腰方肌阻滯對腹腔鏡肝癌根治術后炎癥因子、疼痛遞質的影響以及腦保護作用

趙勇輝,彭輝,張國慶

(駐馬店市中心醫院 麻醉科,河南 駐馬店 463000)

肝癌是起源于肝臟的惡性腫瘤,腹腔鏡肝癌切除術是治療原發性肝癌常用方式[1]。手術操作可引起疼痛、應激及免疫功能抑制,影響術后康復[2]。因此,選擇合適的鎮痛方式對于患者具有重要意義[3]。全身麻醉是肝癌根治術常用麻醉方式,雖可抑制大腦皮質邊緣系統[4],但無法阻斷中樞傳導,患者術中可能出現應激反應,故需考慮結合其他麻醉方式以提高麻醉效果[5]。腰方肌阻滯是一種新興的神經阻滯方法,具有較好麻醉、鎮痛效果,在腹部手術中應用廣泛,但其應用于腹腔鏡肝癌根治術的報道較少[6]?；诖?本研究對駐馬店市中心醫院106預行腹腔鏡肝癌根治術患者實施腰方肌阻滯,觀察其對患者術后炎癥反應、疼痛遞質及腦保護的影響,旨在為臨床應用提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至2022年6月駐馬店市中心醫院收治的106例預行腹腔鏡肝癌根治術患者,隨機分為觀察組和對照組,各53例。其中男72例,女34例;年齡35～78歲,平均(52.46±5.37)歲;美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級64例、Ⅱ級42例;肝癌臨床分期Ⅲ期68例、Ⅳ期38例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

(1)納入標準:①符合《原發性肝癌診療規范》[7]中診斷標準,經影像學、病理檢查確診為原發性肝癌,年齡>18歲;②Child-Pugh分級A級;③患者知情且簽署相關協議。

(2)排除標準:①合并全身性疾病者;②合并嚴重心、肺、腎功能障礙者;③合并其他惡性腫瘤者;④既往肝動脈化療栓塞術、化療、靶向治療者;⑤拒絕或不配合研究者;⑥研究使用的麻醉藥物過敏者?；颊呔獣匝芯績热莶⒑炇鹣嚓P協議,本研究經駐馬店市中心醫院倫理委員會批準同意。

1.2 麻醉方法

術前常規禁飲禁食8 h,排空腸道及膀胱,入室后常規監測生命體征,靜脈依次注射舒芬太尼0.6 μg·kg-1、羅庫溴銨0.5 mg·kg-1進行麻醉誘導,持續泵注丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼10～12 μg·kg-1·h-1進行麻醉維持。對照組患者取仰臥位下進行腹腔鏡肝癌根治術,全身麻醉下在臍下1 cm處做一長約3 cm切口建立氣腹,使用腹腔鏡探查腫瘤位置,并根據腫瘤位置采取合適方式給予切除,位于Ⅱ、Ⅲ段的腫瘤給予左外葉進行切除,位于Ⅳ段的腫瘤且體積較大時,給予左半肝切除術,位于Ⅴ等段的腫瘤給予局部肝臟切除術,完成后結扎殘留血管,檢查無出血、無膽漏后放置引流管,進行關腹。觀察組患者術中采取腰方肌阻滯,從背側向腹側插入穿刺針,針尖到達腰方肌后表面,注射0.375%羅哌卡因20 mL,手術操作同對照組,均由同一組手術醫生在全身麻醉下實施規范化操作。

1.3 觀察指標

(1)分別于術前和術后24 h,取患者血清樣本,以3 500 r·min-1,離心10 min(離心半徑8 cm),取上清液,置于-80 ℃冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、P物質(substance P,SP)、神經肽Y(neuropeptide Y,NPY)、多巴胺(dopamine,DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。采集患者橈動脈血及頸內靜脈球部血行血氣分析,測定頸內靜脈球部血氧飽和度(jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2),并計算橈動脈頸內靜脈球部血氧含量差(arterial-internal jugular vein bulb blood oxygen content difference,Da-jvO2)、腦氧攝取率(cerebral oxygen extraction rate,CEO2)。(2)采用簡易精神狀態檢查表(mini-mental state examination,MMSE)[8]評估患者認知功能,總分0～30分,24分以上為正常,得分越高,認知功能越好。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 炎癥因子水平

術前,兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平升高,而術后觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后兩組患者炎癥因子水平比較

2.2 疼痛遞質水平

術前,兩組患者血清SP、NPY、DA、NE等疼痛遞質水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后,兩組患者SP、NPY、DA、NE等疼痛遞質水平升高,而術后觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后兩組患者疼痛遞質水平比較

2.3 腦氧代謝指標水平

術前,兩組患者SjvO2、Da-jvO2、CEO2等腦氧代謝指標水平差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組患者Da-jvO2、CEO2水平較術前升高,觀察組低于對照組(P<0.05),而SjvO2、較術前降低,但觀察組高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 手術前后兩組患者腦氧代謝指標水平比較

2.4 MMSE評分

術前,兩組患者MMSE評分差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組患者MMSE評分降低,而觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 手術前后兩組患者MMSE評分比較分)

3 討論

手術創傷易激發神經傳導異常,進而造成機體產生疼痛、應激,甚至導致術后并發癥發生風險[8]。腰方肌阻滯局麻藥擴散廣泛,可同時阻滯腹壁神經、內臟神經,從而發揮更好鎮痛效果[9]。采用腰方肌阻滯可將針尖與腹膜隔開,減小對腹部器官的損傷,進而一定程度減少疼痛、應激產生[10]。本研究對比全身麻醉和腰方肌阻滯發現,在腰方肌阻滯下進行腹腔鏡肝癌根治術,患者術后炎癥因子、疼痛遞質釋放明顯減少,腦氧代謝改善,有助于認知功能恢復,對腦保護具有積極作用。

疼痛的產生主要依賴于疼痛遞質表達,血清中SP、NPY、DA、NE疼痛遞質水平可反映患者疼痛程度[11]。SP可與神經激肽受體結合后,傳遞痛覺[12]。NPY是廣泛分布于中樞和外周神經系統的神經肽Y,其水平升高,可促進痛覺信號傳遞[13]。DA是分布于中樞神經系統的單胺類神經遞質,DA表達增加時對痛覺更靈敏[14],DA、NE在鎮痛的作用已有報道[15]。術后,患者血清炎癥因子和疼痛遞質水平較術前升高,提示手術創傷可造成術后疼痛產生。而術后觀察組疼痛遞質水平水平低于對照組,提示腰方肌阻滯可減輕患者術后疼痛。

炎癥反應與疼痛發生密切相關,組織損傷、疼痛等應激反應可誘導中性粒細胞分泌多種炎癥因子,而炎癥反應又可促進單胺類神經遞質合成,進而加劇疼痛感[16]。IL-6、IL-10、TNF-α是評估肝癌根治術術后炎癥反應常見炎癥因子,檢測血清中IL-6、IL-10、TNF-α水平可反映患者機體應激狀態和炎癥反應程度[17]。術后,兩組患者血清中IL-6、IL-10、TNF-α水平升高,提示患者術后機體存在不同程度炎癥反應,而觀察組炎癥因子水平低于對照組,提示腰方肌阻滯可對神經產生較好阻滯作用,降低兒茶酚胺合成,減少應激時炎癥遞質的釋放,降低炎癥反應。

腦組織氧代謝情況可反映腦功能狀態,SjvO2可反映腦組織氧供需平衡,Da-jvO2可反映腦血流、腦氧耗,CEO2可反映腦氧供需變化,其水平升高表明腦氧供相對不足,長期供氧不足可導致腦功能損害[18]。因此,腦氧代謝對評估腦功能具有重要參考價值。而MMSE評分可客觀、準確反映認知功能程度,因此以腦氧代謝及MMSE評分來評估腰方肌阻滯腹腔鏡肝癌根治術后患者腦保護的作用具有一定意義[19]。術后,兩組患者Da-jvO2、CEO2水平較術前升高,觀察組低于對照組,而SjvO2較術前降低,但觀察組高于對照組,并且觀察組MMSE評分高于對照組,提示經腰方肌阻滯有助于改善腹腔鏡肝癌根治術患者術后腦氧代謝情況,進而有助于術后認知功能恢復,對腦保護具有較好作用。這可能是因為經腰方肌阻滯可減輕對腹部、器官損傷,有助于減少手術創傷引起的垂體-腎上腺皮質軸變化,減少腦缺血再灌注損傷,進而改善腦組織氧供,降低腦氧代謝平衡,促進認知功能恢復。并且,經腰方肌阻滯可減少麻醉藥物使用劑量,并提供良好的鎮痛效果,進而降低疼痛引起的應激、免疫抑制,最終減少神經損傷[20]。因此,經腰方肌阻滯有助于降低術后神經損傷,對腦保護起到一定作用。

4 結論

經腰方肌阻滯有助于改善腹腔鏡肝癌根治術患者術后炎癥、應激反應,緩解機體疼痛刺激,改善腦氧代謝,促進術后認知功能恢復具有較好效果。但由于本研究為樣本量較小的單中心試驗,還需擴大樣本進一步探究經腰方肌阻滯對腹腔鏡肝癌根治術后應激狀態及腦保護的作用,以期為臨床肝癌患者術后病情評估及臨床治療提供可靠理論依據。