重視功能鍛煉和傳統(tǒng)功法,促進骨質(zhì)疏松性骨折患者功能恢復(fù)
——《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》解讀

張允,劉青松,羅勇

(四川省人民醫(yī)院,四川 成都 610072)

隨著我國人口老齡化日益嚴重,骨質(zhì)疏松癥已成為嚴重影響中老年人健康的慢性骨病之一。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥,也常是骨質(zhì)疏松癥患者的首發(fā)癥狀和就診原因,具有治療費用高、康復(fù)周期長、復(fù)發(fā)率高等特點。中醫(yī)藥療法作為治療骨質(zhì)疏松性骨折的有效方法,在臨床中應(yīng)用廣泛。中華中醫(yī)藥學(xué)會組織多學(xué)科專家制定的《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[1](以下簡稱《指南》),為臨床采用中醫(yī)藥療法治療骨質(zhì)疏松性骨折提供了指導(dǎo)。《指南》指出,骨折制動固定期間合理選擇局部或全身的功能鍛煉方法可促進肢體功能恢復(fù),推薦骨質(zhì)疏松性骨折患者在康復(fù)期選擇八段錦、五禽戲、太極拳等傳統(tǒng)功法進行鍛煉,且推薦強度均為強推薦。為便于臨床和科研工作者更好地理解和應(yīng)用《指南》中關(guān)于功能鍛煉和傳統(tǒng)功法的相關(guān)內(nèi)容,我們進行了針對性的解讀,現(xiàn)報告如下。

1 骨質(zhì)疏松性骨折的功能鍛煉

骨質(zhì)疏松性骨折患者的功能鍛煉應(yīng)以緩解癥狀、減少并發(fā)癥、促進骨折愈合、恢復(fù)功能、增加骨密度為目的,一般選用肌肉等長收縮、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和日常生活活動訓(xùn)練等方法,遵循漸進性、多樣性、個體性三大原則,具體方案可由專業(yè)醫(yī)師和康復(fù)治療師根據(jù)患者情況確定。

1.1 脊柱骨折

脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最為常見的部位,以胸腰椎多見。脊柱骨折早期應(yīng)盡量嚴格臥床,期間以踝泵、四肢關(guān)節(jié)活動及適當(dāng)抗阻訓(xùn)練為主,以減少臥床并發(fā)癥[2]。中后期,應(yīng)在早期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加核心肌群訓(xùn)練,推薦五點支撐拱橋式、三點支撐拱橋式、改良燕飛式和燕飛式訓(xùn)練[3]。改良燕飛式是將燕飛式分解成上、下半身兩個動作分開完成,適用于腰背肌力量較弱的患者。燕飛式和三點支撐拱橋式訓(xùn)練對肌力要求較高,僅有極少部分患者能完成。推薦骨質(zhì)疏松性骨折患者從五點支撐拱橋式和改良燕飛式逐步過渡到三點支撐拱橋式和燕飛式訓(xùn)練,前期可在輔助下完成[4-6]。

1.2 髖部骨折

骨質(zhì)疏松性髖部骨折主要包括股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折,是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥,具有致畸率和致殘率高、病死率高、恢復(fù)緩慢的特點,除部分不能耐受麻醉及手術(shù)的患者,通常采用手術(shù)治療[7]。功能鍛煉在緩解術(shù)后疼痛、恢復(fù)功能、縮短住院周期方面具有重要作用[8],鍛煉方法需根據(jù)骨折分期及患者具體情況確定。本文僅針對髖部骨折術(shù)后的功能鍛煉進行探討。

1.2.1初期 此階段(術(shù)后0～3 d)鍛煉的目的是維持肌量、減少并發(fā)癥。此期可考慮多成分鍛煉方法,包括:①指導(dǎo)患者進行正確的患肢體位擺放;②向心性按揉擠壓腓腸肌、股四頭肌;③股四頭肌、髂腰肌、臀大肌等長收縮訓(xùn)練;④髖、膝、踝及足部關(guān)節(jié)被動活動或小范圍內(nèi)主動屈伸訓(xùn)練。

1.2.2中期 此階段(術(shù)后4～30 d)鍛煉的目的是強化肌力、增加關(guān)節(jié)活動度。這一階段應(yīng)逐步進行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的大范圍屈伸活動及直腿抬高訓(xùn)練。在確保骨折穩(wěn)定的前提下,鼓勵患者盡早下地步行訓(xùn)練,早期可借助步行器。

1.2.3后期 此階段(術(shù)后30 d以后)鍛煉的目的是恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量。此期應(yīng)逐步增加站立及步行時間,可由輔助站立和扶雙拐不負重行走訓(xùn)練過渡到扶單拐步行訓(xùn)練,再到無輔助步行訓(xùn)練。后期逐漸增加穿褲子、拾物、沐浴等日常生活活動訓(xùn)練,最后增加上下樓梯等訓(xùn)練。

1.3 肱骨近端骨折

肱骨近端骨折可根據(jù)骨折分型、功能需求、身體狀況和治療依從性選擇手術(shù)或非手術(shù)治療,2種治療方式對后期功能恢復(fù)無明顯影響[9]。現(xiàn)有的肩部康復(fù)方案中,證據(jù)等級最高的方法仍是鍛煉受限關(guān)節(jié)以恢復(fù)上肢功能[10]。肱骨近端骨折的功能鍛煉大致分為3期,各期鍛煉的目的和方式均有各自的特點。

1.3.1初期 此階段(骨折后3周內(nèi))鍛煉的目的是緩解癥狀、促進骨折愈合。臨床中需要根據(jù)治療方式選擇相應(yīng)的功能鍛煉方式。采用非手術(shù)治療者,往往需要嚴格限制肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)外旋等活動,但仍有部分鍛煉方式有助于患者功能恢復(fù):①上肢肌群等長收縮有助于維持肌量,緩解癥狀;②在骨折穩(wěn)定的前提下行肘關(guān)節(jié)單向屈伸活動,可維持關(guān)節(jié)和肌肉功能;③腕及手部各關(guān)節(jié)最大范圍的主動活動可改善局部循環(huán),促進腫脹消退。手術(shù)患者術(shù)后以被動或無痛范圍內(nèi)的主動活動為主,主要是肩、肘、腕關(guān)節(jié)的活動。在保證安全的情況下,初期鍛煉應(yīng)盡早開始。

1.3.2中期 此階段(骨折后第4周至3個月)鍛煉的目的是促進骨折愈合、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。這一階段的鍛煉以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)各方向的活動度為主,鍛煉方式包括:①肩關(guān)節(jié)各方向最大范圍內(nèi)主動活動,并適當(dāng)拉伸,如前臂及上臂畫圈旋轉(zhuǎn)、聳肩、后伸、手指爬墻等;②阻力逐步增加的抗阻訓(xùn)練,加強肩袖肌群和三角肌的力量。

1.3.3后期 此階段(骨折3個月后)鍛煉的目的是恢復(fù)功能,使患者回歸正常生活。這一階段的鍛煉以繼續(xù)強化肩袖肌群力量、加強肩關(guān)節(jié)周圍其他肌群力量及日常生活活動訓(xùn)練為主,具體包括:①繼續(xù)進行中期的肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練;②繼續(xù)進行肩袖肌群和三角肌肌力訓(xùn)練,增加肱二頭肌、肱三頭肌、胸大肌等肩關(guān)節(jié)周圍其他肌群的抗阻訓(xùn)練;③盡量以患側(cè)上肢為主進行更衣、洗漱等日常活動,并可配合精細活動訓(xùn)練。

1.4 橈骨遠端骨折

不論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療,橈骨遠端骨折患者都應(yīng)在骨折穩(wěn)定的情況下盡早進行功能鍛煉。骨折固定期應(yīng)保證骨折穩(wěn)定,固定期后應(yīng)注重日常生活活動訓(xùn)練[11]。各階段鍛煉方法各有不同,具體如下。

1.4.1固定期 此階段鍛煉的目的是緩解癥狀,具體方法包括:①加強上臂、前臂肌群等長收縮訓(xùn)練,保持肌肉質(zhì)量和力量;②主被動活動肘、肩關(guān)節(jié),增加關(guān)節(jié)活動度,避免關(guān)節(jié)粘連;③反復(fù)高強度握拳、伸展手指,促進局部血液循環(huán),消除肢體遠端腫脹。

1.4.2固定期后 此階段鍛煉的目的是恢復(fù)功能,具體方法包括:①根據(jù)疼痛程度進行腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏運動;②前臂旋前旋后訓(xùn)練、握力訓(xùn)練、手指拿捏物體練習(xí);③進行腕關(guān)節(jié)功能強化鍛煉,可選擇擰螺絲等訓(xùn)練[12]。

2 骨質(zhì)疏松性骨折的傳統(tǒng)功法鍛煉

2.1 太極拳

太極拳作為傳統(tǒng)功法的重要代表,有助于緩解骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛癥狀、改善骨鈣蛋白水平和骨密度[13-14],是骨質(zhì)疏松癥及能下地活動的骨質(zhì)疏松性骨折患者的理想鍛煉方式。孟凡莉[15]的研究發(fā)現(xiàn),長期規(guī)律的太極拳練習(xí)可提高平衡能力,降低跌倒風(fēng)險。另有研究指出,與普通太極拳相比,負重太極拳練習(xí)改善骨質(zhì)疏松癥患者平衡能力和運動功能的效果更好[16]。太極拳也已被國外的骨質(zhì)疏松癥專家共識作為平衡鍛煉方式予以推薦[17]。

骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)根據(jù)自身情況選擇合適的太極拳種類、頻率及運動強度。脊柱和髖關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)在經(jīng)手術(shù)或非手術(shù)治療能下床后進行鍛煉,且早期宜選擇強度較小的拳種和運動強度。太極拳鍛煉的時間宜控制在每次30～60 min、每周3～5次[18],運動強度建議達到最大攝氧量的60%～70%或最大心率的70%～85%[19]。

2.2 八段錦

八段錦重視“意”“氣”“形”結(jié)合,強調(diào)理氣、調(diào)神、正形、煉精,具有調(diào)節(jié)陰陽、推動氣血運行、滑利關(guān)節(jié)等作用。現(xiàn)代研究表明,八段錦鍛煉可以緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀[20],提高骨密度和平衡能力,降低再骨折發(fā)生率[21]。曾云貴等[22]發(fā)現(xiàn),每天進行1 h八段錦鍛煉,持續(xù)75 d,可明顯增強鍛煉者的上肢和下肢力量,提高關(guān)節(jié)靈活性和平衡能力。建議運動強度以每次運動后肌肉有酸脹和疲乏感,且次日不適感消失為宜[23]。

2.3 五禽戲

五禽戲以中醫(yī)陰陽、五行、經(jīng)絡(luò)等理論為基礎(chǔ),主張剛?cè)岵屿o結(jié)合,具有調(diào)暢氣機、行氣活血、舒筋利骨等作用。經(jīng)歷代醫(yī)家傳承改良,五禽戲目前已被運用于多種疾病的預(yù)防與治療。杜雪蓮等[24]的研究發(fā)現(xiàn),基于五禽戲功法的肩關(guān)節(jié)操可促進肩部骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)。谷磊等[25]發(fā)現(xiàn),新編五禽戲可增加老年女性腰椎骨密度。另有研究顯示,五禽戲能顯著改善老年人下肢肌力和平衡能力[26],且提高下肢穩(wěn)定性的效果優(yōu)于八段錦[27]。基于現(xiàn)有的證據(jù)[24-26],推薦五禽戲的鍛煉頻率為每周3～6次,運動強度達到最大心率的70%～85%或最大攝氧量的60%～70%,且次日不出現(xiàn)疲憊感,并建議長期鍛煉。

3 鍛煉的依從性

良好的依從性是保證功能鍛煉和傳統(tǒng)功法鍛煉效果的前提,而鍛煉的依從性受多方面因素的影響。研究發(fā)現(xiàn),高齡、疼痛、焦慮、骨折并發(fā)癥、對疾病及鍛煉的認知度低均會降低鍛煉的依從性[28]。因此,在臨床工作中建議從以下幾個方面提高患者鍛煉的依從性:①積極預(yù)防及處理骨折并發(fā)癥;②做好疼痛管理;③加強健康教育,提高患者對疾病和鍛煉的認知度;④加強心理輔導(dǎo);⑤合理利用電話、微信[29]等方式加強監(jiān)督;⑥獲取家庭支持,增強患者的康復(fù)信心。

4 小 結(jié)

《指南》的內(nèi)容覆蓋了骨質(zhì)疏松性骨折最新的中西醫(yī)診療策略,其中對于功能鍛煉和傳統(tǒng)功法的推薦意見具有較高的臨床參考價值。骨質(zhì)疏松性骨折患者的功能鍛煉通常選擇肌肉等長收縮、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練和日常生活活動訓(xùn)練等方法,臨床中需根據(jù)骨折部位、治療方法、骨折分期選擇合適的鍛煉方法。傳統(tǒng)功法中的太極拳、八段錦、五禽戲可有效提高骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨密度、軀體功能和平衡能力,從而改善患者生活質(zhì)量。然而,對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的功能鍛煉和傳統(tǒng)功法鍛煉,目前仍存在患者個體差異大、鍛煉依從性差、缺乏專業(yè)指導(dǎo)等問題,未來應(yīng)注重個體化評估、系統(tǒng)化方案制定和全面監(jiān)測手段的研發(fā),從而獲得最佳的鍛煉效果。