活血利水法治療糖尿病性黃斑水腫*

陳姝,黃云,喻娟

1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院,湖南 長沙 410007; 2.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208

糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)患者視力下降甚至失明的最主要原因之一[1]。隨著經濟、社會發展以及人類生活方式的改變,全球患糖尿病人數逐漸增多。據統計,我國糖尿病患者高居世界首位,因糖尿病性黃斑水腫影響視功能的患者也與日俱增,增加了社會經濟負擔,因此,DME的治療尤為重要。目前,DME的治療主要是采用抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物玻璃體腔注射,抗VEGF治療雖然療效顯著,但需反復多次注射[2],且需要患者有高度依從性,給患者帶來了巨大的經濟、生活壓力。因此,尋找更為高效安全的治療方法是醫者努力的方向。中醫藥治療DME優勢明顯。中醫學將糖尿病性黃斑水腫歸為“消渴目病”范疇[3],認為其主要病機為消渴日久,氣陰兩虛,陰虛燥熱[4],多種原因形成瘀血,血脈瘀阻導致津液輸布障礙,而水液停聚于目絡[5]。本文試就活血利水法治療糖尿病性黃斑水腫作一簡要探析,以期為中醫藥治療該病提供理論依據,為該疾病尋求療效更佳、性價比更高的治療方式。

1 DME的病因病機

1.1 DME的中醫認識DME是由于長期糖代謝紊亂損害視網膜的微循環,血-視網膜屏障破壞,血管通透性增加,從而導致細胞外液聚集在神經纖維層和內核層之間,最終發生黃斑水腫[6]。中醫學將DME歸屬于“消渴目病”范疇,古醫家雖未對該疾病有具體記述,但已認識到消渴帶來的嚴重后果——致盲。《秘傳證治要訣》中提到:“三消久之,神血既虧或目無所見,或手足偏廢。”劉完素在《三消論》中指出:“夫消渴者,多變聾盲瘡癬痤痱之類,皆腸胃燥熱怫郁,水液不能浸潤于周身故也。或熱甚而膀胱怫郁,不能滲泄,水液妄行而面上腫也[7]。”認為消渴多以燥熱為其主要病機,郁閉玄府,氣血津液運行障礙,故水液上聚,發為水腫。

1.2 血與水的關系血與津液皆為飲食水谷精微化生而成,兩者關系密切,生理上津血同源,病理上血病及水、水病及血。《靈樞·決氣》言:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血。”《靈樞·癰疽》也提到:“中焦出氣如露,上注溪谷而滲孫脈,津液和調,變化而赤為血。”皆表明兩者生理上相互資生、相互轉化[8]。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提到:“血不利則為水[9]。”“血不利”表示血液運行不暢,則發為瘀血,瘀血與水停均為病理產物,同時瘀血也是導致水腫的致病因素,瘀血阻于脈中,津液運行不暢,溢于脈外,從而導致水液潴留,發為水腫。唐容川《血證論》曰:“血積既久,亦能化為痰水[10]。”《靈樞·百病始生》也指出:“凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣[8]。”皆進一步證實瘀血易致水腫。

1.3 從“血不利則為水”探討DME病機血瘀水停,血脈瘀阻,導致津液輸布障礙而水液停聚,血中有津,血瘀則津液運行不利;另外,血瘀必致氣滯,也導致津停為水,故血瘀常伴水停。反之,水停必有瘀血[11]。《素問·經脈別論》有言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也[12]。”古醫家多認為,消渴主要病機為“陰虛燥熱”,與“肺、脾、腎”三臟密切相關,消渴日久,易發生變證,如消渴目病。消渴日久,耗氣傷陰,氣陰兩虛,氣虛推動無力,陰虛血行不利,瘀阻于目;脾胃虛弱,血脈失于濡養,運行無力,瘀阻脈絡;陰虛燥熱,血熱互結,灼傷津液,使血液黏稠而運行不暢,血滯化瘀;久病傷陰,陰損及陽,致陰陽兩虛,寒凝則血脈攣縮,血液凝滯,運行不利,目絡阻滯,種種最終均及于目。總之,消渴久病易致眼部精微血管運行不暢,血瘀阻絡,津液輸布失常,滲于目脈之外,累及黃斑,發為水腫。

2 活血利水法溯源

瘀血與水停均為病理產物,兩者不能截然分開,且常相互影響,故治療上應重視瘀血內阻造成的水腫,采用活血利水法,血水并治。早在《素問·湯液醪醴論》中就提到水腫病的治療方法為“平治于權衡,去菀陳莝”,即活血化瘀,去除積滯。張仲景于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中提出“血不利則為水”后,相關證治多采用活血利水法水血同治,如“厥而皮水者,蒲灰散主之”,蒲灰即蒲黃,有止血、化瘀、利水之功;《溫病條辨》有云:“若嘔逆腹脹,血化為水者,治用《金匱》下瘀血湯[13]。”婦人經血不利、血行不暢者,治當活血通經、逐瘀下血,使水得以利。古醫家重視水血同治,活血而利水,該類治法延續至今,仍廣泛應用于血分、水分病證的治療中。

3 活血利水法治療糖尿病性黃斑水腫

《靈樞·五變》載:“怒則氣上逆,胸小蓄積,血氣遂留……血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉。”這為活血化瘀法治療消渴以及消渴變證提供了理論基礎。雖在古代醫籍中并未有大量活血利水法治療消渴目病的論述及案例記載等,但有關其在婦科、內科方面對水腫的治療已被驗證。

3.1 益氣養陰、活血通絡肺主氣司呼吸,主行水、通調水道,若肺氣宣發肅降失常,水道失于通調,則易導致津液代謝障礙。氣是維持人體生命活動之根本,能激發和調控精、血、津液等有形之物與無形之氣之間相互轉化。若人體之氣運行失常,則可致精血津液等有形之物代謝失常,更易導致瘀血、水腫等病理現象。人體由精氣化生,一身之氣可分為陰氣與陽氣。二氣運動和功能有序諧和,平衡穩定,人體則健康無病;若二氣失常,則疾病生。肺氣受損,陰液已傷,氣虛、陰虛相互影響、轉化,最終導致氣陰兩虛,久虛成瘀[14]。當DME患者證屬氣陰兩虛時,不單治標,更要治本。陳無擇于《三因極一病證方論》中提到:“肺滿則上溢……凝滯則血淖。經絡不通,上為喘急,下為腫滿[15]。”陳無擇結合《黃帝內經》,認為腎、肺二者皆至陰,本為腎,末為肺,因血瘀凝滯脈中而致聚水、積水也[16],而消渴目病屬瞳神類疾病,瞳神屬腎,故治療消渴目病在活血利水的同時也要兼顧補肺。《醫方集解》中有言:“氣陰兩虛證,取其益氣養陰。”方用生脈散,方中人參益元氣、補肺氣,麥冬養陰清熱,潤肺,人參、麥冬合用,則益氣養陰之功益彰;患者若神疲乏力、氣短懶言及口干咽燥、自汗等陰虛癥狀明顯,可配合六味地黃丸,方中熟地黃、山茱萸滋補腎陰,山藥補脾益氣,大量補肺氣、補陰藥物促使人體之氣恢復正常,則肺氣運行有力,血液運行于脈中,無以致瘀,則水液布散正常;同時配合澤瀉、茯苓利水滲濕,牡丹皮清熱涼血、活血化瘀,臨證可加白術、薏苡仁、車前子利水消腫,丹參、紅花活血化瘀,標本同治,共奏利水之功。

曾志成等[17]采用自擬益氣養陰活血利水復方口服聯合玻璃體腔注射康柏西普治療DME,并與單獨注射康柏西普比較,結果發現,加用益氣養陰活血利水復方組療效更佳。方中黃芪益氣化津,山藥益氣養陰,黨參補脾肺之氣,生地黃滋陰清熱,丹參、益母草、川芎行氣活血化瘀,豬苓、車前子、澤瀉利水滲濕消腫,共奏益氣養陰、活血利水之功。郭維琴認為,擴張型心肌病常見病機為氣虛血瘀、水濕內停,血瘀、水濕為病理產物[18],與消渴目病病因病機類似,其以益氣活血、瀉肺利水為治則,自擬益氣瀉肺湯對癥治療,方中黨參、黃芪益氣,車前子、豬苓、茯苓健脾利水,丹參、紅花、澤蘭活血利水,療效滿意,得出結論,臨床中若見消渴目病患者因氣陰兩虛致血瘀水停,采用益氣養陰、活血利水法療效明確[19]。宋沁潔等[20]實驗證明,黃芪中有效成分黃芪多糖對治療糖尿病并發癥有一定作用,該研究也進一步證明,消渴日久,氣陰兩虛時,應兼顧益氣固表、活血利水。

3.2 健脾益氣、活血利水脾為“后天之本”“氣血生化之源”。脾氣統攝、控制血正常運行于脈中而不溢于脈外,且脾主運化,脾氣健運,津液化生充足,輸布正常,脾失健運,則人體易病[20]。《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”可見水腫等津液代謝疾病與脾失健運密不可分,治水當治脾。《秘傳證治要訣及類方》有云:“三消得之氣之實,血之虛也,久久不治,氣盡虛則無能為力矣。”提到消渴病與氣虛的關系,結合臨床,又以脾胃氣虛為甚,蓋因消渴目病為消渴變證而來,故治療時也應當重視健脾益氣。《胎產心法》中言:“妊娠面目虛浮,多因脾胃氣虛……宜健脾利水……或用健脾利水湯。”方中人參、白術益氣健脾,茯苓健脾滲濕,當歸、川芎活血散瘀,大腹皮利水消腫,陳皮理氣健脾,諸藥合用,奏健脾益氣、活血利水之功。本文所論消渴目病,同屬目腫,病證屬脾胃氣虛者,亦可效仿,水腫重者,加用茯苓、薏苡仁利水消腫。

胡元春等[21]利用數據挖掘技術發現,治療糖尿病性黃斑水腫應用頻次前3組藥對之一為:黃芪、茯苓。黃芪益氣健脾益氣、利水消腫,茯苓健脾滲濕,增強黃芪益氣利水之功。兩者大量運用,說明當消渴目病累及脾胃,治水當同治脾。

3.3 溫補腎陽、活血利水腎主水,參與調節全身津液代謝,腎陽為一身陽氣之本,能推動和激發臟腑的各種機能。《素問·水熱穴論》曰:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為浮腫。浮腫者,聚水而生病也。”由此可見,腎與水腫發生關系密切。《圣濟總錄》曰:“消渴病久,腎氣受傷,腎主水腎氣虛衰,開闔不利,能為水腫。”基于此,可進一步得出,消渴目病中,若腎陽虛衰,寒凝則血脈攣縮,血液凝滯,運行不利,目絡阻滯,發為水腫。故當臨床上出現神疲乏力、腰酸肢冷、小便清長等癥狀時,除運用活血利水藥物之外,還需加用溫補腎陽藥物,共奏利水之效[22]。唐容川《血證論》中有言:“諸水又皆腎之所主,腎氣化,則上下內外之水俱化宜六味地黃丸。”然六味地黃丸多補腎陰,若腎陽虧虛則多以金匱腎氣丸主之。方中熟地黃、山茱萸肉補腎益精,山藥補脾益腎,茯苓、澤瀉淡滲利濕,牡丹皮清熱活血,再加附子、桂枝溫補腎陽,牛膝活血化瘀,車前子清熱利濕。《圣濟總錄》關于水氣病的治療亦提到:“消渴后成水氣,方書雖有紫蘇湯、瞿麥湯、葶藶丸,皆克泄之劑,不若五皮飲送濟生腎氣丸,及東垣中滿分消諸方為妥。”臨床上多運用五皮飲利水氣,腎氣丸補腎虛。

劉健[23]臨床觀察發現,應用真武湯和防己黃芪湯加減得來的“益氣固腎方”治療葡萄膜炎性黃斑水腫臨床療效較好。葡萄膜炎性黃斑水腫與糖尿病性黃斑水腫腎陽虧虛證病因病機相似,皆為腎陽不足,痰瘀互結,邪阻目絡,致水濕上犯。楊金萍等[24]運用自擬中藥溫腎活血利水方治療糖尿病神經源性膀胱,該病以腎陽虧虛、清陽不升為致病之本,瘀血阻絡為疾病之標,與本文消渴目病中腎陽虧虛證病因病機類似,有可取之處。該方中黃芪益氣固表、利水消腫,淫羊藿、枸杞子補腎陽,桂枝助陽化氣,配伍當歸溫經通血活絡,益母草、丹參、車前子、牛膝活血利水。諸藥合用,療效顯著。

4 結語

DME在全球糖尿病患者中患病率逐年攀升,嚴重致失明的患者也呈上升趨勢,其防控和治療都急需深入研究。本文從張仲景“血不利則為水”出發,總結血瘀水停為DME致病因素,久虛多瘀,消渴日久瘀血阻絡,津液輸布障礙,最終累積發為黃斑水腫,且DME發病多與“肺、脾、腎”三臟相關。故探析根據臨床癥狀采用益(脾)氣養陰、健脾利水、溫補腎陽與活血利水法治療DME的古今應用,從而為中醫藥大量運用于DME的臨床治療提供理論依據。