低溫等離子下聲門上成形術治療嬰幼兒喉軟化癥的效果

乾恩樂,姜嵐,任紅波,王曉東

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院鄭州兒童醫院 耳鼻咽喉頭頸外科,河南 鄭州 450018)

喉軟化癥(laryngomalacia)是一種常見的先天性疾病,臨床表現以吸氣性喉鳴為主,是新生兒及嬰幼兒喉鳴的主要原因[1-2]。根據吸氣性喉鳴的程度,分為輕、中、重度,對于輕、中度喉軟化癥患者無需手術也可通過保守治療自愈[3-4]。重度喉軟化癥患兒表現為較嚴重的呼吸困難、睡眠質量不佳、喂養困難、發育遲緩,同時伴有反復的呼吸道感染,阻礙嬰幼兒的生長發育,使嬰幼兒的生存質量降低[5-7]。本文主要研究的低溫等離子技術,是已經在喉外科推廣使用的一種微創技術,治療其他喉外科疾病療效確切[8-10]。低溫等離子技術治療喉軟化癥的效果在文獻中報道較多,但關于低溫等離子手術對患兒免疫功能的影響鮮有報道,本文就這一熱點問題進行研究,并總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究納入鄭州大學附屬兒童醫院2018年6月至2022年2月就診的55例重度喉軟化癥患兒。其中男32例,女23例;出生時間為30～317 d,年齡(159.63±14.15)d,所有患兒的一般資料差異無統計學意義(見表1)。納入標準:病歷資料完整,隨訪記錄詳細,可查找到各項檢查結果,包括肝、腎功能,血常規,生化指標等;血液學參數無異常;能夠配合醫生行喉鏡檢查;未合并其他系統疾病。排除標準:伴有較嚴重的氣道其他病變,如后鼻孔閉鎖、聲門下狹窄、喉蹼、喉裂、氣管或支氣管軟化等;早產兒;合并其他嚴重的先天性疾病,如新生兒肺發育不良、心臟病、神經性綜合征、下頜畸形等;伴有嚴重感染性疾病或免疫功能不全;存在手術禁忌證。按照治療方式分為等離子組和對照組,低等離子組患兒接受低溫等離子下聲門上成形術治療,對照組患兒家長拒絕手術要求保守治療。等離子組30例,對照組25例。在研究開始前所有患兒家屬均由護理人員充分溝通,使家屬能夠對治療過程當中的操作流程有所了解,熟記有關注意事項,并能夠對相關風險有一個充分的認識,選擇治療方式后簽署知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

表1 兩組患兒基本情況

1.2 研究方法

1.2.1診斷

本研究中診斷重度喉軟化癥的方法借鑒Roger等標準,主要依據臨床表現吸氣性喉鳴并伴有以下任意1條者即可診斷:(1)需要干預的發紺及呼吸困難;(2)喂養困難(頻繁嗆咳、反流、進食中斷或需要胃管注食);(3)身高和體重增長遲緩;(4)危及生命的呼吸暫停;(5)因阻塞性窒息行氣管插管史;(6)繼發漏斗胸,肺動脈高壓或肺心病[8-10]。根據喉軟化癥分型標準,將納入病例進行分型。Ⅰ型:杓區黏膜過度肥厚脫垂。Ⅱ型:杓會厭襞短縮。Ⅲ型:會厭后移陷入聲門。Ⅳ型:混合存在2種及2種以上。

1.2.2手術方法

對于接受手術治療的等離子組,術前行手術麻醉準備,常規消毒、鋪巾、包頭,保持患兒頭處于正中后仰位。麻醉插管前再次行支氣管鏡檢查,此時保留患兒自主呼吸,并再次確認符合納入標準。等離子組患兒均接受等離子輔助下聲門上成形術,術中使用等離子刀頭(型號施樂輝,7071)輔助操作。Ⅰ型:切除多余杓區脫垂黏膜,注意保護杓間區黏膜。Ⅱ型:切除部分杓會厭皺襞,深度達會厭下咽韌帶水平,使會厭形態明顯顯現,增加杓狀軟骨與會厭間距離,增加會厭抬舉幅度及空間。Ⅲ型:等離子燒灼會厭舌面下部2/3黏膜,做點狀創面,增加會厭軟骨硬度,減少其向聲門塌陷,行會厭成形術。Ⅳ型:按照聲門上塌陷部位處理。術后將患兒送入ICU,全過程均帶氣管插管,由醫護定時觀察和評估患兒情況,達到拔管標準后即可將患兒送回普通病房。

1.2.3保守治療

對于未接受手術治療的對照組,給予患兒體位指導及其家屬相應的喂養指導等,如增加食物的黏稠度,盡量給予患兒立位時喂液體食物和藥物,盡量保持患兒側臥位睡。若口腔分泌物較多,可取側臥位,有利于分泌物和嘔吐物的引流,同時亦可將患兒置于半臥位,以減少胃食管反流,同時半臥位時也可減輕患兒呼吸困難;口服益生菌及抑酸藥物治療。另外,若患兒出現其他疾病時也應給予相應治療。

1.3 觀察指標

1.3.1觀察臨床癥狀相關指標

比較兩組患兒呼吸困難、吸氣性喉喘鳴、呼吸道感染、喂養困難的發生比例。治愈標準[1]:患兒喉喘鳴、呼吸困難、喂養困難等臨床癥狀完全消失或顯著改善,各實驗室指標恢復正常;否則視為未治愈。

1.3.2觀察體液免疫指標

等離子組手術后1個月及對照組患兒保守治療1個月后均抽血進行體液免疫功能檢查,檢查內容包括血清IgG、IgM和補體C3、C4水平,由專人于晨時8點左右采集股靜脈血2 mL,收集于干燥管內,標本均于1 h內送檢。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治愈率

等離子組于術后1個月治愈22例,對照組保守治療1個月后治愈0例,等離子組高于對照組(P<0.01);等離子組于術后3個月治愈30例,治愈率為100.0%,對照組于保守治療3個月后治愈2例,等離子組高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患兒治愈率比較[n(%)]

2.2 免疫功能指標

對照組保守治療1個月后的血清IgG和補體C3、C4水平高于等離子組術后1個月的血清IgG和補體C3、C4水平(P<0.05);對照組血清IgM水平低于等離子組(P>0.05)。見表3。

表3 術后1個月兩組患兒免疫功能比較

2.3 臨床癥狀相關指標

對照組在保守治療3個月后,仍有7例出現呼吸困難,17例有吸氣性喉喘鳴,14例出現反復呼吸道感染,22例有喂養困難;等離子組在手術3個月后,1例有吸氣性喉喘鳴,呼吸困難較前改善,2例出現反復呼吸道感染,2例有喂養困難。等離子組手術后3個月呼吸困難、喉鳴、呼吸道感染、喂養困難的發生率較對照組保守治療3個月后降低(P<0.05)。見表4。

表4 術后3個月兩組患兒觀察指標比較[n(%)]

3 討論

喉軟化癥是一種常見的先天性疾病,臨床表現以吸氣性喉鳴為主,喉軟化癥的突出癥狀為上呼吸道梗阻,出生1個月內會出現上述癥狀,喉喘鳴平均的發作年齡為2.2周,癥狀出現的高峰年齡為6～8個月,較為嚴重者可以提前發病。對于輕、中度的喉軟化癥患兒,無需手術,可采取留置胃管、吞咽評估并康復、喂養指導、抑酸治療、體位治療等保守治療方式,一般在12～18個月后可自愈,有研究發現喉軟化患兒仰臥時喘鳴表現明顯,俯臥時減輕或消失[11];對于部分重度的喉軟化癥患兒,需手術治療,手術率約16%。重癥患兒常伴有較嚴重的呼吸和喂養困難以及發育遲緩等問題。喉軟化的研究歷史可以追溯至1897年,Sutherland發現了一種幼兒聲門上組織塌陷的疾病,影響患兒生存質量,如何解決聲門上組織塌陷的問題一直困擾著醫者[12-15]。顯微手術在20世紀80年代開始發展和流行,重度喉軟化癥第一次得到了有效治療,如1984年報道的杓突成形術聯合杓會厭襞切開術,1987年報道的會厭成形術,2002年報道了激光氣化黏膜后會厭固定術[16-19]。新型術式的發現為重度喉軟化癥患兒的治療打開了希望之窗,重癥喉軟化癥的治愈率得到了有效提高。

本文主要研究的是低溫等離子技術,是目前在喉外科采用的一種微創治療技術,對于其他喉外科疾病有著確切的療效,低溫等離子技術治療新生兒喉軟化癥的效果在文獻中報道較多,可減少嬰幼兒呼吸道感染概率,緩解缺氧癥狀,從而避免發生免疫功能紊亂狀態,但關于對患兒免疫功能的影響鮮有報道。納入鄭州大學附屬兒童醫院2018年6月至2022年2月就診的重度喉軟化患兒55例,所有患兒的一般資料,差異無統計學意義。按照治療方式的選擇分為等離子組和對照組,等離子組患兒接受低溫等離子下聲門上成形術治療,對照組患兒家長拒絕手術要求保守治療。等離子組與對照組相比,術后1個月,等離子組患兒治愈率為73.33%,而對照組治愈率為0;術后3個月,等離子組患兒治愈率達到96.7%,對照組治愈者為2例,治愈率為8%;術后3個月,等離子組呼吸困難、喉鳴、呼吸道感染、喂養困難的發生率較對照組低。可見,等離子組的治愈率和患兒恢復情況優于對照組,治療重度喉軟化的效果確切,本研究結果與國外以往研究結果[20-21]相似。因此,診斷為重癥喉軟癥患兒,應盡早接受手術治療,低溫等離子技術輔助下聲門上成形術為首選。另外,低溫等離子技術優點多,如術中出血少,切割損傷小,并發癥少,且刀頭的前段可以彎曲,便于術者調節手術角度,可廣泛應用于重度喉軟化癥患兒。

嬰幼兒由于免疫器官尚未發育完全,其免疫功能尚未完善,特異性免疫力較低下,出生后1個月嬰幼兒的免疫力才能相對增高[22]。出生時通過母體胎盤輸入可獲得的免疫球蛋白IgG,對患兒起到保護作用,正常嬰幼兒IgG水平會隨著月齡增加而減少,且IgA、IgM、 C3、C4水平較低,但在感染情況下接觸強抗原刺激后IgA、IgM、C3、C4水平上升,出現免疫功能紊亂狀態。本研究中,等離子組患兒接受手術后1個月時,對等離子組和對照組患兒均進行血清免疫功能檢查,結果顯示接受保守治療的重度喉軟化癥患者IgG和補體C3、C4水平較高,差異有統計學意義,說明接受低溫等離子技術治療的患兒免疫功能處于正常水平,而保守治療的患兒免疫功能處于紊亂狀態,因此對于重度喉軟化患兒,保守治療效果不佳盡早選擇手術治療,以避免發生免疫功能紊亂狀態。

4 結論

低溫等離子技術能夠較高效地治愈重度喉軟化癥患兒,且屬于微創手術,患兒恢復快,同時并發癥少,聯合血清免疫球蛋白以及補體C3、C4檢測可評估重度喉軟化患者的免疫功能恢復情況,建議嘗試臨床推廣使用。本研究存在的局限性,納入病例數較少,免疫功能監測隨訪時間較短,計劃未來納入更多病例,對喉軟化癥患兒的免疫功能的發展變化進行更加深入的研究,以及進行長期的隨訪。