皮膚三維CT 在特殊部位及特殊人群的非典型皮膚病中的應用價值

李亞茜，馬 杰（通信作者）

（1 徐州礦務集團總醫院皮膚科 江蘇 徐州 221002）

（2 徐州醫科大學附屬徐州市立醫院皮膚科 江蘇 徐州 221002）

皮膚三維CT 是利用激光共聚焦顯微鏡原理對病變部位進行掃描成像，從而對皮膚病鑒別診斷起重要輔助作用。皮膚病診斷主要依靠皮膚科醫生的臨床經驗，對于不典型的皮損往往需要皮膚活檢來確診。然而，臨床上遇到特殊人群如有其他內科疾病的老年人、孕婦、兒童等則難以承受皮膚組織病理學活檢帶來的創傷，另外如皮損位于特殊部位如眼瞼、耳廓等，又增加了活檢難度。皮膚三維CT的誕生恰恰克服了組織病理學這一弱點，可以對不典型皮損進行在體、重復檢測，而且具有動態成像的優點。

1 方法

采用皮膚三維CT 進行皮損檢測，檢測前明確告知患者臨床試驗內容及可能存在的風險。患者簽署知情同意書后，取平臥位進行檢查，皮損治療部位涂以少量蒸餾水，行皮膚三維CT 掃描（Vivascope 3000，美國Lucid 公司，光源為830 nm 的激光，輸出功率為0 ～22 mW 可調）。

2 臨床資料

臨床上將這一技術應用于特殊部位及特殊人群皮膚病的輔助診斷，取得了較好的效果，現報道如下。

病例1：患兒男，6 個月，右側腹股溝丘疹1 個月。曾在當地醫院診斷為“粟丘疹”，建議丘疹擠粟治療，家屬因患兒年齡較小，予以拒絕，為明確診斷，遂至徐州市第一人民醫院皮膚科就診。皮膚科檢查：右側腹股溝可見粟粒大小膚色丘疹線狀排列，觸之質中等（圖1a）。皮膚三維CT 檢查：表皮增生向下深入真皮形成囊腔樣結構，腔內可見有較多中高等折光的圓形小體（圖1b），結合臨床，該患者診斷傳染性軟疣。

圖1 病例1 相關圖片

病例2：患者男，67 歲，右耳廓內增生物1 年，在當地診斷為“尋常疣、增生物待查”，建議耳鼻喉科會診并行手術切除組織病理學檢查。由于患者同時患有糖尿病、高血壓及心臟病，且考慮到皮損位置，患者及家屬拒絕行組織病理學檢查，半月前患者自覺瘙癢，搔抓刺激后皮疹局部破潰，為進一步明確診斷，遂來診。皮膚科檢查：右耳廓內見片狀褐色增生物，局部可見血痂（圖2a）。皮膚三維CT 檢查：角化過度，棘層肥厚，表皮乳頭瘤樣增生，呈腦回樣結構，可見角蛋白充填的囊性包裹體（圖2b），該患者圖像結合臨床，考慮診斷為脂溢性角化病。

圖2 病例2 相關圖片

病例3：患者女，38 歲，左側眉部、鼻根暗紅斑7 個月，曾在外院就診，疑診為“紅斑狼瘡”，建議組織病理學檢查。患者為孕婦且考慮在面部容易留有瘢痕，故拒絕組織病理學檢查，皮疹逐漸增大，為明確診斷遂于徐州市第一人民醫院皮膚科就診。皮膚科檢查：左側眉部、鼻根處可見片狀暗紅斑（圖3a）。皮膚三維CT檢查：擴大的毛囊漏斗部可見數個簇集閃亮的圓形結構（圖3b）。低倍鏡下鏡檢可見數條毛囊蟲（圖3c），結合臨床考慮毛囊蟲皮炎。

圖3 病例3 相關圖片

病例4：患者女，8 歲，右上眼瞼紅色鱗屑性丘疹5 個月，無不適感，于當地診斷為“皮炎”，給予除濕止癢膏及夫西地酸乳膏外用，效果不佳，遂來診。皮膚科檢查：右上眼瞼可見一枚約黃豆大小紅色鱗屑性丘疹（圖4a），皮膚三維CT 表現為：局灶性角化不全，并可見分葉核炎性細胞聚集（圖4b），真皮乳頭毛細血管迂曲擴張、充血，血管周圍可見炎細胞浸潤，結合臨床考慮為銀屑病。

圖4 病例4 相關圖片

病例5：患者男，10 歲，右手中指指背丘疹6 個月，無自覺癥狀，皮疹逐漸增大，為明確診斷，來徐州市第一人民醫院皮膚科就診。皮膚科檢查：右手中指指背可見一約綠豆大小膚色丘疹，表面少量透明滲液，觸之質地較硬（圖5a）。皮膚三維CT 檢查：皮損處表皮明顯增生，向下伸入真皮形成囊腔，內含較多中等度折光的圓形小體（圖5b），結合臨床，考慮傳染性軟疣。

圖5 病例5 相關圖片

3 討論

皮膚是人體最大的器官，皮膚病的種類繁多，且臨床表現多種多樣。皮膚病不但影響身體健康，而且容易引起恐慌與社會歧視，隨著人們生活水平的提高和科學技術的進步，皮膚病越來越受到人們的重視。皮膚病由于臨床表現的多樣性及不典型性，給臨床診斷造成一定的困難，傳統的組織病理學檢查雖然是疾病診斷的金標準，但是作為一種有創的檢查方法，往往令患者望而卻步，尤其是一些特殊部位及特殊人群中，由于各種原因導致了組織病理學檢查的局限性。因此皮膚科迫切需要一種無創、準確的皮膚影像學檢測技術來對皮膚病尤其是特殊部位及特殊人群的皮膚病進行診斷，在這種情況下皮膚三維CT 應運而生。

皮膚三維CT 又稱為反射式共聚焦顯微鏡，2008 年10 月美國藥品食物管理局（FDA）正式批準其應用于臨床輔助診斷。皮膚三維CT 的光源為激光，單色性好，縱向分辨率高，可無損傷地對樣品進行不同深度的掃描，不同焦平面的光學切片經三維重建后能得到相應的三維立體結構，該激光的穿透深度可達200 ～350 μm，因此可以觀察到表皮全層及真皮淺層的皮膚結構[1]。皮膚三維CT 檢查具有無創、原位、實時、動態的特點，目前被廣泛應用于感染性皮膚病、炎癥性皮膚病、色素性皮膚病、皮膚腫瘤的輔助診斷以及測定腫瘤邊界確定手術范圍等領域[2-7]。大量皮膚科的臨床研究報道證實了皮膚三維CT 的圖像特征和組織病理學改變的對應性[8-9]。

本研究選取5例患者作為研究代表，包括了面部、耳廓、指背關節處及腹股溝等不易行組織病理學檢查部位，研究對象包括嬰幼兒、孕婦及合并多種內科疾病的老年患者。

病例1 患兒為6 個月男嬰，皮損位于腹股溝，曾于外院診斷為“粟丘疹”，我科經皮膚三維CT 檢查并結合臨床表現診斷為“傳染性軟疣”。傳染性軟疣皮損雖可發生在體表任何部位，但臨床較少見到線狀排列者，尤其是嬰幼兒。此例患者臨床表現不典型，臨床上容易與粟丘疹混淆。粟丘疹皮膚三維CT 表現為：表皮正常，真皮內可見高折光的圓形結構，折光不均勻（圖1c），而該患者皮膚三維CT 表現為腔內可見較多中高等折光的圓形小體[10]，折光均勻，大小一致，這與傳染性軟疣組織病理學上軟疣小體是對應的，而與臨床表現相似的粟丘疹具有顯著差別。

病例2 患者為老年人，皮損位于耳廓內耳甲腔部位，位置隱匿，同時其患有多種內科疾病，在當地診斷為“尋常疣、增生物待查”，拒絕行病理檢查，我科經皮膚三維CT 檢查并結合臨床表現診斷為“脂溢性角化病”。此例患者臨床上與尋常疣非常相似，尋常疣皮膚三維CT 表現雖然亦有表皮角化過度，棘層肥厚，表皮乳頭瘤樣增生，但在棘細胞上層及顆粒層可見到空泡化細胞（圖2c）。而脂溢性角化病在皮膚三維CT 下可見到角蛋白充填的囊性包裹體，這與脂溢性角化病組織病理學上的假性角囊腫表現呈高度一致性，據此可將兩種疾病加以鑒別。

病例3 患者為中年女性，病程較長，臨床表現為曝光部位暗紅斑且無自覺癥狀，臨床上應與紅斑狼瘡等疾病相鑒別。紅斑狼瘡皮膚三維CT 檢查可見：基底層液化變性，毛囊角栓，真皮血管及皮膚附屬器周圍噬色素細胞及炎性細胞浸潤（圖3d）。而該患者皮膚三維CT 表現可見經低倍鏡檢測證實為毛囊蟲感染，據此可將兩種疾病加以鑒別。

病例4 患者為8 歲女童，皮損位于右上眼瞼，曾診斷為“皮炎”，治療效果不佳，我科經皮膚三維CT 檢查并結合臨床表現診斷為“銀屑病”。該患者臨床上為孤立性皮損，臨床上容易誤診為皮炎，但皮炎皮膚三維CT 影像學為棘層海綿水腫，甚至可以見到水皰形成，真皮淺層血管擴張，血管周圍有不等量炎性細胞浸潤（圖4c）。這與銀屑病的影像學特征性改變如分葉核炎性細胞聚集，表皮呈銀屑病樣增生，真皮乳頭毛細血管迂曲擴張、充血是明顯不同的。

病例5 患者為10 歲男童，臨床上皮損表面稍有增生，故容易誤診為尋常疣。但該患者皮膚三維CT 下可見到較多中等度折光的圓形小體，與尋常疣的皮膚三維CT表現明顯不同，尋常疣皮膚三維CT 影像學改變為角化過度，棘層肥厚，表皮呈乳頭瘤樣增生，棘細胞上層及顆粒層可見空泡化細胞（圖2c），據此可以將二者相鑒別。

綜上所述，本研究中5 例患者臨床表現均不典型，而且其部位及人群具有特殊性，難以進行皮膚活檢確診，而皮膚三維CT相較于皮損組織病理檢查，更加高效快捷，可縮短診療時間，患者更易接受、依從性高[11]，可以成為特殊部位及特殊人群的不典型皮膚病鑒別診斷的重要輔助工具，值得臨床上推廣應用。