長期護理保險定點護理機構發(fā)展思考
——基于定點護理機構的問卷調查

李淑春 趙秀竹 魏倩 陳燦 趙琨

（1國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司 北京 100830；2復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海 200032；3清華大學萬科公共衛(wèi)生與健康學院 北京 100084）

1 研究背景

2016年以來，國家組織開展長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點[1,2]，已取得階段性成效。截至2023年底，長護險制度試點覆蓋1.8億人，累計超過230萬人享受待遇，年人均減負1.4萬元[3]，極大減輕了失能人員家庭經(jīng)濟及事務性負擔，促進了相關產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，制度的保障功能和綜合效能初步顯現(xiàn)。在長護險定點護理機構管理上，試點地區(qū)醫(yī)保管理部門出臺并逐步完善定點管理辦法[4]，提高了護理機構規(guī)范化服務水平和基金使用效率，為參保人提供了更好的服務保障。

黨的二十大報告明確要 “建立長期護理保險制度”，為落實黨的二十大部署要求，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理司委托相關單位開展了長護險支付管理機制研究，針對長期照護師國家職業(yè)標準、長護險基本服務項目以及長護險護理機構定點管理等相關問題廣泛調研并收集意見。

本文基于國家長護險試點城市定點護理機構的問卷摸底調查結果，對目前定點護理機構現(xiàn)狀開展分類分析，以期為下一步完善長護險定點護理機構管理機制提供參考。本次調查是在各地試點地區(qū)醫(yī)保部門指導下，通過線上形式向各長護險定點機構發(fā)放問卷，由清華大學、高等教育出版社、中國研究型醫(yī)院學會相關專業(yè)研究人員協(xié)助開展數(shù)據(jù)整理及分析工作。

調查將長護險定點護理機構分為三類，包括提供居家上門服務的護理機構（以下簡稱“上門機構”）、提供機構護理服務的養(yǎng)老機構（以下簡稱“養(yǎng)老機構”）、提供機構護理服務的醫(yī)療機構（以下簡稱“醫(yī)療機構”）。

2 長護險定點護理機構現(xiàn)狀

2.1 提供居家上門服務的護理機構發(fā)展迅猛

此次調查收回長護險定點上門機構有效問卷2716份，多集中在經(jīng)濟相對發(fā)達、人口密集的試點省份，其中山東省約占51%，上海、浙江、江蘇、天津、廣東、四川6省市地區(qū)填報問卷均各占7%左右。

從機構審批/備案情況看，單部門、跨部門備案/審批情況均有所涉及。僅在民政部門審批/備案的占13.6%，僅在衛(wèi)生健康部門審批/備案的占33.5%，僅在工商部門審批/備案的占14.7%；跨民政和衛(wèi)生健康部門審批/備案的占13.1%，跨衛(wèi)生健康和工商部門審批/備案的占14%，跨民政和工商部門審批/備案的占2.3%；另有跨上述三個部門審批/備案的達8.8%。大部分機構具備提供醫(yī)療護理服務的資質。

70%左右的受訪機構為連鎖組織/機構，營利性和非營利機構比例相當，各占一半。正式運營時間中位數(shù)為5年，68%的機構在2016年以后注冊成立，超50%的機構在2021年后簽訂長護險定點服務協(xié)議。35%的上門機構與醫(yī)療機構簽署了合作協(xié)議，協(xié)作醫(yī)療機構中三級醫(yī)療機構占32%，二級醫(yī)療機構占30%，一級醫(yī)療機構占25%，未定級醫(yī)療機構占13%。

2.1.1 服務可及情況。服務范圍主要輻射周邊社區(qū)，但交通時間成本較高。近半數(shù)受訪機構服務范圍輻射2～3個街道，平均每天為7位失能人員提供上門服務。能夠提供上門服務的最遠距離為17公里，服務人員平均每次上門服務往返交通時間為1小時。上門服務任務分配模式有失能人員自選和隨機派單等。

2.1.2 服務對象情況。受訪機構服務的失能人員中，輕度失能人員占29.8%，中度失能人員占19.9%，重度失能人員占50.2%。

2.1.3 服務設施配備情況。上門服務攜帶設備中，排在前列的主要為助浴設備、翻身輔助器、提拉帶三類，其他設備主要包含生活照料相關服務設備。

2.1.4 服務提供情況。居家上門護理以生活照料類服務為主，部分機構嘗試開展醫(yī)療護理和康復心理服務，較少涉及輔具租售類服務。生活照料類服務項目使用量排名靠前的主要為指/趾甲護理、頭面部清潔、沐浴/擦浴、手足部清潔、洗發(fā)等；醫(yī)療護理服務項目主要是留置尿管護理、鼻胃管護理、傷口換藥、壓力性損傷護理及指導等，由有資質的護士提供。

2.1.5 服務從業(yè)人員情況。絕大多數(shù)受訪機構配備了護士、養(yǎng)老護理員及醫(yī)師，超半數(shù)配備了康復治療師，約四分之一的機構配備了心理咨詢師和營養(yǎng)師。從業(yè)人員年齡段主要集中在40～60歲，60歲以上服務人員較少；學歷主要是初中/中專，基本接受過崗位再教育培訓；2022年從業(yè)人員相對穩(wěn)定，平均離職率8.9%。

2.1.6 服務管理情況。絕大多數(shù)受訪機構建立了上門護理服務的質量管理與控制制度。常用的上門護理服務智能質控措施包括“App+錄音攝像頭”，確保提供服務項目和服務計劃的一致性。通過上門服務信息化管理平臺，對服務開展實時數(shù)據(jù)查詢、軌跡跟蹤、過程展示、投訴回應等。據(jù)受訪機構反饋，居家上門照護服務對象平均協(xié)議續(xù)約率高達93%，對服務總體滿意，黏性較高。

2.2 提供機構護理服務的養(yǎng)老機構主要集中在城鎮(zhèn)社區(qū)，面臨資源配置轉型新形勢

此次調研收回長護險定點養(yǎng)老機構有效問卷1257份，主要集中在東部沿海經(jīng)濟社會發(fā)展水平較高、養(yǎng)老服務資源豐富的地區(qū)，其中上海19%、山東17%、天津11%，浙江、廣東各10%。

從機構審批/備案情況看，大部分為單部門備案/審批。僅民政部門審批/備案的占62.5%，僅工商部門審批/備案的占1.9%；跨民政和衛(wèi)生健康部門審批/備案的占18%，跨衛(wèi)生健康和工商部門審批/備案的占1.9%，跨民政和工商部門審批/備案的占5.7%；跨上述三個部門審批/備案的達10%。

36%的機構正式運營年限不足5年，28%的機構運行年限在5～10年之間。69%的機構在2019年至2023年間簽訂長護服務協(xié)議。79%的機構與醫(yī)療機構簽署了醫(yī)養(yǎng)結合合作協(xié)議，其中，17%的機構與三級甲等醫(yī)療機構簽署合作協(xié)議，基本可以滿足就醫(yī)需求。

2.2.1 服務可及情況。從地理位置分布看，受訪養(yǎng)老機構主要開辦在人群集中的城區(qū)，位于居民社區(qū)的養(yǎng)老機構占56%，位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的養(yǎng)老機構占29%，位于商業(yè)中心的養(yǎng)老機構占10%。

2.2.2 服務對象情況。受訪養(yǎng)老機構2022年合計服務失能人員119640人，按照失能程度分類統(tǒng)計占比，其中輕度失能22%（26428人）、中度失能26%（31282人）、重度失能52%（61930人）。接受機構護理服務的失能人員中，約一半享受長護險待遇。

2.2.3 服務設施配備情況。受訪養(yǎng)老機構提供失能人員護理床位130742張，實際使用床位78038張，占比59.7%。受新冠肺炎疫情等因素影響，2022年養(yǎng)老機構床位入住率低、床位空置現(xiàn)象較普遍，僅38%的受訪機構床位入住率大于75%，約30%的受訪機構入住率低于50%，其中6%的受訪機構床位入住率不到25%，床位配置有待優(yōu)化。機構規(guī)模以中小型機構為主。按照床位數(shù)量分類統(tǒng)計，小于100張床的小型機構占38%，100～200張床的中型機構占31%，大于500張床的大型機構約占7%。

在醫(yī)療功能設置上，70%的機構配有內設醫(yī)務室或護理站、獨立設置門診部或集團內部獨立設置康復（護理）醫(yī)療機構。一半左右的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構或康復（護理）醫(yī)院，且具備基本醫(yī)保定點資質。受訪養(yǎng)老機構配備的醫(yī)療保健設施主要包括4類：理療設備、傳統(tǒng)康復治療設備、吸氧設備、心臟復蘇搶救設備。其中，82%的機構配備了吸氧設備，半數(shù)機構配備了理療設備和傳統(tǒng)康復治療設備，36%的機構配備了心肺復蘇搶救設備。

智能護理設備近年來實際應用頻率增高，但智能化全面普及條件尚待進一步成熟。目前，47%的機構配備了安保監(jiān)控、跌倒報警、失能人員行動安全監(jiān)控、可穿戴式設備（如智能手環(huán)、手表、胸卡等）、固定式呼叫/報警器、智能體檢設備等護理設備。

2.2.4 服務提供情況。受訪機構提供服務主要是生活照料類服務，醫(yī)療資源配備較完善的機構可提供一定的專業(yè)醫(yī)療護理和康復護理服務。在安全及應急服務措施方面，85%以上的養(yǎng)老機構均能提供藥品安全管理、健康管理、預防壓瘡管理、預防跌倒管理等措施及設備。

2.2.5 服務從業(yè)人員情況。受訪養(yǎng)老機構服務從業(yè)人員職業(yè)種類豐富，可以滿足入住老人的多樣化需求。大多數(shù)機構都配備了醫(yī)師、護士及養(yǎng)老護理員，近半數(shù)機構還配備了藥劑師和醫(yī)療護理員，約20%的機構配備了康復治療師、營養(yǎng)師和心理咨詢師。

護理人員配備比緊張，服務壓力大。護理員與老人看護比（1名護理員照護老人的數(shù)量）≤5的機構占比為57%，5＜看護比≤10的機構占比約四成，看護比＞10的機構占比為4%。專業(yè)護理人員資源稀缺，護士與失能老人看護比≤10的機構占比不足50%，21%的機構護士與失能老人看護比甚至大于30。

受訪機構積極開展員工在崗培訓。超過50%的機構每年組織員工開展5次以上培訓，37%的機構每年組織開展專業(yè)培訓11次以上。養(yǎng)老機構人員流失情況普遍存在，近七成機構離職人數(shù)大于新進員工人數(shù)。63%的養(yǎng)老機構表示，目前發(fā)展面臨的主要問題和困難是具有專業(yè)經(jīng)驗的護理從業(yè)人員數(shù)量嚴重不足，再培訓壓力大。

2.2.6 服務管理情況。90%以上的受訪機構為入住失能人員建立個人健康檔案，接入長期護理服務管理信息系統(tǒng)，并有專人維護。入住前聯(lián)合第三方失能評定機構進行失能等級評級，根據(jù)失能人員評級制定個體化照護計劃并定期進行健康狀況再評估。

2.3 提供機構護理服務的醫(yī)療機構拓展失能養(yǎng)老服務新格局

此次調查收回長護險定點醫(yī)療機構有效問卷1348份，山東占比近70%，由于醫(yī)療機構調查表較復雜，部分機構對填報要求理解有誤，僅有680家醫(yī)療機構信息填報數(shù)據(jù)完整。680份問卷中，非營利性機構占64%，營利性機構占36%。41%的機構在民政部門備案。機構舉辦主體中，民營企業(yè)約占54%，個體經(jīng)營占12%，余下為國有企事業(yè)單位。71%的機構在2011年之后成立，41%的機構正式運營年限為5年內。

2.3.1 服務可及情況。受訪醫(yī)療機構主要以二級醫(yī)療機構及以下社區(qū)基層醫(yī)療服務機構為主，基本同時也是醫(yī)保定點機構，依托原有醫(yī)療資源，拓展針對失能人群健康護理需求的服務。其中，二級醫(yī)療機構占23%，一級醫(yī)療機構占35%，未定級醫(yī)療機構占36%。726家按科室提供長護服務，575家通過劃定片區(qū)提供長護服務。

2.3.2 服務對象情況。680家受訪長護定點醫(yī)療機構2022年合計服務失能人員64496人，按照失能程度分類統(tǒng)計占比，其中輕度失能人員占25%，中度失能人員占26%，重度失能人員占49%。接受醫(yī)療機構服務的失能人員中，重度失能人員約占一半，其中60.6%享受長護險待遇。

2.3.3 服務設施配備情況。680家醫(yī)療機構提供失能人員護理床位34071張，實際使用床位占比69.8%。在智能護理設施改造配備方面穩(wěn)步推進，39.7%的醫(yī)療機構配備智能護理相關設施設備，如安保監(jiān)控、跌倒報警設備、固定式呼叫/報警器等，部分機構可提供可穿戴式設備（如智能手環(huán)、手表、胸卡等）和失能人員行動安全監(jiān)控。80%的機構建立了長期護理服務管理信息系統(tǒng)，30%的機構開通在線服務網(wǎng)頁，41%的機構開通微信公眾號/抖音（介紹服務內容、收費標準等)，83%的機構配備專人維護長期護理服務管理信息系統(tǒng)。

2.3.4 服務提供情況。區(qū)別于提供居家上門服務的護理機構及提供機構護理服務的養(yǎng)老機構，提供機構護理服務的醫(yī)療機構側重提供專業(yè)醫(yī)療護理服務，可滿足重度失能合并多種慢病人群對醫(yī)療護理和生活照料的雙重需求。從680家醫(yī)療機構情況看，絕大多數(shù)機構在提供生活照料類服務的同時，93%的機構可提供專業(yè)醫(yī)療護理服務，64%的機構提供康復及心理類服務。11%的機構同時提供輔具租售服務。

2.3.5 服務從業(yè)人員情況。受訪醫(yī)療機構服務從業(yè)人員專業(yè)性強、規(guī)范性高、人員相對穩(wěn)定，680家醫(yī)療機構長護從業(yè)人員中79%為持證上崗專職人員，11%為持證上崗兼職人員，無資質但經(jīng)過崗前培訓的人員約占10%。醫(yī)療護理員：養(yǎng)老護理員：護士比值約為0.56 : 0.92 : 1。其中，從提供護理服務方面，護士與失能人員看護比為2.04，護理員與失能人員看護比為1.51。

2.3.6 服務管理情況。提供健康管理服務方面，1348家醫(yī)療機構中，對入住人員建立個人健康檔案的有1223家，占比90.7%。對失能半失能人員進行失能評級的有1228家，占比91.1%。根據(jù)失能人員評級建立個體化照護計劃的有1214家，占比90.1%。根據(jù)目標進行健康狀況再評估的平均天數(shù)為50天。86%的機構對離院服務對象進行滿意度調查，89%的機構對員工工作開展?jié)M意度調查。

3 主要結論與討論

3.1 長護險試點工作取得階段性成效，地方積極探索長護險定點機構管理辦法

自2016年以來，國家扎實推進長護險制度試點，穩(wěn)妥有序地把試點城市擴大至49個。目前，試點工作進展順利，取得階段性目標，切實減輕了失能人員家庭經(jīng)濟和事務負擔，促進了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務業(yè)發(fā)展，推動了勞動力供給側改革。各省市針對長護險定點機構出臺了一系列管理辦法，涉及準入、運行、協(xié)議管理等多方面，積累了大量有益經(jīng)驗，其中機構服務信用等級管理、信息化管理、服務質量過程管理、從業(yè)人員管理、合理績效激勵機制等，成為下一步管理工作細化重點與趨勢。

同時，長護險制度的建立也是一項需要整合多方資源、持續(xù)探索、不斷完善的重大民生工程，需要系統(tǒng)謀劃長護險制度頂層設計，統(tǒng)籌推進制度建設，推進盡快建立解決失能人員長期護理保障問題的制度性安排。

3.2 長護服務長期面臨供給相對不足問題，需引導居家上門長護服務的開展

試點地區(qū)長護險制度的實施，極大促進了上門機構和養(yǎng)老機構的發(fā)展，促進基層醫(yī)療服務機構服務轉型。截至2023年底，試點地區(qū)長護險定點護理機構數(shù)量增長5倍，達到8000多家，護理人員數(shù)量增長近10倍，達到30萬人。

調研結果顯示，機構護理（養(yǎng)老機構/醫(yī)療機構）人數(shù)占長護險受益人不足10%，90%以上為居家上門護理，不僅說明失能人員更傾向于在家庭接受長護服務，也符合國家對重點解決好老年人居家養(yǎng)老、就醫(yī)用藥、康養(yǎng)照護等急難愁盼問題的相關要求。目前對促成各級各類機構開展長護服務業(yè)務，特別是提升居家上門服務數(shù)量和質量，設計有效的激勵機制，出臺居家上門服務監(jiān)管機制等欠缺進一步的制度安排。積極探索居家上門服務高質量可持續(xù)發(fā)展顯得尤為迫切。

3.3 機構及從業(yè)人員性質多樣、服務門類繁雜，亟待促進機構規(guī)范化管理，落實監(jiān)管責任

長護險護理機構在機構審批、備案流程及資質要求等方面，各地差異較大，且機構舉辦主體多樣化，管理難度較大，亟待對機構準入與管理做進一步規(guī)范。此外，機構中存在大量僅經(jīng)簡單培訓即上崗的服務人員，需同步失能等級評估管理、護理機構管理、經(jīng)辦管理、長期照護師培養(yǎng)培訓等方面配套措施辦法，支撐長護險制度落地。

3.4 長護險基金監(jiān)管面臨諸多挑戰(zhàn)，亟待加快探索完善監(jiān)管機制

自長護險試點工作開展以來，由于上位法依據(jù)缺乏、專業(yè)化隊伍不足等客觀原因，長護險基金的監(jiān)管體系仍有待進一步探索完善。需要進一步明確長護險基金監(jiān)管的上位法依據(jù)，理順長護險經(jīng)辦管理、審核核查與行政監(jiān)管的職責邊界，形成工作合力；探索完善參保繳費、定點管理、待遇申請、失能評定、照護服務、費用結算等各業(yè)務環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理措施，確保長護險基金安全、高效、合理使用。

4 相關建議

4.1 國家層面研究出臺長護險定點機構管理辦法

建立長護險制度的同時，國家層面應研究制定長護險定點機構管理辦法，從申請條件、定點機構管理、經(jīng)辦管理等方面予以規(guī)范，引導服務機構健康發(fā)展。各地在此基礎上要進一步細化完善相關管理措施，建立長護險定點機構規(guī)范化管理體系，進一步規(guī)范機構內部運行管理，既要滿足護理需求，又要確保服務質量。

4.2 加強護理人員隊伍建設

一是多渠道拓展護理服務從業(yè)人員數(shù)量。醫(yī)保部門應以《中華人民共和國職業(yè)分類大典》（2022年版）增設長期照護師新職業(yè)工種為契機，鼓勵養(yǎng)老護理員、醫(yī)療護理員等現(xiàn)有職業(yè)人群通過規(guī)范化培訓，參與到長護險服務中來。發(fā)揮社工、志愿者服務作用，對有意愿、有精力、有能力的人員進行培訓，以增加護理資源的供給。二是提升專業(yè)護理人才培養(yǎng)質量。由相關職能部門牽頭，切實做好專業(yè)護理人員職業(yè)技能培訓和技能鑒定工作，實行職業(yè)技能鑒定合格者持證上崗。依托職業(yè)教育院校，提升培訓專業(yè)化水平，開設照護人員培訓專業(yè)或專班。三是提高專業(yè)護理人員薪酬待遇水平。通過開設長期照護職業(yè)教育和設置階梯式長護支付標準，增加職業(yè)認同感和歸屬感，真正體現(xiàn)護理人員專業(yè)服務的技術價值，吸引更多專業(yè)人才參與到長護險服務中來。

4.3 提升長護險監(jiān)管能力

長護險制度的建立勢必會迎來護理行業(yè)的快速發(fā)展，加之護理機構涉及市場監(jiān)管、衛(wèi)生健康、民政等多個行業(yè)主管部門，醫(yī)保部門需進一步豐富監(jiān)管手段，強化監(jiān)管規(guī)則儲備迫在眉睫。要健全社會監(jiān)督、智能監(jiān)管、第三方監(jiān)管等手段，強化服務質量和基金支出管理，加大政策宣講力度，指導長護險護理機構建立完善的內部質量控制管理制度，豐富智慧管理設施方法，提高工作能力，保障長護險制度的可持續(xù)發(fā)展。