劉遠(yuǎn)立：醫(yī)保支付制度應(yīng)是“組合拳”

牛荷

國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立。圖/受訪者提供

近期，關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的討論不斷。4月9 ～11日，國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)連發(fā)數(shù)篇文章澄清關(guān)于DRG/DIP付費(fèi)方式的誤區(qū)。4月11日，在國(guó)家醫(yī)保局2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹，到2023年底，全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革。

DRG是一種按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式，即將臨床病癥、資源消耗相似的住院病人劃為一組，確定醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。2019年起，按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)。

作為衛(wèi)生健康領(lǐng)域的專(zhuān)家，劉遠(yuǎn)立多年來(lái)致力于推動(dòng)中國(guó)醫(yī)改和公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。他曾在哈佛大學(xué)從事國(guó)際衛(wèi)生政策與管理的科研和教學(xué)工作近20年， 是“衛(wèi)生體系學(xué)”的創(chuàng)始人之一，也曾擔(dān)任國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員。日前，圍繞DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革，國(guó)務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立接受了《中國(guó)新聞周刊》的專(zhuān)訪。在他看來(lái)，任何一種支付方式都不可能解決所有問(wèn)題，醫(yī)保支付制度應(yīng)是各種支付方式的“組合拳”，要針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)采用最適用的支付方式。

DRG支付制度仍面臨挑戰(zhàn)

中國(guó)新聞周刊：在你看來(lái)，國(guó)內(nèi)DRG/DIP支付方式改革推行以來(lái)，整體成效如何？過(guò)程中遇到了哪些曲折和挑戰(zhàn)，難點(diǎn)在哪？

劉遠(yuǎn)立：2016年《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》首次在國(guó)家政策層面提出推進(jìn)DRG的要求，隨后DRG支付制度在我國(guó)經(jīng)歷了逐步完善、擴(kuò)大試點(diǎn)的過(guò)程。2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確了從2022年到2024年分期分批完成DRG/DIP付費(fèi)改革任務(wù)，并提出了實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金四個(gè)方面全面覆蓋的目標(biāo)。國(guó)家推進(jìn)DRG旨在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本的政策邏輯日益清晰，醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控制組內(nèi)成本的動(dòng)力壓力顯現(xiàn)，改革不斷擴(kuò)面、深化。但縱觀我國(guó)DRG研究與實(shí)踐情況，仍然面臨很大挑戰(zhàn)：

一是，全國(guó)統(tǒng)一的DRG分組規(guī)范仍有待完善和更新。1988年，北京市相關(guān)部門(mén)率先啟動(dòng)DRG研究實(shí)踐，2008年形成了符合中國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式和北京本土化的分組方法；2015年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在此基礎(chǔ)上，在國(guó)內(nèi)首次公開(kāi)出版適用于國(guó)內(nèi)疾病和手術(shù)編碼環(huán)境的DRG分組方案；2018年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委耗費(fèi)10年時(shí)間研制開(kāi)發(fā)出C-DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。2019年，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局在以往研究基礎(chǔ)上，出臺(tái)了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，但也只是劃分到了376個(gè)核心組，真正結(jié)合實(shí)際情況的細(xì)分DRG組，未來(lái)仍需要很長(zhǎng)時(shí)間研究和探索。

二是，與實(shí)施DRG相配套的技術(shù)方案和標(biāo)準(zhǔn)還需不斷規(guī)范、完善。例如須在國(guó)家層面對(duì)病案首頁(yè)、疾病編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞進(jìn)行統(tǒng)一，還要明確和規(guī)范DRG成本核算方法、標(biāo)準(zhǔn)及完善信息化支撐等配套工作。三是，DRG作為醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的工具，其能否有效化發(fā)揮作用仍有待評(píng)估。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，不同管理體制的國(guó)家，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)基本類(lèi)似，即醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、醫(yī)療質(zhì)量如何保障以及醫(yī)療服務(wù)效率如何提高等問(wèn)題。從全球看，DRG作為打包付費(fèi)的代表，相較于按傳統(tǒng)的項(xiàng)目付費(fèi)在倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)方面更具優(yōu)勢(shì)，但對(duì)改善醫(yī)療質(zhì)量的效果并不確定。因此，當(dāng)各項(xiàng)改革政策取得預(yù)期控費(fèi)效果后，需及時(shí)將醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)的重點(diǎn)目標(biāo)和手段從強(qiáng)調(diào)控費(fèi)轉(zhuǎn)變到助力和激勵(lì)醫(yī)藥衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展。

DRG的研究和實(shí)踐是一項(xiàng)長(zhǎng)期和復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需持續(xù)不斷更新完善，不可能一蹴而就。資源的整合和重新再分配，必然牽涉到利益格局的調(diào)整和再分配，這注定是一個(gè)不斷博弈的長(zhǎng)期復(fù)雜過(guò)程。因此，推進(jìn)DRG管理必須堅(jiān)持系統(tǒng)性改革，同時(shí)要做好啃硬骨頭和打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。

中國(guó)新聞周刊：有重癥專(zhuān)家表示，DRG對(duì)重癥患者醫(yī)療費(fèi)用的測(cè)算存在偏差，最終影響重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員的積極性。在你看來(lái)，對(duì)重癥患者，應(yīng)該加大DRG付費(fèi)的傾斜力度嗎？國(guó)外在這方面的做法是否值得借鑒？

劉遠(yuǎn)立：DRG是一種基于患者終末病案數(shù)據(jù)的體系，依據(jù)病案首頁(yè)中記錄的診斷、操作等將病例分組，給同一診斷相關(guān)組劃定固定的病種分值，每一病種所獲得的醫(yī)保費(fèi)用也隨之固定。DRG付費(fèi)規(guī)則中，同一個(gè)病組是否使用ICU、ICU診療復(fù)雜程度、手術(shù)是否及時(shí)、術(shù)中緊急處置等診療過(guò)程及其質(zhì)量與付費(fèi)結(jié)果沒(méi)有直接關(guān)系，這就使得醫(yī)院在處理同一病組中的急危重癥患者診療過(guò)程中面臨成本過(guò)高、醫(yī)保超值的巨大壓力。

如果通過(guò)將科室全成本核算、病種成本等形式，將DRG成本轉(zhuǎn)移到臨床專(zhuān)科科室和ICU醫(yī)生，可能導(dǎo)致ICU內(nèi)關(guān)鍵治療過(guò)程使用不足的情況，進(jìn)而可能影響診療質(zhì)量。從醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)的價(jià)值導(dǎo)向出發(fā)，核心是用合理的成本為患者購(gòu)買(mǎi)健康所需的高質(zhì)量服務(wù)，因此，對(duì)于確因診療需開(kāi)展的重癥醫(yī)學(xué)救治手段、復(fù)雜手術(shù)操作、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)等，應(yīng)當(dāng)予以適當(dāng)額外成本補(bǔ)償。一是可細(xì)化分組，圍繞重癥患者的診療服務(wù)的特點(diǎn)和診療方式的差異對(duì)現(xiàn)有DRG組進(jìn)行細(xì)分。二是應(yīng)建立補(bǔ)充支付制度，一方面，健全高倍率病例監(jiān)督審核，對(duì)于確因臨床需要而超支的病例，建立超支部分的額外補(bǔ)償機(jī)制；另一方面，針對(duì)部分疾病、操作或治療，特別是人力成本占比較高的診療項(xiàng)目，可探索采用按照項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)充機(jī)制。從與復(fù)雜的臨床實(shí)際相匹配的原則出發(fā)，我國(guó)的醫(yī)保支付制度應(yīng)當(dāng)是各種支付方式的“組合拳”，而不能是DRG/DIP的“單打獨(dú)斗”。

2023年1月15日，江西南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科ICU會(huì)議室內(nèi)，兩位醫(yī)生正在對(duì)病歷進(jìn)行會(huì)診。圖/中新

新技術(shù)和新藥應(yīng)有補(bǔ)充支付機(jī)制

中國(guó)新聞周刊：醫(yī)院在使用新技術(shù)或新藥時(shí)，往往需要承擔(dān)其帶來(lái)的高使用成本風(fēng)險(xiǎn)。DRG付費(fèi)系統(tǒng)，目前對(duì)昂貴的新技術(shù)和新藥，是否有相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，你對(duì)此有何建議？

劉遠(yuǎn)立：作為典型的打包預(yù)付制支付方式，DRG在新技術(shù)應(yīng)用方面存在一定制度局限性。DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)既往1～3年病歷費(fèi)用或成本數(shù)據(jù)測(cè)算，因此DRG無(wú)法對(duì)未來(lái)可能出現(xiàn)的新技術(shù)預(yù)先設(shè)定。如果DRG支付體系設(shè)計(jì)，不考慮針對(duì)新技術(shù)的支付政策，醫(yī)院使用成本高于所在病組支付標(biāo)準(zhǔn)新技術(shù)的意愿會(huì)降低。

大多數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用DRG作為支付方式的國(guó)家，均設(shè)計(jì)了針對(duì)新技術(shù)新藥的短期補(bǔ)充支付工具，如美國(guó)的“新技術(shù)額外支付”（NTAP）、德國(guó)的“新診斷和治療方法系統(tǒng)（NUB）”等。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)已有部分DRG試點(diǎn)城市，對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)額外支付出臺(tái)了相關(guān)政策，如北京于2022年7月發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS—DRG付費(fèi)新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），其他城市則采取調(diào)整DRG分組或權(quán)重、調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)率調(diào)節(jié)系數(shù)、改為按實(shí)際費(fèi)用折算點(diǎn)數(shù)付費(fèi)等方式予以補(bǔ)充。

下一步，建議總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)額外支付機(jī)制，明確支付條件、標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，提高制度規(guī)范性和合理性。同時(shí)，完善短期補(bǔ)充支付制度與DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整的銜接，這就需要醫(yī)保部門(mén)及時(shí)對(duì)額外支付期間的數(shù)據(jù)信息分析評(píng)估，建立納入DRG支付體系的標(biāo)準(zhǔn)，逐步將創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)納入DRG付費(fèi)中，形成短期額外支付到長(zhǎng)期納入DRG付費(fèi)的明晰路徑。

中國(guó)新聞周刊：2022年，北京市醫(yī)保局發(fā)布《通知》，提出滿(mǎn)足相關(guān)條件的創(chuàng)新性藥品、醫(yī)療器械、診療項(xiàng)目可通過(guò)申報(bào)獲得除外支付。該政策目前的落實(shí)情況如何？申報(bào)難度大嗎？

劉遠(yuǎn)立：關(guān)于北京地區(qū)除外技術(shù)的目錄和案例，醫(yī)保部門(mén)的官方渠道尚未有明確的公示或報(bào)道。但從《通知》中規(guī)定的申報(bào)條件來(lái)看，與國(guó)際上對(duì)創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)額外支付項(xiàng)目的主要考量指標(biāo)高度一致，即獲得額外支付的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)必須能夠帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的臨床突破或效益改善，其成本與相關(guān)的DRG分組支付標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，同時(shí)，因上市時(shí)間較短（《通知》規(guī)定為三年內(nèi)）而無(wú)法獲得充分的成本、臨床使用等數(shù)據(jù)。從這一角度上來(lái)講，當(dāng)前制度中規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)相較于其他國(guó)家，并沒(méi)有因增加額外指標(biāo)而帶來(lái)申報(bào)難度提高，只是臨床效果改善和高成本的具體標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，仍有待執(zhí)行過(guò)程中逐步公開(kāi)并完善。

藥品和耗材方面，北京試點(diǎn)的要求與美國(guó)NTAP的要求較為一致，均由企業(yè)提起申請(qǐng)。一項(xiàng)研究顯示，美國(guó)從2003年建立額外支付制度以來(lái)，到2019年僅有39項(xiàng)技術(shù)被批準(zhǔn)進(jìn)入NTAP項(xiàng)目，從側(cè)面能反映出申請(qǐng)的高準(zhǔn)入門(mén)檻，但該研究也指出NTAP項(xiàng)目實(shí)行后，新技術(shù)的利用率增加了34％。醫(yī)療項(xiàng)目申請(qǐng)方面，北京試點(diǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請(qǐng)，這與德國(guó)的NUB制度相似，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大主動(dòng)權(quán)，突出機(jī)構(gòu)診療特點(diǎn)，盡管如此，2006年NUB制度建立之初，創(chuàng)新技術(shù)獲批額外支付的比例也僅為7.7％。

額外支付制度建立的目的，是對(duì)確證具有更優(yōu)診療效果的創(chuàng)新技術(shù)，在開(kāi)展初期不受醫(yī)保支付方式的制約，鼓勵(lì)通過(guò)醫(yī)療創(chuàng)新為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。然而，評(píng)審的周期、流程、監(jiān)督、公開(kāi)等方面的規(guī)范性和便捷性也決定了工作的效率，從這一方面上講，建立高效的審批工作流程一定程度上有助于制度落實(shí)。

應(yīng)探索多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

中國(guó)新聞周刊：你怎么看待DRG推進(jìn)過(guò)程中，低碼高編、患者分解住院、拒收病人等這些“副作用”？在你看來(lái)，目前的醫(yī)保監(jiān)管還有哪些待優(yōu)化的地方？

劉遠(yuǎn)立：任何一種醫(yī)保支付制度都存在固有缺陷，DRG支付方式也不例外，也存在一些共性問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生為了控制成本、減少費(fèi)用，產(chǎn)生行為上的策略性改變以應(yīng)對(duì)這種要求，如高編碼、“篩選”重癥患者、分解住院、醫(yī)療服務(wù)向門(mén)診轉(zhuǎn)移等。為了使基于DRG的支付方式能更好運(yùn)行，高效監(jiān)管就顯得至關(guān)重要。

首先，建立DRG違規(guī)行為統(tǒng)一的定性標(biāo)準(zhǔn)和審核指南，是有效保障不同地區(qū)不同人員審核結(jié)果一致性的基礎(chǔ)。德國(guó)之所以能夠?qū)RG支付病例高效快捷的審核，主要得益于完善的編碼法規(guī)和審核法規(guī)。編碼對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的支付費(fèi)用。德國(guó)相關(guān)編碼法規(guī)不僅原則上指導(dǎo)醫(yī)生如何填寫(xiě)編碼，而且在每條原則下列舉了若干典型案例，特別是經(jīng)過(guò)仲裁委員會(huì)仲裁的爭(zhēng)議案例。這些法規(guī)幫助審核人員稽查的同時(shí)，也能讓臨床醫(yī)生和編碼人員快速判斷填報(bào)醫(yī)學(xué)信息的準(zhǔn)確性。因此，我們有必要加強(qiáng)這方面工作，把DRG稽核的方法以政策法規(guī)的形式呈現(xiàn)出來(lái)，使醫(yī)生和編碼人員及醫(yī)保審核人員在編碼書(shū)寫(xiě)和審核過(guò)程中有法可依。

其次，建立或引入獨(dú)立的第三方醫(yī)保審核機(jī)構(gòu)協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)完成合規(guī)性審核。專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)作為DRG醫(yī)保審核的主體機(jī)構(gòu)，既可以提高審核的中立性，提高醫(yī)學(xué)審查意見(jiàn)的權(quán)威性，還可以預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的濫用和浪費(fèi)，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。這也是國(guó)際上的普遍做法，例如美國(guó)成立了專(zhuān)門(mén)的同行審查組織（PROs），由各領(lǐng)域的臨床專(zhuān)家所組成，該組織和衛(wèi)生與人力資源服務(wù)部共同監(jiān)管DRG付費(fèi)制度的實(shí)施。德國(guó)的DRG支付審核由區(qū)域醫(yī)療審查委員會(huì)定期進(jìn)行，成員由全國(guó)實(shí)施DRG醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成。

再次，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，盡管人工醫(yī)學(xué)稽核在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，特別是DRG支付運(yùn)行初期是不可替代的主要方式，但基于病案信息的自動(dòng)化審核仍是不可或缺，這就對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)信息，特別是診斷和手術(shù)信息的準(zhǔn)確性和規(guī)范性提出更高要求。在這方面，國(guó)家醫(yī)保局花了4年時(shí)間，已經(jīng)建立起全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，接下來(lái)，要解決的瓶頸問(wèn)題是如何建立起公正、客觀、權(quán)威的保方和醫(yī)方針對(duì)爭(zhēng)議和糾紛的談判和判定機(jī)制。

中國(guó)新聞周刊：除了監(jiān)管，還應(yīng)進(jìn)行怎樣的機(jī)制建設(shè)”？

劉遠(yuǎn)立：事實(shí)上，任何一種分組方式都不能夠準(zhǔn)確地將復(fù)雜臨床病理進(jìn)行絕對(duì)準(zhǔn)確、公平的分組。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，破解DRG的“副作用”除了監(jiān)管之外，還應(yīng)建立必要的調(diào)節(jié)機(jī)制：在醫(yī)院層面，可設(shè)置質(zhì)量評(píng)價(jià)目標(biāo)，對(duì)于高于或低于目標(biāo)的醫(yī)院按比例上調(diào)/下調(diào)其全年醫(yī)保結(jié)算額，例如，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）在DRG的基礎(chǔ)上引入了改善醫(yī)療服務(wù)的捆綁支付倡議，獎(jiǎng)勵(lì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并懲罰醫(yī)療成本過(guò)高者；在病組層面，醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)院探索建立某個(gè)病組或某種疾病的質(zhì)量管理目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)質(zhì)量管理，例如，在德國(guó)，如果一家大型保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院搭橋手術(shù)病人的院內(nèi)死亡率和手術(shù)后縱隔炎的評(píng)分高于德國(guó)平均水平，該醫(yī)院就會(huì)獲得更高支付。此外，針對(duì)某些病組或特定治療（如某些大型手術(shù)）的DRG支付基于“最佳實(shí)踐”費(fèi)率，可能高于或低于全國(guó)平均費(fèi)用。例如，在英格蘭，脆性髖部骨折除基本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)外，還需符合全部七項(xiàng)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)方可獲得支付，支付額度因創(chuàng)傷程度、手術(shù)復(fù)雜程度和并發(fā)癥發(fā)生率而異。

在患者層面，明確非計(jì)劃再入院的支付辦法來(lái)限制分解住院，如英國(guó)和德國(guó)30天內(nèi)的重新入院不單獨(dú)納入DRG支付，而是作為原住院服務(wù)的一部分支付。非計(jì)劃再住院，即病人出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再次入院，若患者再入院是預(yù)先計(jì)劃好的，如腫瘤患者定期住院化療、復(fù)查等，不列入非計(jì)劃再入院。

歸根結(jié)底要厘清DRG支付制度的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。因此，應(yīng)大力探索以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)采用最適用的醫(yī)保支付方式。