平行于角鞏膜緣結(jié)膜切口,切口直徑不超過10 mm。采用嬰幼兒開瞼器撐開眼瞼,暴露裂孔周圍鞏膜組織,之后在間接檢眼鏡下定位、標(biāo)示裂孔,并對裂孔進行冷凝冷凍。在對裂孔進行冷凝冷凍時需臨時撤掉嬰幼兒開瞼器,以便于手術(shù)醫(yī)生對眼底病變進行觀察,最后給與硅膠海綿鞏膜外墊壓固定,術(shù)畢使用使用8-0可吸收線間斷縫合球結(jié)膜切口。兩組患者術(shù)后均完成6個月隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)視網(wǎng)膜復(fù)位情況:記錄兩組患者初次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位成功情況。(2)視力恢復(fù)情況:分別于兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月使用KR-800型驗光儀(日本拓普康)進行初步驗光獲得患者球鏡及柱鏡度數(shù),再由專業(yè)驗光師根據(jù)計算機驗光單進行人工驗光,獲取兩組患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)。視力結(jié)果記錄為標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力,統(tǒng)計分析時轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution,LogMAR)視力,視力越好LogMAR值越低。(3)并發(fā)癥:記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,如醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、并發(fā)性白內(nèi)障、髙眼壓、黃斑前膜等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜復(fù)位情況

觀察組初次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位成功率[91.49%(43/47)]稍低于對照組[95.65%(44/46)],但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.156,P=0.693)。

2.2 視力恢復(fù)情況

方差分析結(jié)果表明,組間、時點、組間時點交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前、術(shù)后6個月BCVA比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后 6個月BCVA均較術(shù)前逐漸降低,且觀察組術(shù)后1周、術(shù)后3個月BCVA比對照組低。見表1。

表1 兩組不同時期BCVA比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

手術(shù)是目前治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的有效手段,治療的目的在于修補裂孔,減少玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉,最大限度地促進患者視力改善[8]。SB為治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的經(jīng)典術(shù)式之一,手術(shù)主要通過在裂孔相應(yīng)的眼球壁表面,用硅膠海綿或硅膠帶向眼球內(nèi)部頂壓裂孔,促使裂孔封閉、視網(wǎng)膜復(fù)位[9]。但SB術(shù)中需充分暴露鞏膜,常較大范圍地切開結(jié)膜,可導(dǎo)致術(shù)后結(jié)膜瘢痕和眼表損害,患者術(shù)后早期術(shù)眼可出現(xiàn)眼表不適癥狀,影響淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌。而RSB術(shù)中可避免做角鞏膜緣結(jié)膜切口,能夠很好地規(guī)避上述問題[10]。PPV是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的另一重要術(shù)式,主要通過切除混濁的玻璃體、解除除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉,并利用眼內(nèi)填充物來復(fù)位視網(wǎng)膜[11]。現(xiàn)為明確RSB與PPV治療孔源性視網(wǎng)膜脫離哪種術(shù)式更優(yōu),本文做進一步研究探討。

本研究對比觀察RSB與PPV在孔源性視網(wǎng)膜脫離治療中的效果,結(jié)果顯示,兩組患者初次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位成功率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,復(fù)位成功率均超過90%,可見RSB與PPV均可有效復(fù)位孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的視網(wǎng)膜。

本研究通過對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月BCVA,發(fā)現(xiàn)RSB與PPV均可促進孔源性視網(wǎng)膜脫離患者視力改善,但與PPV相比,孔源性視網(wǎng)膜脫離患者RSB術(shù)后早期視力恢復(fù)較快。分析原因在于,PPV術(shù)中需硅油填充,可對視網(wǎng)膜產(chǎn)生機械作用,且乳化的硅油滴可對視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒力作用,進而導(dǎo)致視網(wǎng)膜外核層、外叢狀層和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層變薄,影響患者視力的早期恢復(fù)[12]。而RSB術(shù)中無需硅油填充,對眼球干擾較小,且術(shù)中于角鞏膜緣后8～10 mm處做平行于角鞏膜緣的結(jié)膜切口,借助角鞏膜緣牽引縫線,暴露裂孔所在象限手術(shù)視野,以避免角鞏膜緣結(jié)膜切口和眼外直肌牽引縫線,使角鞏膜緣組織得以在不影響手術(shù)效果的前提下被充分保護,進而減少手術(shù)對眼睛的損傷,有利于患者術(shù)后視力的早期恢復(fù)[13-14]。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低,說明與PPV相比,RSB可減少孔源性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因在于,PPV術(shù)中需切除玻璃體,會使患者眼內(nèi)環(huán)境變得脆弱,眼睛失去玻璃體的保護易發(fā)生白內(nèi)障。同時,術(shù)中硅油填充,會使患眼晶狀體的含水量發(fā)生改變,影響晶狀體營養(yǎng)代謝,導(dǎo)致晶狀體混濁,進而增加并發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。此外,硅油填充也會引起眼壓升高,增加髙眼壓的發(fā)生[15]。而RSB治療孔源性視網(wǎng)膜脫離不會破壞原有的玻璃體,術(shù)中也無需填充硅油,有利于眼內(nèi)環(huán)境的維穩(wěn),因此并發(fā)性白內(nèi)障、髙眼壓的發(fā)生率較低[16]。

4 結(jié)論

RSB與PPV均可有效復(fù)位孔源性視網(wǎng)膜脫離患者的視網(wǎng)膜,促進視力改善。但與PPV相比,孔源性視網(wǎng)膜脫離患者RSB術(shù)后早期視力恢復(fù)較快,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。