“不能因某些疾病不掙錢，就拒絕為患者診療”

牛荷

北京協(xié)和醫(yī)院副院長杜斌。圖/受訪者提供

“幾乎所有醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）主任都反饋，根據(jù)現(xiàn)行DRG政策，重癥醫(yī)學(xué)科處于‘虧損狀態(tài)?！倍疟髮Α吨袊侣勚芸氛f。

杜斌所說的DRG，是一種按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式。簡單理解，就是將臨床病癥、資源消耗相似的病人劃為一組，確定醫(yī)保支付的標(biāo)準(zhǔn)。這相當(dāng)于給每個(gè)DRG組設(shè)置了病組的平均費(fèi)用。1980年代，DRG在美國正式應(yīng)用，此后多個(gè)國家陸續(xù)采用。2019年起， 按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)的醫(yī)保支付方式改革在國內(nèi)試水，之后在更大范圍內(nèi)推開。

重癥醫(yī)學(xué)科在醫(yī)保DRG支付方式改革中，受到不小影響。不久前，身為北京協(xié)和醫(yī)院副院長的杜斌呼吁，對重癥患者的DRG支付方式，應(yīng)及時(shí)總結(jié)并適當(dāng)改進(jìn)。

杜斌從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作近30年。日前，他接受了《中國新聞周刊》的專訪。作為多年的重癥醫(yī)生和如今的醫(yī)院管理者，他表示，推行DRG系統(tǒng)的初衷是遏制過度醫(yī)療，即通過規(guī)范醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療行為，減少或限制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，這值得肯定。但是，DRG的推進(jìn)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，不能作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的唯一評價(jià)目標(biāo)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能簡單以經(jīng)濟(jì)利益為唯一考量

中國新聞周刊：推行DRG支付方式后，你作為醫(yī)院管理者，有哪些體會(huì)和建議？

杜斌：自從DRG試點(diǎn)并在全國范圍內(nèi)逐步推開，醫(yī)院內(nèi)包括重癥醫(yī)學(xué)科在內(nèi)的很多科室，都感受到明顯的經(jīng)濟(jì)壓力。對醫(yī)生而言，在既往按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付系統(tǒng)下，醫(yī)生給病人開化驗(yàn)單、檢查單和藥品，整體受限不多。而在DRG體系下，診治過程中，醫(yī)生會(huì)感到“縮手縮腳”。一方面，這種壓力對于規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為，保護(hù)患者利益和醫(yī)保資金的合理使用，發(fā)揮了有益作用。

而另一方面，不容忽視的是，DRG政策實(shí)施后，不少醫(yī)院和醫(yī)院管理者單純從經(jīng)濟(jì)上的盈虧出發(fā)考慮，對科室收治患者的行為作出硬性規(guī)定，甚至影響醫(yī)療資源的合理分配。這違背了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，在損害患者利益的同時(shí)，也不利于醫(yī)院和學(xué)科的良性發(fā)展。

需要指出，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院，在完成基本醫(yī)療任務(wù)的同時(shí)，也承擔(dān)著一定社會(huì)責(zé)任。這一定位決定了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能簡單地以經(jīng)濟(jì)利益作為唯一考量。換言之，不能單純因?yàn)槟承┘膊〔粧赍X，就拒絕為患者診療。很多臨床醫(yī)學(xué)?？疲瑢ΡＵ先巳航】稻哂兄匾饔?，不能簡單用經(jīng)濟(jì)上的“盈”與“虧”評價(jià)。舉例來講，重癥醫(yī)學(xué)科是重癥患者集中救治的平臺，單純根據(jù)常規(guī)醫(yī)療工作的“盈”與“虧”，規(guī)劃重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療資源分配，甚至以此評價(jià)重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科價(jià)值，顯然是不正確的。

任何政策付諸實(shí)施，都會(huì)在一定程度上改變醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為。有些時(shí)候，這些改變可能并非總是正向的。例如，實(shí)施DRG后，醫(yī)院和醫(yī)生減少或規(guī)避“虧損”疾病的診療，是可以預(yù)見的。

醫(yī)院和醫(yī)生作為醫(yī)療行為的直接實(shí)施者，雖有一定反饋渠道，但缺乏話語權(quán)與權(quán)威性。再比如，各個(gè)醫(yī)院都要求臨床醫(yī)生對患者的出院診斷，要充分考量如何符合DRG的規(guī)則?；颊叱鲈?，醫(yī)生需要填寫病案首頁，病案首頁包括主要診斷、次要診斷等，醫(yī)保付費(fèi)數(shù)額主要取決于主要診斷。這一大原則下，出院時(shí)多個(gè)診斷的次序，總是優(yōu)先考慮醫(yī)保費(fèi)用的支付。這在一定程度上忽略了疾病發(fā)生的客觀規(guī)律，破壞了多個(gè)診斷間的邏輯性。需要指出的是，臨床診斷的邏輯性是臨床醫(yī)生構(gòu)成證據(jù)鏈條、形成邏輯思維、開展臨床研究的前提和保證。

醫(yī)生和醫(yī)院的行為，只影響到某位患者或某個(gè)患者人群，而醫(yī)療和醫(yī)保政策的改變，卻影響所有患者人群和全體醫(yī)生。這一點(diǎn)，是政策制定者需要充分認(rèn)識的。

中國新聞周刊：有的醫(yī)院把科室的DRG虧損，分?jǐn)偟结t(yī)生的個(gè)人頭上。對此，你如何看？

杜斌：DRG的政策更多應(yīng)被看作是對于醫(yī)院整體運(yùn)行的考量，而不能簡單拆分為對各個(gè)科室，甚至每位患者醫(yī)療費(fèi)用的要求。這反映了，醫(yī)院管理者對于醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)的理解與運(yùn)用過于簡單粗暴，可能也反映了管理手段的匱乏，以及醫(yī)院管理者的無奈。

將整體指標(biāo)拆分為針對個(gè)體（科室甚至患者）的要求，往往會(huì)引發(fā)不合理的醫(yī)療行為。北京實(shí)施DRG政策較晚，對此我還沒有很深的體會(huì)。但是，此前，國內(nèi)限制抗生素使用的政策出臺后，就有醫(yī)院出現(xiàn)過科室因用量超標(biāo)而推諉的情況。盡管這并非普遍現(xiàn)象，卻是醫(yī)院拆分指標(biāo)造成的后果，既不符合患者利益和醫(yī)療質(zhì)量與安全的基本要求，也違背了政策制定者的初衷。

中國新聞周刊：當(dāng)前很多醫(yī)院在對醫(yī)生開展針對DRG的培訓(xùn)，你所在醫(yī)院有開展類似培訓(xùn)嗎？醫(yī)生對DRG的理解如何？

杜斌：北京協(xié)和醫(yī)院近年來一直開展針對醫(yī)生的DRG付費(fèi)方面的培訓(xùn)。相信其他很多醫(yī)院也是如此。此類培訓(xùn)過程中，病案科會(huì)提醒醫(yī)生，出院診斷一定要寫好。他們也會(huì)通過具體案例告訴醫(yī)生，如何填寫出院診斷才能獲得較為合理的醫(yī)保支付額度。當(dāng)然，這都是政策許可范圍之內(nèi)的操作，出發(fā)點(diǎn)仍是希望在DRG付費(fèi)系統(tǒng)下不虧或少虧。

但是，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，即便經(jīng)過多次培訓(xùn)，很多醫(yī)院的醫(yī)生仍不太了解DRG。需要反思的是，我們應(yīng)當(dāng)要求所有醫(yī)生都成為DRG政策的專家嗎？

醫(yī)生的本職工作是看病和看好病，但現(xiàn)在對醫(yī)生的要求遠(yuǎn)不止于此。我們要求他們能科研、善教學(xué)、會(huì)拿獎(jiǎng)，現(xiàn)在又要求他們懂醫(yī)保，算好賬。這樣的要求雖然有一定合理性，但是，會(huì)不會(huì)使得醫(yī)生遠(yuǎn)離病床、遠(yuǎn)離患者，最終使得臨床醫(yī)生成為了不會(huì)看病的“專家”？

不容否認(rèn)的是，醫(yī)院和科室需要運(yùn)行，也需要運(yùn)營。但是，這些責(zé)任是否都應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生承擔(dān)，卻是值得商榷的問題。

重癥醫(yī)療費(fèi)用存在測算偏差

中國新聞周刊：你此前提到，DRG對重癥患者醫(yī)療費(fèi)用的測算存在偏差，難以全面反映危重病患者救治的實(shí)際費(fèi)用。能否談?wù)劊@一“測算偏差”體現(xiàn)在哪些方面？?

杜斌：根據(jù)目前的DRG政策，對各種疾病的醫(yī)保費(fèi)率，系根據(jù)前期測算結(jié)果確定。測算結(jié)果的合理性至關(guān)重要。據(jù)我了解，幾乎所有醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科主任都反饋，根據(jù)現(xiàn)行DRG政策，重癥醫(yī)學(xué)科處于“虧損”狀態(tài)。根據(jù)國內(nèi)部分醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的DRG數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，接診的78％的病種和87％的患者是“虧損”的。這說明大多數(shù)患者的治療不規(guī)范，還是說明費(fèi)率的測算存在偏差，抑或疾病分組存在偏差？

從國外以往數(shù)據(jù)看，ICU患者的DRG分組過于粗放。被納入同一DRG分組的患者，實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的差異極大，這反映了同一DRG組別的重癥患者，其疾病嚴(yán)重程度存在明顯差異。如果采用統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)造成部分患者支付費(fèi)用過高或過低。國外的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這很容易出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行博弈的情況。

再者，國內(nèi)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究并不充分。基于國內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用的相關(guān)研究更多由醫(yī)保部門主導(dǎo)，并不對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放，其研究結(jié)果更多反映了醫(yī)保部門的觀點(diǎn)和認(rèn)知。因此，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能依據(jù)本單位有限的數(shù)據(jù)，缺乏代表性。

中國新聞周刊：對于超支病例，目前是否有特病單議的申訴渠道？DRG付費(fèi)系統(tǒng)下，對費(fèi)用超支的病人，國外有哪些應(yīng)對的舉措？

杜斌：按照規(guī)定，DRG分組中高倍率的病例有申訴的渠道。但這是針對個(gè)別病例的例外政策和“特殊通道”。試想，如果很大一部分收治病例是“虧損”的，如何進(jìn)行個(gè)例申訴？

國家政策文件中雖然提到“對不能采用DRG結(jié)算的病例，進(jìn)一步推進(jìn)依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作”，但現(xiàn)實(shí)中，這樣的機(jī)制如何落地仍待進(jìn)一步探索。

事實(shí)上，歐美各國實(shí)施的DRG系統(tǒng)雖然有所不同，但重癥醫(yī)學(xué)科均處于“虧損”狀態(tài)。因此，在原有DRG基礎(chǔ)上，歐美各國紛紛出臺豁免或補(bǔ)充政策。針對特殊人群，如重癥醫(yī)學(xué)科收治患者，或特殊診療，如急性腎損傷患者的腎臟替代治療、器官移植等采取按項(xiàng)目付費(fèi)。這些措施出臺的背景和原因值得研究和借鑒。