應(yīng)用新生兒呼吸評分指導(dǎo)無創(chuàng)高頻振蕩通氣序貫時(shí)機(jī)對肺炎合并呼吸衰竭患兒撤機(jī)后療效的影響研究

作者簡介：孫婷婷，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒科疾病的診治。

【摘要】目的 探討新生兒呼吸評分指導(dǎo)無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）序貫時(shí)機(jī)對肺炎合并慢性呼吸衰竭患兒撤機(jī)后療效、炎癥因子、血?dú)庵笜?biāo)水平的影響。方法 回顧性分析2017年5月至2019年5月期間收治的90例肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床資料，根據(jù)患兒是否應(yīng)用新生兒呼吸評分分為經(jīng)驗(yàn)組（45例，未使用，僅根據(jù)患兒的具體臨床指征和癥狀使用NHFOV）、評分組（45例，應(yīng)用新生兒呼吸評分指導(dǎo)NHFOV）。比較兩組患兒臨床指標(biāo)，治療前與治療后12 h血?dú)庵笜?biāo)與炎癥因子水平，以及治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果 與經(jīng)驗(yàn)組比，評分組患兒治療72 h后有效率升高，撤機(jī)失敗率降低，住院時(shí)間、通氣時(shí)間縮短；與治療前比，治療后12 h兩組患兒吸入氧濃度（FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平均降低，評分組均低于經(jīng)驗(yàn)組，而血氧飽和度（SpO2）及血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平升高，評分組均高于經(jīng)驗(yàn)組（均P<0.05）。治療期間兩組患兒上氣道阻塞、顱內(nèi)出血、鼻中隔損傷、下呼吸道感、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 新生兒呼吸評分可有效指導(dǎo)NHFOV序貫時(shí)機(jī)，從而改善肺炎合并呼吸衰竭患兒呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)，最終降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高撤機(jī)成功率，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】呼吸評分 ; 無創(chuàng)高頻振蕩通氣 ; 序貫時(shí)機(jī) ; 肺炎 ; 呼吸衰竭 ; 炎癥因子

【中圖分類號】R722.13+5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0069.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.023

新生兒肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由于疾病起病急、進(jìn)展快，且新生兒自身防御能力較差，極易發(fā)展為呼吸衰竭，從而損傷肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜，引起肺組織水腫，最終引發(fā)肺泡部分實(shí)性病變，嚴(yán)重危及患兒生命安全。肺炎合并呼吸衰竭患兒往往需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，但存在壓力傷、容量傷等，易導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良，故而盡快拔出氣管插管，并降級為無創(chuàng)呼吸機(jī)支持對于患兒的預(yù)后至關(guān)重要。無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）是通過將穩(wěn)定的振蕩壓力波作用于患兒肺部從而產(chǎn)生呼吸支持作用，其治療效果已在極低出生體質(zhì)量兒、胎糞吸入綜合征患兒中得到證實(shí)[1]，但是關(guān)于其運(yùn)用時(shí)機(jī)選擇方法還未得到論證。根據(jù)醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇序貫時(shí)機(jī)往往帶有一定的主觀性，導(dǎo)致不同醫(yī)師治療出現(xiàn)不一樣的治療效果。吳潔等[2]研究通過回顧性分析結(jié)果證實(shí)，加拿大重危新生兒急癥監(jiān)護(hù)（ACoRN）指南中的呼吸評分可有效預(yù)測新生兒發(fā)生呼吸疾?。ǚ窝住⑿律鷥汉粑狡染C合征、胎糞吸入性綜合征等）的風(fēng)險(xiǎn)，以其作為指導(dǎo)NHFOV序貫時(shí)機(jī)的依據(jù)，或可提高新生兒肺炎持續(xù)氣道正壓通氣的治療效果，同時(shí)指導(dǎo)醫(yī)師是否需要給予新生兒輔助通氣。但目前臨床相關(guān)研究報(bào)道較為少見，基于此，本研究旨在探討新生兒呼吸評分指導(dǎo)NHFOV序貫時(shí)機(jī)對肺炎合并慢性呼吸衰竭患兒撤機(jī)后療效、炎癥因子、血?dú)庵笜?biāo)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年5月期間收治的90例肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床資料，根據(jù)患兒是否應(yīng)用新生兒呼吸評分分為經(jīng)驗(yàn)組（45例）、

評分組（45例）。經(jīng)驗(yàn)組患兒中男性27例，女性

18例；胎齡36～40周，平均（37.79±1.63）周；出生體質(zhì)量2 700～3 600 g，平均（3 139.79±392.63） g；經(jīng)陰道產(chǎn)26例，剖宮產(chǎn)19例。評分組患兒中男性26例，女性19例；胎齡36～40周，平均（37.54±1.45）周；出生體質(zhì)量2 600～3 700 g，平均（3 130.54±389.45） g；經(jīng)陰道產(chǎn)28例，剖宮產(chǎn)17例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》 [3]與《實(shí)用新生兒學(xué)（第4版）》 [4]中關(guān)于肺炎、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵主要癥狀為中心性發(fā)紺、呼吸加快（呼吸頻率

>60次/min），伴隨呼吸窘迫，或者存在慢而不規(guī)則的呼吸，難治性的呼吸暫停。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴先天性的心臟疾病、免疫系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾?。虎瓢殡S支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等引起喘息、呼吸困難癥狀的呼吸道疾病。本研究經(jīng)淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患兒均予給予抗感染、吸痰、多巴胺等常規(guī)方式維持機(jī)體有效循環(huán)，并維持內(nèi)環(huán)境溫度和心肺功能，并依次進(jìn)行口氣管插管、高頻振蕩通氣。經(jīng)驗(yàn)組患兒則需根據(jù)患兒臨床癥狀改善情況、血?dú)庵笜?biāo)及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)，當(dāng)患兒臨床癥狀顯著改善，且血?dú)庵笜?biāo)恢復(fù)至正常范圍時(shí)則可撤去呼吸機(jī)，并改為NHFOV。而評分組患兒需根據(jù)加拿大ACoRN指南中的呼吸評分[5]指導(dǎo)無創(chuàng)高頻振蕩通氣貫序通氣，即轉(zhuǎn)為NHFOV前需評估患兒呼吸評分，包括吸氣性凹陷、需氧、呼吸頻率、呻吟、聽診呼吸音、早產(chǎn)6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容分值為2分，總分值為12分，評分越高呼吸癥狀越重，總分低于8分者可直接轉(zhuǎn)為NHFOV；高于8分者需先采用高頻震蕩通氣（HFOV）確保平均氣道壓低于8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）<0.3，血氧飽和度（SpO2）維持90%及以上水平時(shí)則可拔除氣管插管，并轉(zhuǎn)為NHFOV。

NHFOV設(shè)定參數(shù)初始參數(shù)以及調(diào)節(jié)模式：FiO2在原有的基礎(chǔ)上增加5%～10%即可，平均氣道壓則增加3～5 cmH2O，保持頻率維持在6～12 Hz范圍及振幅為平均氣道壓的3倍左右即可。失敗評估：⑴平均氣道壓>14 cmH2O，或者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑵出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸暫停，24 h內(nèi)出現(xiàn)次數(shù)超過6次，或者超過2次的經(jīng)復(fù)蘇囊正壓通氣，以上任一情況出現(xiàn)則為治療失敗，需立即氣管插管[6]。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：FiO2<0.3，平均氣道壓<6 cmH2O，且患兒SpO2維持90%及以上水平，則可根據(jù)實(shí)際情況直接撤機(jī)或變?yōu)楦吡髁勘菍?dǎo)管給氧。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)。治療72 h后進(jìn)行療效評價(jià)。有效：呻吟、紫紺、呼吸困難等癥狀消失，血?dú)庵笜?biāo)均恢復(fù)至正常水平，可順利撤機(jī)；無效：臨床病癥、血?dú)庵笜?biāo)改善不明顯，需繼續(xù)使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸[4]。有效率=（有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。并統(tǒng)計(jì)72 h內(nèi)的撤機(jī)失敗率、應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）情況及住院時(shí)間、通氣時(shí)間。當(dāng)患兒出生后需使用氣管插管或出生后存在呼吸窘迫綜合征，且無創(chuàng)機(jī)械通氣效果不佳時(shí)，需使用PS。⑵血?dú)庵笜?biāo)。采用血?dú)夥治鰞x（美國ITC公司，型號：IRMA TRUPOINT）監(jiān)測兩組患兒治療前、NHFOV治療后12 h的FiO2、PaCO2、SpO2。⑶炎癥因子。采集兩組患兒治療前、治療后12 h外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心20 min，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平。⑷并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)治療期間患兒出現(xiàn)上氣道阻塞、顱內(nèi)出血、鼻中隔損傷、下呼吸道感、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較行配對t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床指標(biāo)比較 與經(jīng)驗(yàn)組比，評分組患兒治療72 h后有效率升高，撤機(jī)失敗率降低，住院時(shí)間、通氣時(shí)間縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩組應(yīng)用PS情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較 與治療前比，治療后12 h兩組患兒FiO2、PaCO2均降低，評分組均低于經(jīng)驗(yàn)組；而SpO2升高，評分組高于經(jīng)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后12 h兩組患兒血清CRP、IL-1β水平均降低，評分組均低于經(jīng)驗(yàn)組；而血清IL-10水平升高，評分組高于經(jīng)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 治療期間兩組患兒上氣道阻塞、顱內(nèi)出血、鼻中隔損傷、下呼吸道感、氣漏等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P>0.05），見表4。

3 討論

新生兒免疫抵抗力弱，肺功能發(fā)育不完全，容易發(fā)生肺炎，而合并呼吸衰竭是肺炎發(fā)生的較為常見的并發(fā)癥，會明顯增加肺炎患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)高頻振蕩通氣是臨床常用治療方法，但序貫時(shí)機(jī)并未形成標(biāo)準(zhǔn)，序貫時(shí)間不同會導(dǎo)致臨床療效差異較大，因此早期評估病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)確定序貫時(shí)機(jī)具有重要意義。

ACoRN評分是基于吸氣性凹陷、需氧、呼吸頻率、呻吟、聽診呼吸音、早產(chǎn)等6項(xiàng)指標(biāo)形成的評分方法，可準(zhǔn)確評估患兒呼吸癥狀，指導(dǎo)臨床醫(yī)師篩選高危人群，及時(shí)開展無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療[7]。NHFOV通過較低的FiO2及氣道壓力維持患兒目標(biāo)血氧，有利于肺泡復(fù)張、氧合功能改善，進(jìn)而減少患兒呼吸暫停次數(shù)，降低插管風(fēng)險(xiǎn)，從而有利于疾病預(yù)后。由于不同呼吸狀態(tài)的患兒接受NHFOV時(shí)，療效差異顯著，MUKERJI等[8]研究發(fā)現(xiàn)，NHFOV在用于無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療或者有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后的呼吸支持過程中發(fā)現(xiàn)盡管均可顯著降低減少呼吸暫停發(fā)作次數(shù)和氣管插管次數(shù)，維持目標(biāo)SpO2的FiO2，但是其呼吸功能改善情況、高危兒氣管插管風(fēng)險(xiǎn)存在一定程度的差異。本次研究中，評分組患兒采用ACoRN呼吸評分則是有利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步了解新生兒呼吸窘迫程度，幫助經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生針對性地采取正確的呼吸支持方式，合理采用呼吸支持、機(jī)械通氣或者插管等操作進(jìn)行緊急處理，改善患兒呼吸狀況，同時(shí)反復(fù)多次評估，利于及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握病情變化從而有利于NHFOV的開展，進(jìn)一步提高NHFOV通氣效率，縮短住院時(shí)間，有利于疾病預(yù)后[9]。YUAN等[10]發(fā)現(xiàn)，在NHFOV過程中通過調(diào)控頻率下潮氣量、平均動脈壓、分鐘通氣量等參數(shù)，可有效增加撤機(jī)成功率和降低氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。本次研究根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道值設(shè)置平均動脈壓、FiO2、頻率及振幅等參數(shù)，最終整體撤機(jī)成功率在90%左右，可顯著改善PaCO2和氧合，進(jìn)一步增加撤機(jī)成功率。本研究結(jié)果顯示，與經(jīng)驗(yàn)組比，評分組患兒治療后總體有效率升高，撤機(jī)失敗率降低，住院時(shí)間、通氣時(shí)間縮短，兩組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明ACoRN呼吸評分可有效指導(dǎo)NHFOV的序貫時(shí)機(jī)，從而提高通氣效果，有利于預(yù)后，降低患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。

患兒發(fā)生肺炎時(shí)，其局部氣道防御系統(tǒng)則會受到損害，從而破壞氣道纖連蛋白的保護(hù)功能，進(jìn)而有利于細(xì)菌吸附于氣道上皮黏膜，激活免疫系統(tǒng)，自然殺傷（NK）細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞被激活，釋放大量促炎因子，如

IL-1β、CRP等，而輔助性T淋巴細(xì)胞則被抑制，導(dǎo)致抗炎因子，如IL-10呈現(xiàn)低表達(dá)[11]。異常炎癥反應(yīng)會損傷呼吸功能，肺組織無法有效排出CO2，破壞酸堿平衡，導(dǎo)致呼吸困難，故而血?dú)庵笜?biāo)異常。由于肺泡表面張力降低，氧氣交換能力極差，導(dǎo)致回心后機(jī)體循環(huán)的血氧水平極低，從而引起患兒出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧狀況，此時(shí)必須快速建立穩(wěn)定的呼吸通道，以保證氧氣可順利進(jìn)入患兒肺部。與臨床經(jīng)驗(yàn)相比，通過ACoRN呼吸評分更能準(zhǔn)確評估患兒重度呼吸窘迫程度[12]。在ACoRN呼吸評分的指導(dǎo)下合理確定NHFOV序貫治療時(shí)機(jī)，可及時(shí)改善機(jī)體缺氧狀況；待患兒生理狀況穩(wěn)定后開展NHFOV，由于其疊加了壓力振蕩功能，可保證高效維持性的氧氣輸送，一方面可有效沖洗上呼吸道死腔，促進(jìn)CO2的排出和減少容量傷、壓力傷；另一方面，可激活甲狀旁腺激素 - 過氧化物酶體，從而發(fā)揮肺保護(hù)作用機(jī)制和主動呼氣功能，有利肺組織發(fā)育和增強(qiáng)肺部防御能力，降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)和呼吸道上皮細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而改善炎癥因子的表達(dá)，故也可改善患兒呼吸功能[13]。本次研究結(jié)果顯示，與經(jīng)驗(yàn)組比，治療后評分組患兒FiO2、PaCO2、血清IL-1β、CRP水平降低，SpO2、血清IL-10升高，這表明ACoRN呼吸評分指導(dǎo)NHFOV序貫時(shí)機(jī)可有效發(fā)揮呼吸支持作用，改善患兒呼吸功能，減輕炎癥反應(yīng)。

綜上，新生兒呼吸評分可有效指導(dǎo)NHFOV序貫時(shí)機(jī)，從而改善肺炎合并呼吸衰竭患兒炎癥因子和呼吸功能，最終降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和提高撤機(jī)成功率，有利于改善疾病預(yù)后，安全性良好。但本研究目前相關(guān)研究報(bào)道較少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入分析，為今后臨床治療新生兒相關(guān)疾病提供更準(zhǔn)確的參考價(jià)值。

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