超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉對老年P(guān)FNA內(nèi)固定術(shù)患者疼痛程度的影響及安全性

周 波，王 聰

（江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇 沭陽 223600）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型[1]。老年人隨著年齡的增長，機(jī)體功能呈下降趨勢，骨密度也相對降低，增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)老年人發(fā)生摔倒、車禍等意外事件時(shí)，就容易發(fā)生股骨粗隆間骨折[3]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)是目前治療股骨粗隆間骨折的常用手術(shù)方式[4]。相對于傳統(tǒng)手術(shù)，該術(shù)式具有切口小、穩(wěn)定性高、抗旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢，能夠促使患者術(shù)后盡快康復(fù)[5]。然而，老年患者多伴有慢性疾病，術(shù)中可能面臨諸多風(fēng)險(xiǎn)[6]，其中麻醉藥物和麻醉方式的選擇至關(guān)重要[7]。在股骨粗隆間骨折手術(shù)的麻醉選擇中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）和硬膜外麻醉較為常用，能夠提供較為適宜的麻醉深度[8]。然而有研究[9]認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張、硬膜外血腫，從而引起術(shù)中低血壓和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯已開始應(yīng)用于下肢骨折手術(shù)中，臨床表現(xiàn)較好[10]。為尋求合理的麻醉方式，本研究針對江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院2022 年10 月至2023 年10 月期間接收的102 例實(shí)施PFNA內(nèi)固定術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者展開研究，就超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用效果進(jìn)行探討分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2022 年10 月至2023 年10 月期間接收的實(shí)施PFNA 內(nèi)固定術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者102 例納入研究。利用最新統(tǒng)計(jì)學(xué)方法生成隨機(jī)序列，并分為對照組、觀察組各51 例。對照組中男27 例，女24 例，平均年齡（73.64±5.63）歲（范圍：62 ～82 歲），平均體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）（24.42±3.27）kg/m2（范圍：19 ～28 kg/m2）；致傷原因：摔倒39 例，高處墜落4 例，車禍8 例。觀察組中男25 例，女26 例，平均年齡（74.08±6.12）歲（范圍：61 ～83 歲），平均BMI（24.26±2.98）kg/m2（范圍：19 ～27 kg/m2）；致傷原因：摔倒37 例，高處墜落3 例，車禍11 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過沐陽仁慈醫(yī)院倫理委員會審批后實(shí)施（倫理批號：SY-2020216）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《老年髖部骨折診療與管理指南》[11]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并接受PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；（2）年齡＞60 歲；（3）患者及其家屬對研究知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對研究中使用的麻醉藥物過敏；（2）存在嚴(yán)重凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病；（3）合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎損傷。

1.3 方法

（1）對照組。術(shù)前禁食禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)接入多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測各項(xiàng)生理指標(biāo)，并行橈動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）、心率（Heart Rate，HR）。合理擺放體位，進(jìn)行麻醉穿刺，協(xié)助患者取側(cè)臥彎腰體位，患肢在上，穿刺點(diǎn)位于L3～L4之間，穿刺成功見腦脊液回流通暢后，緩慢注入0.5%布比卡因2 ～2.5 mL（上海朝暉藥業(yè)有限公司國藥準(zhǔn)字H20056442，5 mL∶37.5 mg），拔出腰麻穿刺針，置入硬膜外導(dǎo)管，術(shù)中合理追加麻醉藥物，控制麻醉平面在T10左右。術(shù)后患者采用舒芬太尼+酮咯酸氨丁三醇進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

（2）觀察組。在腰硬聯(lián)合麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，具體操作方式為：指導(dǎo)患者取平臥位，予常規(guī)吸氧。使用彩色多普勒超聲診斷儀的超聲探頭沿著股動脈向縫匠肌處掃描，在縫匠肌盡頭找到髂肌與髂前上棘位置，隨后向肚臍方向旋轉(zhuǎn)探頭繼續(xù)掃描，調(diào)整探頭并旋轉(zhuǎn)15°，找出旋髂深動脈位置，確定進(jìn)針方向。根據(jù)超聲指示，在髂筋膜間隙注射0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典阿斯利康有限公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140764，10 mL∶75 g）35 mL。患者疼痛稍緩后，開展腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉方式與對照組一致。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度。分別于麻醉15 min 后、手術(shù)完畢即刻、術(shù)后第2 d 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者的疼痛程度，VAS 分值0 ～10分，得分越高表明患者疼痛越劇烈。（2）生理指標(biāo)。分別于擺放體位時(shí)、麻醉15 min 后及手術(shù)完畢即刻測定兩組患者的HR、MAP、血氧飽和度（SpO2）。（3）不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生的不良反應(yīng)，包括血壓下降、尿潴留、呼吸不暢、頭暈頭痛、胃腸道不適等，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM 公司開發(fā)的SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）用于表示計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；例數(shù)和百分比用于表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組不同時(shí)刻的疼痛程度

觀察組麻醉15 min 后、手術(shù)完畢即刻及術(shù)后第2 d的VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組不同時(shí)刻的VAS 評分（分，±s）

表1 對比兩組不同時(shí)刻的VAS 評分（分，±s）

組別 例數(shù) 麻醉15 min 后 手術(shù)完畢即刻 術(shù)后第2 d對照組 51 3.57±0.84 3.72±0.21 5.98±1.34觀察組 51 1.81±0.62 1.57±0.32 5.29±1.17 t 值 12.039 40.115 2.770 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.007

2.2 對比兩組不同時(shí)刻的生理指標(biāo)

兩組擺放體位時(shí)的HR、MAP、SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組麻醉15 min 后及手術(shù)完畢即刻的HR、MAP 均低于對照組，SpO2均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組不同時(shí)刻的生理指標(biāo)（±s）

表2 對比兩組不同時(shí)刻的生理指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù)擺放體位時(shí) 麻醉15 min 后 手術(shù)完畢即刻HR（次/min）（mmH） SpO2（%） HR（次/min）MAP（mmH） SpO2（%） HR（次/min）MAP MAP（mmH） SpO2（%）對照組 51 88.07±5.26 96.27±7.74 98.32±1.06 84.26±8.72 94.32±8.92 94.41±1.74 85.31±6.92 95.32±8.72 95.51±1.80觀察組 51 88.35±5.32 96.06±7.23 98.06±1.01 80.32±10.21 90.27±9.04 97.25±1.25 80.24±7.33 90.25±7.34 97.64±1.09 t 值 0.267 0.142 1.268 2.096 2.277 9.467 3.592 3.177 7.229 P 值 0.790 0.888 0.208 0.039 0.025 ＜0.001 0.001 0.002 ＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

3 討論

在老年患者的骨折手術(shù)中，麻醉方式的選擇至關(guān)重要。老年人身體各項(xiàng)機(jī)能已逐漸衰退，對術(shù)中疼痛和不適的耐受性較差，而選擇合適的麻醉藥物和麻醉方式能夠有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]。在PFNA 內(nèi)固定術(shù)中，常用的麻醉方式為全身麻醉和腰麻[13]。全身麻醉可以提供更好的手術(shù)條件，使手術(shù)過程更加平穩(wěn)，減輕了患者的大部分疼痛，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，容易引起一些不良反應(yīng)[14]。有研究指出，在下肢骨折手術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢，避免了盲目穿刺造成的一些不良反應(yīng)[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉15 min 后、手術(shù)完畢即刻、術(shù)后第2 d 的VAS 評分分別為（1.81±0.62）分、（1.57±0.32）分、（5.29±1.17）分，均顯著低于對照組（P＜0.05）。崔靜靜等[16]的研究結(jié)果同樣顯示，觀察組（羅哌卡因高位髂筋膜間隙阻滯復(fù)合全麻）麻醉15 min 后、手術(shù)完畢即刻、術(shù)后第2 d的VAS評分分別為（2.10±0.57）分、（2.73±0.68）分、（5.03±1.14）分，均低于對照組（全身麻醉）。通過超聲引導(dǎo)定位針的操作，麻醉藥物能夠準(zhǔn)確從穿刺部位注射到目標(biāo)區(qū)域，從而提高了阻滯效果。同時(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉也可以精確地控制麻醉平面。這兩種麻醉方式聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，共同抑制手術(shù)區(qū)域疼痛信號的傳導(dǎo)，從而降低術(shù)中和術(shù)后的疼痛程度。本研究顯示，觀察組麻醉15 min 后及手術(shù)完畢即刻的HR、MAP 均低于對照組，SpO2均高于對照組（P＜0.05）。這與何旭秀等[17]的研究結(jié)果近似。表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉可以更好地穩(wěn)定患者的循環(huán)系統(tǒng)，維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)，減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，利于手術(shù)的順利實(shí)施。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對照組組間的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。賈暄東等[18]同樣發(fā)現(xiàn)，觀察組（髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉）不良反應(yīng)總發(fā)生率與對照組（腰硬聯(lián)合麻醉）比較無差異。這表明超聲引導(dǎo)下定位精準(zhǔn)，能夠避免麻醉藥物誤入血管或神經(jīng)鞘，從而可減少局麻藥中毒和神經(jīng)損傷的發(fā)生。此外，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合腰硬聯(lián)合麻醉能有效控制麻醉藥物的使用劑量，避免了因藥物使用劑量過大而引起的認(rèn)知功能下降和胃腸道不適。然而，由于本研究納入的樣本數(shù)量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性。同時(shí)，雖然本研究中的兩位麻醉醫(yī)師均有10 年以上的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，但不同的技術(shù)熟練度仍可能導(dǎo)致結(jié)果的不一致性。此外，本研究隨訪時(shí)間較短，對患者術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛緩解情況的研究仍然不夠深入。因此，在接下來的研究中，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并通過延長隨訪時(shí)間、統(tǒng)一培訓(xùn)麻醉醫(yī)師等措施，增加研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，在老年股骨粗隆間骨折患者的PFNA 內(nèi)固定術(shù)中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效減輕疼痛，并維持患者各項(xiàng)生理指標(biāo)的穩(wěn)定，且安全性較高，值得臨床推廣。