鄭福增從濕、毒、瘀辨治痛風性關節炎*

周子朋,郭喜欽,金毫林,張艷彬,鄭福增

1.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院,河南 鄭州 450002; 2.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046

鄭福增教授,河南省名中醫,國家知名專家,二級主任中醫師,博士研究生導師,享受河南省政府特殊津貼,第七批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,師承國醫大師朱良春教授,河南省中醫藥學會風濕病分會主任委員,河南省中西醫結合學會痛風專業委員會主任委員。鄭教授擅長各類骨傷疾病及風濕類疾病臨床治療[1],尤其對痛風性關節炎有其獨特的見解,形成了一套完整的理論體系。筆者有幸侍診左右,現簡要將鄭教授治療痛風性關節炎的經驗介紹如下。

1 重視先后天,強調濕、毒、瘀

古代醫家認為痛風多由“風、寒、濕”三邪侵襲人體而為病。《類證治裁》云:“掣者為寒,腫者為濕,汗者為風,三氣入于經絡,營衛不行,正邪交戰,故痛不止。”《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也……其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹熱[2]。”《金匱要略》云:“寸口脈沉而弱,沉即主骨…… 沉即為腎……歷節黃汗出,故曰歷節。”闡述了古代醫家對痛風病因病機、涉及臟腑等的認識。唐代王燾《外臺秘要·白虎方》提出:“風寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理,受此風邪,經脈結滯,血氣不行,蓄于骨節之間,或在四肢。”唐代孫思邈《千金要方》云:“熱毒流于四肢,歷節腫痛。”

痛風性關節炎(gouty arthritis,GA)是由于機體嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙,導致尿酸鹽沉積于筋膜關節引起的關節炎癥反應[3]。鄭教授深研經典,精耕臨床,認為GA好發于特定人群,與先天腎聯系密切,先天不足、腎虛水濁排泄障礙停留機體,日久蘊生濕熱痰瘀,成為易患痛風之因。現代醫學有研究顯示,痛風患者常有家族病史[4],這與中醫先天之論不謀而合。但鄭教授認為,后天失養、飲食調攝不當對患者發病影響更大。GA患者喜食肥甘厚膩或者辛辣燒烤等釀濕助熱之品,發作前有暴飲暴食或者疲勞熬夜史,再加上外感六淫邪氣,就會突然出現關節紅腫熱痛,尤其是夜間氣溫較低時易復發。飲食不節,易損傷脾胃,脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾主運化,主升清;胃主受納,主降濁。脾胃功能失調,氣血運行不暢,聚而成水、濕、痰,水濕痰濁聚于體內,痹阻經脈臟腑,郁而化熱,久而生瘀,毒邪驟生,引發關節紅腫熱痛,而發本病。

2 辨證重寒熱,以祛濕解毒化瘀為治療大法

鄭教授認為,痛風的基本病機是脾腎功能失調,先天不足再加后天失養,氣血運行失常,聚而成水、濕、痰,閉阻經脈,郁而化熱,久而生瘀,毒邪驟生,留于關節,出現關節的紅腫熱痛,留于腎臟則出現“痛風性腎病”,甚至尿毒癥。本病發病較快,來去如風,痛時較劇,就如外科的癰毒、癰疽一樣。中醫認為癰疽是氣血被邪毒壅聚而發生的化膿性疾病,早期癥狀多表現為患處迅速發紅、腫脹,伴灼熱疼痛,與痛風性關節炎急性發作多有相似之處。鄭教授受外科治療癰毒的影響,在《備急千金要方》治療癰毒名方內消散的基礎上創立了祛濕解毒化瘀湯,治療痛風性關節炎。《備急千金要方》評價內消散:“治凡是癰疽,皆宜服之方。”

在辨證時,查色按脈,先辨陰陽,重點是寒熱,臨床上大部分患者是濕熱毒邪,但也有寒證,相對較少。鄭教授辨寒熱時,注重望聞問切四診結合,舌苔在四診中更重要。苔黃膩、舌質紅熱象較多,苔白膩熱象不明顯,但隨后可能會轉化熱象,需動態觀察。

3 分期再辨證,內外兼治

3.1 急性期鄭教授認為,痛風性關節炎急性期多表現為關節紅腫熱痛明顯,痛不可觸,活動受限,舌質紅,苔黃膩或白膩,多飲酒或進食肥甘厚膩引發,可24 h內達癥狀高峰,對此中醫辨證多為濕熱,偶也有寒濕,相對較少。本期治療宜標本兼治,急則治其標。重點以解決關節紅腫熱痛為主,創立了祛濕解毒化瘀湯[5-8],再配合院內制劑梔黃止痛散外敷,內外兼治,療效顯著。祛濕解毒化瘀湯藥物組成:土茯苓30 g,酒大黃10 g,薏苡仁30 g,萆薢 15 g,川牛膝20 g,姜黃10 g,山慈菇15 g,虎杖10 g,赤小豆 20 g,赤芍12 g,黃柏10 g,炒白術15 g。土茯苓、萆薢清熱化濁祛濕為君藥,山慈姑、虎杖、酒大黃、黃柏清熱解毒化瘀為臣藥,赤小豆、赤芍、薏苡仁化濕消腫祛瘀為佐藥,姜黃行氣化瘀止痛為使藥,痛風多發于跖趾關節,川牛膝引藥下行,通利關節,白術健脾燥濕,有護正之效。諸藥并用,隨證加減,則濕毒瘀盡去。

3.2 緩解期鄭教授認為,此期熱毒雖清,但濕性黏滯纏綿,易留滯四肢經絡,遷延難愈。臨床可見患者關節紅腫熱痛緩解或者消退,部分較重患者可能仍存在關節隱痛、隨天氣變化出現局部不適或者輕度運動即出現原病位疼痛,甚至誘發病情反復癥狀加重。鄭教授認為,緩解期以脾腎虧虛為主,脾失健運濕濁內生,腎氣不足,氣化無力,水液失調,濕濁內蘊,如不及時治療,濕邪郁而化熱,留滯筋骨關節,阻礙氣血運行,久可郁熱生毒瘀,濕熱毒蘊于骨節筋肉不解,瘀阻血脈、閉阻筋肉可見骨節腫大畸形,又可損傷其他臟腑并發臟腑疾病,故緩解期治療不可忽視,積極鼓勵患者繼續鞏固治療,治療原則為補益脾腎,兼以利濕化濁,方可標本同治,減小病情發作概率,改善預后,在長期飲食調控等綜合作用下,以期達到不再復發的目的。另關節疼痛不顯但仍有腫脹者,說明熱毒稍減而濕邪仍在,繼續外敷梔黃止痛散,口服藥物在祛濕解毒化瘀湯的基礎上,去大黃、梔子、虎杖,減小清熱解毒之效,加黨參、陳皮、茯苓、白術增強健脾祛濕之功。

隨證加減:腹脹泄瀉明顯者可加澤瀉、山藥、炙黃芪、厚樸、干姜;腰膝酸軟、小便清長者加杜仲、狗脊、淫羊藿;脘腹脹滿、泛酸腹痛者加川楝子、香附、佛手;腰痛尿血者加金錢草、海金沙、小薊、茅根;體虛者加熟地黃、補骨脂、黃芪、仙鶴草、山萸肉。

4 分期治療,善用藥對

鄭教授治療風濕骨病善用藥對[9],對痛風性關節炎不同階段辨證用藥過程中可加入藥對組方,結合現代藥理,顯其用方靈活精準,運用廣泛,隨證治之。

4.1 急性期鄭教授認為,若見瘀熱互結,濕熱之象兼以舌質紫暗有瘀者,可加丹參、赤芍。丹參味苦,微寒,歸心肝經,活血祛瘀、通經止痛、涼血消癰,廣泛用于緩解關節肌肉疼痛,現代研究認為丹參具有抗炎止痛等功效[10]。赤芍具有清熱涼血、散瘀止痛的功效,赤芍散邪,能行血中之滯,對血熱、血瘀之證宜用之[11]。二者配伍,共奏涼血活血化瘀止痛之功。關節腫痛劇烈,或日久不消者,除蜈蚣、全蝎外,亦可用土鱉蟲、穿山龍。土鱉蟲雖為蟲類藥,但藥性平和,活血而不傷血,無論證屬虛實,只要夾瘀,即表現為舌質紫黯或有瘀斑的久病頑痹均可酌情使用,常應用于骨傷科類疾病[12]。國醫大師朱良春認為,土鱉蟲“破而不峻,能行能和,虛人亦可用之”[13]。穿山龍具有祛風濕、通經絡、活血止痛的功效。現代藥理研究證實穿山龍有類似甾體激素類藥物的抗炎止痛作用,對關節炎急性期疼痛有較好療效,與土鱉蟲相使為用,能增強破血開結之效[14]。

鄭教授認為,風濕病活動期以熱毒熾盛為主,多表現為關節紅腫熱痛、屈伸不利癥狀,痛風性關節炎更可在數小時內到達癥狀高峰。忍冬藤有清熱解毒疏風通絡之功效,藥理研究發現忍冬藤有抗炎、止痛作用[15],其提取物可以減弱軟骨基質分解代謝和關節軟骨細胞焦亡,緩解軟骨退化,減緩關節炎發展[16]。《本草綱目》載忍冬藤能治“一切風濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡,散熱解毒”,稱其既是“治風除脹解痢逐尸”之良藥,又為“消腫散毒、治瘡之良劑”。現代研究發現忍冬藤經過配伍可治療急性痛風性關節炎[17]。雞血藤有“血分之圣藥”之名,既能活血通絡止痛,又有養血榮筋之效,是治療經絡失養、筋脈不暢病證的常用藥。現代藥理學研究發現雞血藤有補血活血、抗腫瘤、抗氧化、抗炎等功效[18],其提取物具有免疫調節、抗凝血、抗氧化的功效[19]。二者均是藤類藥物,功用有相似之處,兩藥相須為用,能增強清熱解毒、活血通絡之功。雞血藤兼有調節免疫的功效[20],二者用量均較大,至 30 g 以上,量小則療效不達。

4.2 緩解期鄭教授認為,此期熱邪已去,而濕邪留滯不去者,可與蒼術、白術同用。蒼術味辛、苦,性溫,歸脾、胃、肝經,祛風散寒,燥濕健脾,能燥三焦之濕,痹證無論尪痹、頑痹濕邪偏重者均宜。白術味甘、苦,性溫,歸脾、胃經,健脾益氣,燥濕利水。《本草匯言》言白術可“扶植脾胃、散濕除痹”,蒼術、白術共用益氣健脾燥濕,既可除經絡關節之留滯濕邪,又可扶助中焦之氣,斷生濕之源。藥理學研究顯示蒼術能降低黃嘌呤氧化酶活性,減少尿酸(uric acid,UA)生成[21];白術更有抗菌抗炎、調節免疫等多重功效[22]。慢性痛風性關節炎期,部分患者可出現骨質、軟組織損傷,導致關節畸形、屈伸活動受限等情況,方中可用伸筋草、威靈仙配伍。《本草拾遺》記載,伸筋草對于風痹日久,下肢冷痛、皮膚麻木、體質衰弱的患者,療效顯著。有研究發現伸筋草具有抗炎、抗菌、鎮痛、抗氧化、抗血小板凝聚等作用[23]。曾元兒等[24]曾比較伸筋草氯仿、正丁醇、水3個不同提取部位抗炎、鎮痛的藥效作用,結果顯示3個不同提取部位均有較好的鎮痛作用,其中以氯仿提取部位作用最強。威靈仙具有祛風濕、通經絡止痛的功效。朱丹溪贊其:“痛風之要藥也,其性好走,通十二經,朝服暮效。”現代藥理研究發現威靈仙通過調控相關通路表達,發揮抗炎鎮痛、保護軟骨、保肝、抗癌、抗菌抑菌等多種作用[25]。還有研究表明威靈仙對尿酸性腎病大鼠腎小管間質病變具有保護作用[26],這對痛風后期腎損害有重要意義。鄭教授將兩藥相須為用,增強舒筋活絡、通利關節之功,對痛風緩解期效果顯著,并且認為風濕痹痛、筋脈拘攣、肢體麻木、屈伸不利的患者,皆可廣泛應用。

5 重飲食調護,調整生活習慣

鄭教授非常重視飲食起居,《黃帝內經》曰:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,飲食有節,起居有常。”遵從自然,正氣得固,形體得健,是以外邪難以侵襲,內邪無以肆生。痛風患者宜戒煙酒,忌高嘌呤食物,如動物內臟、豆制品、菠菜、海鮮等。應控制肥甘厚味,以防助生濕熱,可以用百合、車前草、玉米須、蒲公英泡茶飲。生活要有規律,適當控制飲食和體質量,堅持適量運動,保持心情愉快,定期復查尿酸值,保證尿酸在合理范圍內。

總之,鄭教授認為,痛風是由于先天不足,后天失養,因飲食不節,喜進膏粱肥甘厚味之品,再加上現代生活節奏較快,缺乏運動,久而久之,濕邪內生,毒瘀互結。現代醫學則論之為體內嘌呤代謝紊亂,尿酸排泄障礙,故而誘發本病。這類患者大多形體豐腴,屬痰濕體質。病理基礎責之于濕、瘀、熱,也有寒邪,但相對較少。根據發病特點,鄭教授提出了治療急性痛風性關節炎的治療大法,以祛濕解毒化瘀為主,創立了祛濕解毒化瘀湯,配合院內制劑梔黃止痛散治療痛風性關節炎急性發作,臨床療效明顯。

6 結語

隨著人們生活水平提高以及飲食習慣改變,痛風發病率逐年增加,發作年齡年輕化,預計未來發病率將會進一步提高。中醫藥對痛風的防治有明顯優勢。鄭教授從先后天認識病因,癥狀分期結合中醫辨證,創立祛濕解毒化瘀湯,急性期以減輕關節癥狀,緩解期補益脾腎治其本,利濕化濁治其標,隨證調整組方,因人因時因地治宜,用藥靈活精準,再加上飲食生活調整,運動增強正氣,能有效緩解痛風病程進展,甚至完全控制不再復發。