醫學會與司法鑒定機構醫療損害鑒定模式的比較

劉小琴

隨著改革開放的不斷深入，社會對醫療行業的要求逐漸增高，加上人們法律意識的不斷提高，醫療糾紛隨之增加。由于醫學知識的專業性和復雜性，醫療損害鑒定意見成為醫療糾紛調解或法官判案的重要依據[1]。伴隨著我國法治建設的逐步完善，醫療損害鑒定模式經歷了多次改革，形成了分別由醫學會和司法鑒定機構作為鑒定主體的鑒定模式，2 種機制不同的鑒定機構“二元化”現象一直是爭論的焦點，對鑒定的公信力造成一定的影響。醫患雙方對鑒定都有不同的期望，醫方或患方總有一方不滿意，極易產生鑒定爭議。為了進一步推進醫療損害鑒定科學化、規范化、法制化，文章主要通過對江蘇省醫學會和司法鑒定機構的醫療損害鑒定模式進行對比，擬對今后統一的醫療損害鑒定模式進行探討。

1 研究背景

2002年《醫療事故處理條例》[2]出臺后醫學會開展了醫療事故技術鑒定。2003年最高人民法院《關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》[3]規定，醫療事故的鑒定由醫學會組織進行，而醫療事故外其他醫療賠償糾紛的鑒定由司法鑒定機構進行，出現了醫學會組織鑒定、司法鑒定并存的鑒定模式“雙軌制”[4]。2007年司法部出臺《司法鑒定程序通則》[5]及之后一系列規定，司法鑒定機構可以開展醫療損害鑒定工作。2010年頒布的《侵權責任法》[6]將醫療事故與賠償糾紛訴因統一為醫療損害責任，結束了訴因雙軌制的局面。依據2010年原衛生部《關于做好〈侵權責任法〉貫徹實施工作的通知》[7]要求，醫學會也可從事醫療損害鑒定，醫療損害鑒定進入“二元化”模式。醫學會鑒定與法醫鑒定各有利弊，前者是以臨床專家為主的同行評議制度，更具科學性，但中立性易受到質疑，后者法醫專業知識的局限性使鑒定的科學性受到質疑[8-9]。醫療損害鑒定應由醫學會還是司法鑒定機構一直存在著爭論[10]。2018年國務院實施的《醫療糾紛預防和處理條例》[11]，在立法上首次明確我國醫療損害鑒定二元化制度的合法性和合理性。江蘇省積極改革、探索，兼顧2 種鑒定體制的優勢，在鑒定機構、鑒定專家庫、鑒定程序等方面達到了初步的統一[12]。

2 研究內容

文章通過對收集到的江蘇省醫療損害鑒定案例63 例（司法鑒定機構35 例、醫學會28 例）進行回顧分析，發現醫學會和司法鑒定機構之間在規范化和內涵質量方面存在著不同程度的差異，主要表現在：（1）鑒定文書的書寫格式差異：醫學會文書格式較全面簡潔、重點突出，司法鑒定機構現場調查書寫較規范。（2）鑒定專家的產生：醫學會通過隨機抽號更能體現專家選擇的公正性，司法鑒定機構主要通過指定的方式更具靈活性。（3）醫學會專家組合議制更符合同行評議的原則，司法鑒定機構鑒定人負責制強化了鑒定人的責任，弱化了咨詢專家的責任。（4）分析意見：總體上分析意見都堅持了客觀、公正的原則，醫學會分析意見專業性較強，司法鑒定機構語言邏輯組織更勝一籌。

3 分析與討論

司法鑒定機構和醫學會鑒定的差異，最主要的是由不同的體制造成的。根據《司法鑒定機構登記管理辦法》[13]規定，司法鑒定機構接受司法行政機關的監督與指導，隸屬司法行政機關管理，由司法行政部門對鑒定主體進行直接管轄有利于監督其鑒定工作，建立有效監督機制，保障鑒定結論的公正性。而醫學會屬于社會團體，業務上受衛生行政部門指導，對鑒定工作的監督與追究機制的缺失和約束力度明顯不夠，將不利于督促鑒定工作的提升。醫學會工作人員大部分為事業單位工作人員，且擔心醫鑒糾紛，對工作的積極性有一定影響[14]。而司法鑒定機構為自收自支單位，有其內在的激勵機制，工作人員的積極性更高。文章主要從以下幾個方面對2 類鑒定的優劣進行詳細分析。

3.1 鑒定文書格式

醫學會鑒定文書的格式相對固定統一，將委托鑒定事項、鑒定材料、鑒定對象、爭議要點單獨列項，清晰明了，重點突出。而司法鑒定機構記載較簡單，有的未記載爭議要點，有的將爭議要點與診治概要混在一起，甚者未記載爭議醫療機構的基本信息。醫學會診治概要是對診療過程的再核實、再概括，而大部分司法鑒定機構是摘抄病歷原文，重點不突出。鑒定過程是對鑒定整個過程的簡要概述，是鑒定程序公平、公正的體現。醫學會詳細記載了受理、提交材料、專家遴選、鑒定現場、鑒定意見形成等程序性工作，而司法鑒定機構鑒定過程記錄較簡單，尤其是學科構成及人員的產生未予詳細說明，有的籠統記載為咨詢專家，學科專業性未能得到充分的體現，鑒定的科學性、公正性易受到質疑。調查材料包含現場體檢、閱片等內容。司法鑒定機構的醫療損害鑒定人，大部分同時是法醫臨床鑒定人，有豐富的傷殘評定經驗，詳細準確的專科查體情況以及影像資料為傷殘評定的基礎，故司法鑒定機構的記錄較嚴格、規范。而醫學會鑒定一般都是臨床專家為主體，臨床專家更多的思維是診斷和治療，對事物因果關聯的邏輯性、嚴謹性差些，按臨床常規查體進行記錄、復閱影像資料，記載不太詳細。

3.2 鑒定專家選擇

依據2017年實施的《江蘇省醫療損害鑒定管理辦法》[15]第十二條規定，醫學會或者司法鑒定機構進行醫療損害鑒定應當從專家庫中選擇專家。但是如何選擇沒有具體規定，在實際操作中，醫學會仍然是參照醫療事故隨機搖號選取專家的模式，而司法鑒定機構大部分是指定專家。鑒定專家作為“醫學法官”，不僅要具備醫學專業知識，還需具備鑒定的要求，尤其是專家組組長，還需具備一定的對鑒定會現場的綜合管控能力以及一定的語言表達能力。不同級別的醫療機構、不同級別的醫務人員的專家技術水平、經驗會有所差異，不同專家對鑒定相關法律法規的熟悉程度、鑒定能力、鑒定經驗亦有不同。指定專家可以根據具體的案件、專家區域、技術水平、鑒定能力進行性選擇，靈活性較大，并且同一學科可以多個案件同時進行，節約了時間，能提高工作效率。隨機搖號，專家通過電腦系統隨機產生，打消了醫患雙方對專家人為操作的質疑，是體現鑒定公平性、公正性的因素之一。但是對于某些專科，由于人數較少，一般包含在相關學科內，隨機搖號不一定能抽到，不利于專業的分析，以及一些疑難復雜案件更需要經驗豐富的專家來分析。因醫學會的中立性易受到質疑，故醫學會指定專家較少。筆者認為只要鑒定專家能堅持公平、公正的原則，不論是指定還是搖號都是選擇專家可行的方法。對于異地的、復雜的案件，可以優先指定專家；對于本地的案件，可以選擇搖號或指定專家，無論選擇哪種方式，應告知醫患雙方并經雙方同意。

3.3 鑒定模式

臨床醫學分科越來越細，專門性問題的鑒定應當由該專業領域的專家開展。醫學會采用專家鑒定組合議制鑒定模式，意見書由全體專家簽名。司法鑒定機構實行鑒定人負責制，專家出具咨詢意見，專家不署名、不出庭。筆者認為該規定強化了司法鑒定機構鑒定人的責任，弱化了咨詢專家的個人義務和責任，致使鑒定人成為鑒定科學性、公正性的主要責任者，鑒定的公正性、客觀性、科學性也易受到質疑。醫療損害鑒定的對象是醫療過程中出現的不利事實，需要判斷的是醫療行為與損害后果之間是否具有因果關系及原因力的大小。司法鑒定機構中的鑒定人通常為法醫，法醫較醫學會鑒定專家而言缺乏臨床經驗與知識。醫療損害鑒定診療過程的判斷應該以臨床專家討論分析為主，所有鑒定人員進行合議討論，全體專家簽名更能增加專家對鑒定的責任心。基于臨床醫療的高度專業性，法醫鑒定人出庭可能不能做到專業全面的回答，臨床專家到庭對鑒定意見做充分解釋說明，利于案件的解決。筆者認為醫學會的鑒定模式更合理，應該制定統一的鑒定模式，達到鑒定模式的標準化。

3.4 鑒定意見

鑒定文書撰寫的規范性和邏輯的有效性，是提升鑒定意見說服力和公信力的關鍵[16]。通過對2 種鑒定機構的對比，總體來說，都堅持了科學、客觀公正的原則，但分析意見的書寫層參不齊，有的分析詳細，邏輯性強；有的分析過于籠統，未寫明相關的理論依據，因果關系及責任程度的分析不具體。醫學會系統中尤其是省醫學會的分析意見詳細、專業，邏輯性強，而大部分司法鑒定機構分析意見的書寫較詳細，內容較豐富，語言組織較順暢，更利于非專業人士的理解。導致2 種鑒定機構分析意見差異，筆者認為除了與體制差異有關外，還與鑒定模式有關。醫學會為專家組合議制，由于鑒定會現場時間有限，現場形成的分析意見相對比較簡潔概括，限于學會組織者的身份，會后一般只進行校對，很少再進行細化。而司法鑒定機構為鑒定人負責制，對鑒定結論的科學公正性負有法律責任，鑒定人的責任和義務更強。

4 對策與建議

由于缺乏系統、統一的理論與方法，從而使實踐中同類醫療損害案例的鑒定意見有時缺乏穩定性和可預測性，以致難以體現司法的規范性與一致性[17]。為使醫療損害鑒定形式更加科學、鑒定管理更加有效，應當制定專門的行政法規，確立具有科學性、可靠性和完整性的醫療損害司法鑒定制度[18]。筆者提出以下幾點建議。

4.1 統一鑒定組織形式

醫療損害鑒定不僅在實體上要體現公正，更要在程序上體現公正[19]。筆者建議衛生行政、司法部門聯合出臺《醫療損害鑒定實施細則》，融合、協調下共同對醫療損害鑒定進行管理，明確各自的職權，制定規范、統一的醫療損害鑒定模式。醫學會多年鑒定的經驗，使其醫療損害鑒定書的項目內容更加全面、主次分明，故建議鑒定文書書寫格式以醫學會為主，同時吸收司法鑒定機構調查材料記錄規范、詳細的做法，專家選取可結合案情靈活采用搖號或指定的方法，實行統一的鑒定組織程序，從組織程序上取消“二元化”鑒定模式。

4.2 統一鑒定專家組構成模式

醫療損害鑒定專家組的組建是決定鑒定結論是否科學、公正的關鍵。有學者提出“X 名臨床專家、1 名法醫專家和1 名醫療損害鑒定機構具有高級職稱的專家”的鑒定專家組成模式，該模式集中了臨床專家、法醫、鑒定專家三方的優勢，更具專業性，無疑是最佳的方案[20]。但該模式中選用鑒定機構專家在實際操作中存在一定的困難。江蘇省雖然組建了統一的醫療損害鑒定專家庫，各地選取專家基本上使用的是行政區域內的專家。全省醫療損害鑒定機構較少，入庫成為鑒定專家的人數就更少，由于交通等因素除蘇南部分地區外其他市很少使用跨區域選取專家，隨機抽取基本難以實現。醫學會辦案人員大部分為全額撥款事業編制，無相關工作激勵機制，如參與鑒定并簽字，事后可能會成為“鑒鬧”的主要對象，故自愿入庫并參與鑒定的人數就更少。根據《江蘇省醫療損害鑒定管理辦法》[15]，涉及死亡原因、傷殘評定的，應當有法醫參與，另外法醫專家的參與可以彌補臨床專家法律知識的不足。根據當前實際，筆者還是建議采用“X 名臨床專家+1 名法醫”的專家組模式。

4.3 堅持鑒定合議制度并落實鑒定責任

同行評議是目前普遍采用的醫療損害鑒定形式，鑒于醫療鑒定的重要性和專業性，由集體鑒定更為恰當，鑒定專家組合議制模式，符合同行評判、專業判斷原則。建議采用醫學會的做法，所有參與鑒定的專家均在鑒定書上簽名，強化專家個人的責任和義務，有利于督促鑒定專家對鑒定意見負責，有利于形成對鑒定專家的約束，促使鑒定專家進行專業、公正的鑒定。鑒定機構作為鑒定的組織者，鑒定程序的實施者，參與了整個鑒定過程，并根據專家的分析意見起草、整理分析意見，制作完善的鑒定書。醫療損害鑒定書上需加蓋鑒定機構公章，強化了鑒定機構的責任，進一步保證了鑒定過程的公平、公正。完善醫療損害鑒定制度，尤其要明確鑒定機構、鑒定人、鑒定專家在鑒定中的權利、義務與責任，構建一套較為系統完善的法律責任體系，加強鑒定過程中違法乃至犯罪行為的法律責任追究[21]。

醫學會和司法鑒定機構應當是兩者取長補短和最終的逐漸融合，達到醫療損害鑒定的統一，真正實現鑒定的科學化、規范化。文章雖然提出了一些建議，但相關制度的制定到落實，還有一個很長的路要走，需要在不斷的實踐中研討、改進。