基于石氏傷科筋骨理論探討慢性筋骨病損的辨治思路

華海洋,郭光昕,陳大寬,李正言,詹紅生

(1.河南中醫藥大學第三附屬醫院,河南 鄭州 450008;2.上海中醫藥大學針灸推拿學院,上海 201203;3.上海滬東醫院,上海 200129;4.上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 201203)

慢性筋骨病損是指因退行性變、慢性勞損、感受外邪等因素引起的以“筋出槽、骨錯縫”為特征的骨傷科常見疾患[1],包括頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關節炎、非特異性頸腰痛等[2]。慢性筋骨病損多起病緩慢,病程常遷延不愈,易于反復發作,給患者的生活和工作帶來很大的困擾[3]。石氏傷科筋骨理論特別重視筋骨與氣血之間的生理病理關系,認為“筋出槽、骨錯縫”是慢性筋骨病損的關鍵病機。然而,基于該理論探討慢性筋骨病損辨治方法的研究較少。本文以石氏傷科筋骨理論為基礎對慢性筋骨病損的辨治思路進行了探討,以期為此類疾病的治療提供參考。

1 石氏傷科筋骨理論概述

石氏傷科是海派中醫的一個重要流派,在臨床診療時特別重視筋骨及其與氣血之間的生理病理關系。筋是指具有一定生物力學性能的纖維組織[4],其外延可涉及肌肉、肌束、肌原纖維、肌纖維、肌絲、肌小節,以及附著于骨或關節部位的組織[5]。石氏傷科認為,筋骨生理關系十分密切。正如《雜病源流犀燭》中所述:“筋者也,所以束節絡骨,絆肉繃皮,為一身之關紐,利全體之運動者也。”筋對骨起約束作用,骨對筋起支撐作用,筋骨相連。二者在結構上密切相連,生理上是密不可分的,相互協調、相互依存,共同維系著筋骨之間的動態平衡。《正體類要》曰:“肢體損于外,氣血傷于內。”石氏傷科認為,雖然病變主要發生在筋骨,但全身的臟腑氣血也與之一脈相承,密切相關。《靈樞·本藏》記載:“故血和則筋脈流行,營復陰陽,筋骨堅強,關節清利矣。”而《素問·生氣通天論》中也提到:“骨正筋柔,氣血以流。”這些經典論述概括了筋骨與氣血在生理上相互影響、互為因果的關系。石氏傷科在氣血理論的基礎上,發展了筋骨理論,并提出“筋出槽、骨錯縫”是慢性筋骨病損的關鍵病機。作為石氏傷科第5代學術傳承人,詹紅生教授繼承了石氏傷科關于筋骨的理論,并進一步闡述了“筋為骨用、筋主骨從”的學術理念。

2 石氏傷科筋骨理論指導下辨析慢性筋骨病損的病機

慢性筋骨病損的發生與“筋出槽、骨錯縫”密切相關[6-8]。人們工作、生活、學習方式的改變,如長時間低頭伏案工作、缺乏體育鍛煉等,都可能會傷及筋骨,使關節周圍筋的柔順性和協調性降低,導致“束骨之力”變得異常,從而導致關節力線偏移,進而導致筋骨之間的相對位置和結構出現紊亂。隨著筋骨結構紊亂的加劇,筋的負擔進一步加重,最終導致筋骨失衡,出現“筋出槽、骨錯縫”的現象[9]。外感風寒之邪或痰濕瘀等兼邪可使經脈不通、絡脈瘀阻,影響氣血的正常運行,導致氣血失調。隨著年齡增長,肝、脾、腎三臟的功能逐漸衰退,導致筋骨無法得到充分的滋養,從而出現筋疲骨衰的現象。這一現象會進一步破壞筋骨之間的和諧關系,使之失衡。“筋出槽、骨錯縫”會影響氣血運行,加重氣血失調;氣血失調,閉阻不通,則筋骨失養、筋痿骨廢,最終導致筋骨失和;筋骨失和又進一步加劇“筋出槽、骨錯縫”。“筋出槽、骨錯縫”“氣血失調”“筋骨失和”三者在病理上相互影響,形成惡性循環。在臨床上,慢性筋骨病損的病機通常是局部“筋出槽、骨錯縫”與整體臟腑氣血失調并存,二者互為因果。

3 石氏傷科筋骨理論指導下的慢性筋骨病損的治療方法

3.1 理筋合縫,整骨柔筋

“筋出槽、骨錯縫”是脊柱手法醫學的核心病機理論,同時也是手法治療的關鍵指征[10]。“筋出槽、骨錯縫”的首選治療方法應以手法為主[11]。《醫宗金鑒》言:“手法者,誠正骨之首務哉。”對于“筋出槽”,可采用按、撥、揉、推等理筋手法,以松解粘連、舒筋通絡,達到理筋合縫的目的。對于“骨錯縫”,采用定點定向整骨合縫手法,如頸椎仰臥拔伸法、腰椎側臥斜扳法、胸椎坐位胸抵端提法等,以整骨柔筋,達到恢復頸、胸、腰椎“骨正筋柔”的生理狀態。整骨與理筋相結合,使偏歪的關節恢復正常解剖位置,從而恢復脊柱關節的內外平衡,實現“筋主束骨而利機關”的功能。

3.2 功法鍛煉,強筋健骨

慢性筋骨病損通常先從“筋”的損傷和病變開始,隨后可能累及骨與關節[12]。因此,在診治此類疾病時,應重視“筋傷”的識別與處理。通過鍛煉“筋”來增強肌力,從而實現“束骨”的效果,維持筋骨的力學平衡[13]。詹紅生教授認為,適當的自我導引練功是防治慢性筋骨病損的有效方法[14]。石氏傷科汲取了傳統功法八段錦的精華,并結合現代核心肌群鍛煉方法,創立了運肩護頸功法和強筋功法。這2種功法通過頸、肩、腰關節的張弛結合活動,可達到身心并調、筋為骨用的效果[15]。手法聯合運肩護頸功法可有效緩解神經根型頸椎病患者的疼痛癥狀,改善頸椎功能,降低頸椎病的復發率[16]。強筋功法能夠鍛煉腰腹核心肌群和股四頭肌肌群,進而加快局部血液循環,減輕炎癥反應[17-18],改善腰椎在各方向的活動度[19]。此外,相較于常規康復訓練,強筋功法能更好地增加腰椎前屈肌肉群的力量[13]。

3.3 以痛為腧,舒筋解結

針刺是治療“筋出槽”的有效手段[20]。《靈樞·經筋》曰:“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸。”現代研究已證實了針刺在治療“筋出槽”方面的療效[21-22],并且該療法已被相關指南推薦用于治療慢性筋骨病損[23]。長針斜刺法主要針對“筋結”,能夠直接到達病變靶點,使患處產生酸、麻、脹的感覺,從而有助于緩解慢性筋骨病損患者的疼痛等癥狀。在進行針刺治療時,遵循“以痛為腧”的原則,通常只需精確選取1個穴位進行針刺。這樣不僅用針數量較少,而且還能獲得明顯的得氣感,療效也更為顯著。通過刺激痛點結節,可以增強局部氣血運行,緩解由“筋結”引起的氣滯血瘀的病理狀態,促進骨骼肌結構的恢復,并緩解局部肌肉的痙攣[24]。

3.4 重視外感,兼調營衛

如筋傷夾外感,則先治其表,兼利其筋,表解后,則專治其筋。《素問·舉痛論》曰:“經脈流行不止,環周不休。寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少;客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”寒主收引,易使氣血凝滯,既可導致經脈不通而痛,亦可導致氣虛血少不榮而痛。《黃帝內經》云:“善治者治皮毛。”當慢性筋骨病損伴有風寒束表時,應先解表,驅除外邪,調和營衛,待表解后再治筋骨。外邪侵襲多與患者營衛之氣的失調密切相關。一旦營衛之氣恢復正常運行,經脈氣血通暢,機體就能驅除外邪。因此,臨床治療時可用桂枝湯加減來調和營衛,一旦營衛調和,外邪即可消除[25]。

3.5 調理肝脾,補腎壯督

慢性筋骨病損多見于中老年人,這與其肝、脾、腎功能減退有關。此類患者常常出現肝腎虧虛和后天脾胃氣血生成不足的情況。因此,在治療此類疾病時應以“調脾胃、補益肝腎”為原則。以腎四味(淫羊藿、補骨脂、枸杞子、菟絲子)加減溫補腎之陰陽,以補先天之本;以四君子湯加減健脾和胃,以養后天之氣;以四物湯加減補養肝血。對于因少陽樞機不利、肝失條達而導致的情緒不良甚至心理抑郁的患者,可以采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減來疏肝解郁。

3.6 化痰除濕,祛瘀通絡

兼邪理論是石氏傷科獨具特色的臨證認識[26]。石筱山先生曾言:“其似傷非傷、似損非損,病者,果疑于似傷而來,醫者,豈能混以為傷而治。”[27]在治療慢性筋骨病損時,應重視“濕”這一兼邪,它常常與風、寒、痰、瘀等病邪相合為患。因此,在論治此類疾病時,可采用五苓散加減利水滲濕。對久痹痰濕瘀阻經絡者,可采用牛蒡子湯加減,佐以土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥化痰除濕、祛瘀通絡、軟堅散結。臨床善用蟲類藥為石氏傷科用藥一大特點[2,28]。蟲類藥物被視為血肉有情之品,其性善于走竄,能深入經絡,搜剔筋骨中的邪氣,攻剔痼結的痰瘀[29-30]。對于久病痹阻經絡者,可采用威靈仙、路路通、海風藤、雞血藤、絡石藤等藤類藥通經活絡止痛。

4 小 結

慢性筋骨病損的主要病機為“筋出槽、骨錯縫”“氣血失調”“筋骨失和”。因此,治療此類疾病時,應遵循“理筋正骨”“調理氣血”“筋骨和合”的治療原則,采用“理筋合縫,整骨柔筋”“功法鍛煉,強筋健骨”“以痛為腧,舒筋解結”“重視外感,兼調營衛”等治療方法,以恢復“筋骨和合”的生理狀態,從而達到“骨正筋柔、氣血以流”的目的。