廣州市長期護理保險服務項目滿足失能人員需求問題分析

梁靜莉 吁英 周英 劉俊榮

摘? ?要：調查廣州市長期護理保險服務項目滿足失能人員需求情況，分析其影響因素，發現存在的問題并提出建議。運用便利抽樣法，選取廣州市14家長期護理保險定點機構289名享受長期護理保險的失能人員作為研究對象，采用自制問卷進行調查，對服務項目滿足失能人員需求情況進行單因素分析，對影響因素進行多元線性回歸分析。廣州市長期護理保險服務項目滿足需求得分為15.07±4.78分，其中滿足基本生活需求得分為3.85±1.11分，滿足醫療護理需求得分為3.70±1.29分，滿足心理慰藉需求得分為3.69±1.26分，滿足尊嚴的需求得分為3.83±1.31。回歸分析結果顯示，婚姻狀況、失能等級是需求得分的影響因素（P<0.05）。廣州市長期護理保險服務項目應提高醫療護理服務供給水平和完善長期護理服務內容。

關鍵詞：長期護理保險；服務項目；失能人員；需求

中圖分類號：F840.6? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）05-0127-05

2016年6月，我國在15個城市啟動了長期護理保險（以下簡稱“長護險”）試點。廣州市作為國家首批長護險試點城市之一，自2017年8月開始試行長護險制度以來，在服務項目方面，確立了29項生活照料服務項目，34項醫療護理服務項目以及8項設備使用服務項目，形成了長護險服務項目清單，并制定了相關項目內涵和護理要求。長護險是指由國家頒布法律，以社會化籌資方式為主，對個體因年老、持續的疾病或傷殘等導致需要得到基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務及費用進行補償的一種健康保險[1]。相關研究指出，對長護險服務項目的實行狀況進行探查，落實服務項目滿足失能人員的長期護理需求，有利于促進長護險制度的健康發展[2]。目前，廣州市作為廣東省唯一的試點城市，仍未見研究報道關于長護險服務項目落實情況及滿足正在享受待遇的失能人員需求情況的一手資料。且既往研究[3-5]多以宏觀視角從政策層面上對廣州市長護險進行討論，缺乏微觀視角下基于服務項目滿足失能人員需求情況來探究長護險的實施效果。因此，本研究通過對廣州市14家長護險定點機構中享受長護險待遇的失能人員進行問卷調查，對服務項目滿足其需求情況進行探討，剖析服務項目實施的現存問題并提出針對性建議，以期為服務項目進一步滿足失能人員長期護理需求提供有益的參考。

一、對象與方法

（一）研究對象

本研究通過便利抽樣法從廣州市越秀區、荔灣區、海珠區和番禺區共選取14家長護險定點機構，抽取享受長護險待遇的失能人員進行問卷調查。失能人員納入標準，即享受長護險待遇≥6個月[6]。排除標準：已確診為認知障礙或經使用《簡易精神狀態評估表》（MMSE）[7]評估得分為正常值以下（文盲（未受教育）組≤17 分，小學（受教育年限≤6 年）組≤20 分，中學或以上（受教育年限＞6 年）。

（二）研究工具

在參考相關研究的基礎上，根據本研究目的，自制調查問卷，經咨詢相關專家進行完善修正。問卷分為一般資料和服務項目供給與需求使用情況兩部分。一般資料包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、職業、子女個數、養老費用來源、參保方式、失能等級、失能年限、享受長護險年限；服務項目供給和使用情況，包括服務項目使用頻率，服務項目滿足需求情況，根據馬斯洛需求層次理論[8]分為服務項目滿足基本生活需求、服務項目滿足醫療護理需求、服務項目滿足心理慰藉需求和服務項目滿足尊嚴的需求情況；服務項目滿足不同需求情況按照Likert五點計分法，從“完全不能”到“完全能”分別計分為1—5分。問卷經信度檢驗，Cronbachs α系數為0.979。

（三）資料收集方法

本研究在實施調查前征得研究對象的知情同意，于2022年1—4月由研究者采用統一指導語，對研究對象說明調查目的、調查方式以及所需時間。采用紙質版問卷進行調查，無法進行書寫的失能人員由研究者通過逐題問答方式后代為填寫。本研究共回收問卷310份，剔除回答不全等無效問卷后，最終納入有效問卷289份，有效回收率為93.23%。

（四）數據處理

本研究使用Excel錄入數據，核對檢查后采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。定量資料用X±S表示，組間比較采用方差分析，兩變量相關性采用Pearson相關分析；定性資料采用頻數、構成比（%）表示；采用多元線性回歸進行影響因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

（一）研究對象基本情況

本次調查的289名失能人員中，女性失能人員略多于男性，60歲及以上占87.5%。調查的失能人員學歷普遍偏低，多為初中及以下學歷（91.6%）；已婚或喪偶的比例頗多（92.7%），職業主要為事業單位職工（24.2%）、企業職工（48.1%）。95.5%的失能人員都育有子女，其養老費用來源主要為退休金或養老金（67.5%），參保方式主要為職工醫保（79.2%）。本次調查中3級失能人員占97.2%，但其享受長護險年限較短的居多。99%的失能人員患有慢性病，且82%的失能人員患有2種及以上慢性病，慢性病主要為高血壓（79.2%）、腦血管疾病（59.9%）和糖尿病（37.7%），與陳立明、梁棟等人的研究結果一致[9]。

（二）服務項目實施現狀

廣州市長護險服務項目主要分為生活照料服務項目、醫療護理服務項目以及設備使用服務項目。因設備使用服務項目開展不廣泛，本研究不予討論。在本研究中，生活照料服務項目使用頻率遠高于醫療護理服務項目，其中生活照料服務項目使用頻率最高的為房間、衛生間清潔及安全（93.4%）、穿衣（90.0%）和協助安全用藥（87.2%）。與此相反，醫療護理服務項目使用頻率均較低，使用率較高的服務項目有吸氧（17.3%）和口腔護理（11.8%）。此外，灌腸、氣管切開護理、作業療法和截癱肢體功能訓練這四項服務項目使用頻率為零。

（三）服務項目滿足失能人員需求情況

調查顯示，服務項目滿足失能人員需求的得分為15.07±4.78分，處于中等偏上水平。其中滿足基本生活需求得分為3.85±1.11分，滿足醫療護理需求得分為3.70±1.29分，滿足心理慰藉需求得分為3.69±1.26分，滿足尊嚴的需求得分為3.83±1.31。

（四）服務項目滿足失能人員需求的單因素分析

將服務項目滿足失能人員需求得分作為因變量進行方差分析，結果顯示，年齡、學歷、婚姻狀況、子女個數、失能年限、享受長護險年限是需求得分的影響因素（P<0.05），見表1。

（五）服務項目滿足失能人員需求的相關分析

Pearson相關分析結果表明，滿足需求得分與失能等級、患慢性病種數呈正相關（P<0.05和P<0.01），見表2。

表2? 服務項目滿足失能人員需求因素的相關分析

（r值，n=289）

（六）服務項目滿足失能人員需求的多元線性回歸分析

以滿足需求得分作為因變量，將單因素分析結果和相關分析結果有統計學意義的變量進行整合，結合專業分析篩選可能影響滿足需求得分的變量作為自變量，運用輸入法進行多元線性回歸分析，自變量賦值方式見表3。結果顯示，婚姻狀況、失能等級是滿足需求得分的影響因素（P<0.05），見表4。

（七）失能人員額外的服務項目需求情況

本研究中，失能人員普遍認為醫療護理需求未得到滿足，且在補充額外服務項目中也集中于醫療護理服務項目。整合出現頻率較高的補充項目有皮膚護理、血糖監測、生命體征監測和胰島素注射，與陳穎等人研究中失能人員需求最高的醫療護理項目結論基本一致[10]。

三、討論

（一）服務項目與失能人員醫療護理需求不匹配，醫療護理服務供給困難

從本研究中，失能人員享受醫療護理服務項目頻率低，滿足醫療護理需求的得分也相對低，同時結合失能人員的額外護理需求全為醫療護理服務項目可推斷出，廣州市長護險現有的34項醫療護理服務項目與失能人員的實際醫療護理需求不匹配。與張茹茜、張舒[4]、史健勇[11]的研究結論一致。究其原因，一方面，長護險服務的場所有別于醫院等專業醫療場所，除護理站和養老機構可能具備常見的醫療條件外，居家環境不能滿足無菌要求且缺少必要的醫療設備[12]，對醫療護理服務項目的實施造成了極大的限制。另一方面，廣州市長護險制度規定實施醫療護理人員須具備相關的資質，而目前長護險服務人員普遍不具備此條件[13]。此外，部分醫療護理項目處于欠缺狀態，研究指出，受多方因素的影響[13，14]，醫療護理是目前長護險服務供給中的軟肋，也是造成當前長期護理服務供需不平衡的主要因素。以上種種局限性極易導致服務項目目錄中眾多項目成為政策完整性的擺設，無法發揮實際作用，不僅影響服務項目的供需匹配度，還使服務項目難以滿足失能人員的需求。

（二）服務項目使用頻率與實施效果不匹配，心理護理服務難以奏效

本研究中，服務項目滿足失能人員尊嚴的需求得分最高，高于戴衛東、金素怡[15]和羅娟等人[16]的研究結果。可能是由于護理人員在提供服務過程中注重隱私保護等細節操作使得與失能人員長期處于被照護狀態尊嚴受損形成前后對比有關，也是廣州市長護險試點特色之一[17]。但本研究結果顯示，61.6%的失能人員享受了心理慰藉服務項目，而失能人員對滿足心理慰藉需求得分最低，說明心理慰藉服務項目實施效果不明顯。分析原因，其一，可能是與護理人員自身素質及心理護理資質不足[18]，從而導致心理慰藉服務項目的落實和實施效果存在較大偏差有關；其二，對心理慰藉服務項目的護理要求、服務頻次、服務時長進行解讀發現，該項目仍未對此做出具體可行的操作要求及時長要求，可能會導致項目落實情況良莠不齊，且在長護險服務時長有限的情況下對心理慰藉時間做出縮減有關。

（三）服務項目滿足失能人員需求受多種因素影響

1.婚姻狀況。本研究結果顯示，相比于已婚的失能人員，喪偶的失能人員需求滿足得分更高。本研究結果與戴衛東等[15]的研究結論一致，原因可能是本研究對象多以居家護理模式為主，已婚的失能人員有伴偶陪伴，主觀幸福感比喪偶的失能人員高，對額外的需求服務要求更高；而喪偶的失能人員由于長期生活的孤獨感，長護險帶來的護理服務使他們的生活質量和精神水平得到改善，因而對需求滿足程度的評價相對高。

2.失能等級。在本研究中，失能等級越高，服務項目滿足失能人員需求得分越高，與羅娟等[16]的結論一致，但與謝春艷等[19]的結論不一致。研究指出[20]，失能人員最首要的是解決基本生活需求問題。剖析原因，本研究中三級失能人員比例較多，且本研究服務項目使用以生活照料類為主，根據失能人員對服務項目滿足基本生活需求得分最高可推斷出，生活照料類服務項目對改善自理能力差的失能人員效果更顯著，因而失能等級越高的人員整體上對滿足需求的得分也越高。

四、建議

（一）提高醫療護理服務供給水平

1.提高醫療護理服務項目居家操作的可行性。對現行的醫療護理服務項目進行優化，增加普適性的居家醫療護理服務項目，減少對護理環境和設備要求較高的服務[21]，從而提高居家護理服務的可操作性。

2.加強護理人員培育。一是加強護理人員的技能培訓，二是提高護理人員居家操作的評估能力和風險預判能力。可通過制定相關的服務標準，對在職護理人員隊伍進行規范化的技能培訓[11]，并通過案例討論等形式加強護理人員對操作前中后的評估能力，同時設定定期監督考核制度；此外，還可以利用教育資源與高校形成合作，共同培育高素質的專業護理人員[22]，補足老齡化水平不斷提高背景下養老護理人員不足的缺口。

（二）完善長護險服務內容

1.完善服務項目具體內涵和操作標準。結合醫療機構臨床護理操作規程，并考慮長護險服務地點的特殊性制定統一的服務項目操作流程和操作標準[23]，讓護理人員實施操作有據可依。

2.以需求為導向設置服務項目。服務項目設置應充分考慮服務供給和需求的匹配度[24，25]，堅持以滿足基本生活需求為主，以失能人員實際需求為導向，保留原服務項目目錄中使用頻率高的項目，結合失能人員的疾病特征增加剛需項目，如根據失能人員患病率最高的高血壓、糖尿病、腦血管疾病等獨立設置生命體征監測和血糖監測項目，而非合并在家庭巡診項目中，并增加預防性的康復護理項目。

3.增加護理服務時長，增強長期護理服務的連續性。失能人員接受服務的質與量與服務時長息息相關，當前長護險在試點初期已取得一定成果，為滿足失能人員更高層次的護理需求，應結合失能等級評估結果和失能人員享受長護險的真實體驗，適當增加護理時長。一來可避免因護理時長不足導致的服務質量降低問題，二來可改善缺乏陪伴的失能人員的精神水平，降低孤獨感，還能提高服務體系的連貫性和持續性[18]。

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