孕早期UVC 彩色多普勒超聲血流頻譜參數(shù)聯(lián)合孕中期四維彩超診斷先天性心臟發(fā)育畸形胎兒的價(jià)值

劉 英，于水昌（通信作者），曹愛青

（滄州市第四醫(yī)院＜南皮縣人民醫(yī)院＞超聲影像科 河北 滄州 061500）

胎兒先天性心臟病（fetal congenital heart disease，F(xiàn)CHD）的發(fā)生導(dǎo)致胎兒死亡率增加，需加強(qiáng)其臨床診斷。流產(chǎn)胎兒尸檢及分娩后心臟檢查是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因該方式主要于妊娠終止時(shí)使用，導(dǎo)致其在產(chǎn)前篩查方面還較為局限，需借助其他影像學(xué)檢查技術(shù)[1]。常規(guī)超聲在產(chǎn)前FCHD 篩查中起著關(guān)鍵性作用，但也存在一定局限，即易受胎兒發(fā)育、宮內(nèi)羊水等內(nèi)部因素的影響而導(dǎo)致漏診、誤診的發(fā)生。四維彩超作為一種三維立體性綜合定量評價(jià)技術(shù)，其相較于常規(guī)超聲而言，連續(xù)動(dòng)態(tài)更強(qiáng)，所獲得的心臟血流信號(hào)更為豐富，能夠加強(qiáng)對胎兒心臟結(jié)構(gòu)的評估。但經(jīng)臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)其對胎兒具有較高的體位要求，若體位不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致成像結(jié)果欠佳[2]。同時(shí)，作為胎兒發(fā)育過程中的特殊性循環(huán)通路，臍靜脈導(dǎo)管（umbilical venous catheterization，UVC）能夠借助其血流變化進(jìn)行心臟功能評估，有研究發(fā)現(xiàn)，UVC 血流頻譜參數(shù)在染色體異常胎兒中表現(xiàn)明顯，能夠作為孕早期FCHD 篩查的重要手段[3]。此外，先前亦有研究發(fā)現(xiàn)，于孕早期實(shí)施UVC 超聲可篩查心臟發(fā)育異常，但隨著孕周的延長，其檢查敏感性便會(huì)受胎兒心臟畸形發(fā)育的影響而產(chǎn)生降低現(xiàn)象，通過其他影像學(xué)檢查的聯(lián)合便可獲得取長補(bǔ)短作用[4]。基于此，本研究依據(jù)孕期胎兒心臟發(fā)育規(guī)律，于孕早期、孕中期分別使用UVC 血流頻譜參數(shù)和四維彩超參數(shù)，并將其聯(lián)合進(jìn)行FCHD的診斷價(jià)值探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性選取2018 年1 月—2023 年9 月滄州市第四醫(yī)院確診的47 例FCHD 胎兒作為病例組。產(chǎn)婦年齡22 ～41 歲，平均（31.53±3.69）歲；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例；體質(zhì)量指數(shù)20 ～26 kg/m2，平均（23.58±1.24）kg/m2。同期選取47 例分娩且心臟正常發(fā)育的胎兒作為健康組，產(chǎn)婦年齡23 ～42 歲，平均（31.67±3.54）歲；初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例；體質(zhì)量指數(shù)20 ～26 kg/m2，平均（23.83±1.15）kg/m2。兩組資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）常規(guī)心電圖篩查出心律異常；（3）建立產(chǎn)科門診登記并完成相關(guān)檢查；（4）孕11 ～13 周；（5）孕婦既往身體健康狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并高血壓、糖尿病等并發(fā)癥；（2）孕期感冒并有相關(guān)用藥史；（3）存在宮內(nèi)死產(chǎn)、流產(chǎn)等異常妊娠；（4）有遺傳性心臟病家族史；（5）超聲脊柱裂結(jié)構(gòu)畸形。

1.2 方法

UVC 多普勒超聲：于孕11 ～13 周進(jìn)行，儀器為GE E8 彩色多普勒超聲儀（探頭凸陣，頻率（2.0 ～5.0）MHz。取側(cè)/仰臥位，胎兒靜息狀態(tài)下選取UVC行長度測量，將取樣架置于UVC 入口，角度（血流與聲束）＜30°、容積1 ～2 mm，獲取血流頻譜（連續(xù)5 個(gè)心動(dòng)周期以上），時(shí)間＜5 min，測量心室收縮峰值流速（S）、心室舒張峰值流速（D）、最大心房收縮回流流速（A）、平均峰值流速（TAmax）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、前負(fù)荷指數(shù)（PLI）[（S-A）/S]、靜脈峰值流速指數(shù)（PVIV） [（S-A）/D]。

四維彩超：孕17 ～27 周進(jìn)行，仰臥位（根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整），在PHILIPS 彩色多普勒超聲儀下進(jìn)行，先行二維超聲檢測[探頭頻率（2.25 ～4.25）MHz]獲取平面圖像，之后行四維超聲檢查[探頭頻率（2 ～8）MHz]獲取四腔心切面，據(jù)胎齡和胎兒心臟大小適度調(diào)整圖像，啟動(dòng)4D S1rIC軟件，調(diào)整取樣框的大小和位置，設(shè)置掃描角度、時(shí)間分別為200 ～350、7.5 ～12.5 s；激活啟動(dòng)按鈕（胎兒靜止?fàn)顟B(tài)），探頭靜止自動(dòng)掃描，采集過程中孕婦保持屏氣配合；若圖像采集不滿意，可重復(fù)。之后利用TOMTEC 4D RV Volume 軟件進(jìn)行三維后處理，記錄左右心室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、舒張末期容積（end-diastolic volume，EDV）、收縮末期容積（end-systolic volume，ESV）。

上述檢查由專業(yè)影像醫(yī)生進(jìn)行，對所有孕婦進(jìn)行隨訪，直至妊娠結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以出生后新生兒心臟超聲結(jié)果或引產(chǎn)后心臟病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)FCHD 胎兒的檢查結(jié)果。（2）比較病例組及健康組UVC 多普勒超聲血流頻譜參數(shù)。（3）病例組及健康組四維彩超二、三尖瓣環(huán)相關(guān)參數(shù)。（4）分析二者聯(lián)合在不同F(xiàn)CHD 患兒中的檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)對FCHD 胎兒的檢查結(jié)果

47 例FCHD 胎兒中，金標(biāo)準(zhǔn)檢查出室缺12 例，法洛四聯(lián)癥10 例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9 例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位9 例，右室雙出口5 例，右位心2 例。

2.2 UVC 多普勒超聲血流頻譜參數(shù)對比

病例組胎兒S、D、A、TAmax 測定值均低于健康組（P＜0.05），PI、PLI、PVIV 均高于健康組（P＜0.05），見表1。

表1 UVC 多普勒超聲血流頻譜參數(shù)對比（± s）

表1 UVC 多普勒超聲血流頻譜參數(shù)對比（± s）

組別S/（cm·s-1）D/（cm·s-1）A/（cm·s-1）PITAmax/（cm·s-1）PLIPVIV病例組（n=47）31.28±2.1323.47±4.417.15±1.481.74±0.2419.45±3.511.11±0.251.14±0.31健康組（n=47）32.87±1.6428.07±1.258.25±1.291.15±0.2124.07±4.210.74±0.210.92±0.18 χ24.0556.8803.84112.6845.7787.7694.207 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 四維彩超相關(guān)參數(shù)對比

兩組左EF 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但病例組胎兒右EF 低于健康組，左右EDV 及ESV 均高于健康組（P＜0.05），見表2。

表2 四維彩超相關(guān)參數(shù)對比（± s）

表2 四維彩超相關(guān)參數(shù)對比（± s）

組別EF/%EDV/mLESV/mL左右左右左右病例組（n=47）0.52±0.210.46±0.091.14±0.181.33±0.260.68±0.170.77±0.20健康組（n=47）0.56±0.190.57±0.120.96±0.130.97±0.240.57±0.190.58±0.17 χ20.9685.0275.5586.9752.9584.962 P 0.335 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.004 ＜0.001

2.4 二者聯(lián)合在不同F(xiàn)CHD 患兒中的檢出情況對比

UVC 多普勒超聲聯(lián)合四維彩超對胎兒室缺、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉檢出準(zhǔn)確率相對較高，分別為83.33%、80.00%、77.78%，在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、右位心中檢出率相對較低，分別為55.56%、60.00%、50.00%，見表3。

表3 二者聯(lián)合在不同F(xiàn)CHD 患兒中的檢出情況

3 討論

現(xiàn)如今，超聲分辨率不斷提高，一定程度上提高了胎兒異常的篩查率。FCHD 胎兒存在心臟血流動(dòng)力學(xué)的病理變化，當(dāng)其發(fā)生血流變化時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心房壓力增加，進(jìn)而對UVC 血流頻譜參數(shù)產(chǎn)生影響，并導(dǎo)致A 波逆轉(zhuǎn)、流速下降的發(fā)生。另外文獻(xiàn)報(bào)道，在11 周以下胎兒，未發(fā)育完整的心臟器官，A 波多為生理性逆轉(zhuǎn)，而孕11 周左右，大多數(shù)胎兒器官已完成發(fā)育，此時(shí)行超聲檢查對心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行區(qū)分[5]。成像技術(shù)通常用于FCHD 胎兒的診斷，但因常規(guī)超聲具有平面性，無法很好地進(jìn)行心臟和大血管結(jié)構(gòu)位置的顯示，導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用受限[6]。故應(yīng)選擇更準(zhǔn)確的影像成像技術(shù)來觀察和診斷胎兒心臟畸形情況。

馬楠等[7]發(fā)現(xiàn)UVC 是胎兒特殊循環(huán)途徑之一，經(jīng)此進(jìn)行多普勒血流頻譜檢查能夠加強(qiáng)胎兒心臟功能發(fā)育的篩查；一項(xiàng)分析研究顯示，在染色異常的胎兒中多存在異常的UVC 血流頻譜，且在胎兒11 ～14 周時(shí)，S/D、PLI、PI、PVIV 變化異常[8]。本實(shí)驗(yàn)顯示，經(jīng)UVC 多普勒超聲檢查后，與健康組相比，病例組胎兒S、D、A、TAmax 測定值更低，PI、PLI、PVIV 更高，與上述研究結(jié)果相符。主要在于在胎兒發(fā)育過程中，由于心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的心內(nèi)分流會(huì)增加心室血流量，導(dǎo)致心臟發(fā)育不良，并增加心室壓力負(fù)荷，右心結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化時(shí)，其會(huì)利用卵圓孔增加左心房血流進(jìn)入量，進(jìn)而加大左心房壓力，導(dǎo)致肺靜脈血流量變化，繼而導(dǎo)致靜脈導(dǎo)管頻譜出現(xiàn)PI、PLI、PVIV 等阻力指數(shù)的升高及S、D、A、TAmax 等血流參數(shù)的降低或消失，故得出孕早期胎兒出現(xiàn)UVC 指標(biāo)異常時(shí)會(huì)有心臟畸形發(fā)生趨勢。胎兒左右心室容積會(huì)隨著孕周的增大而不斷增加，且心臟異常胎兒表現(xiàn)更為明顯；四維彩超是一種動(dòng)態(tài)性心室容積評估技術(shù)，可進(jìn)行孕中期胎兒心室參數(shù)的測量。本研究中于孕中期經(jīng)四維彩超檢查顯示，病例組胎兒右EF 低于健康組，左右EDV、ESV 均高于健康組，且右心室改變程度高于左心室，可見四維彩超能夠作為FCHD 胎兒篩查方法。期間受心臟損傷、舒張功能受損的影響，胎兒心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室對心房血液的主動(dòng)抽吸減弱，增加心房殘余血容量，前負(fù)荷增加，且在胎兒的不斷生長下，病情逐步發(fā)展，右心室功能的進(jìn)一步下降加劇心房前后負(fù)荷，最終超過機(jī)體補(bǔ)償極限，導(dǎo)致心房容積加大，射血功能下降；另外，相較于成人而言，胎兒時(shí)期的血液循環(huán)更為脆弱，且肺部尚且處于肺不張狀態(tài)，在肺動(dòng)脈壓力升高時(shí)，結(jié)合胎盤而來的上下腔靜脈血會(huì)逐漸流入右心房，而右心房只有小部分血會(huì)進(jìn)入左心房（經(jīng)卵圓孔），故在胎兒期主要由右心房承擔(dān)大部分的循環(huán)功能，這便導(dǎo)致胎兒在出現(xiàn)心臟功能異常時(shí)主要以右心房相關(guān)參數(shù)的改變最為明顯；但兩組在左EF 方面對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較少及檢查時(shí)間不同有關(guān)，故還需繼續(xù)收集數(shù)據(jù)做進(jìn)一步研究。

此外，基于UVC 多普勒超聲血流頻譜、四維彩超的檢查優(yōu)勢，本研究二者聯(lián)合用于FCHD 胎兒中進(jìn)行檢出診斷，結(jié)果顯示，二者聯(lián)合對胎兒室缺、法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉檢出率相對較高。主要在于UVC 能夠通過下腔靜脈將臍靜脈高氧血、主動(dòng)脈向左心系統(tǒng)、全身輸送，在胎兒期起著關(guān)鍵作用，于孕早期實(shí)施UVC 多普勒超聲血流頻譜可利用其血流成像模式清晰顯示胎兒微血管和低速血流，間接反映心臟結(jié)構(gòu)異常對左心房血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。而四維彩超在檢查過程中選擇矢/冠狀面、橫截面進(jìn)行成像，可減少組織信號(hào)運(yùn)動(dòng)干擾，于孕中期實(shí)施可借助時(shí)間維度對胎兒心臟血流的變化進(jìn)行圖像處理，促使醫(yī)生能夠?qū)D像進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，進(jìn)而提高心臟異常檢出率。但二者聯(lián)合受其圖像質(zhì)量及胎兒自身因素的影響也存在些許漏誤診率，其中有2 例室缺漏診，主要在胎兒心臟的逐漸發(fā)育下，部分小型室缺會(huì)在子宮內(nèi)呈現(xiàn)自然閉合狀態(tài)，影響室缺檢出，且受超聲儀器分辨率的影響，部分分流血流信號(hào)不明顯的小室缺便難以被發(fā)現(xiàn)，增加漏診率。

綜上所述，在不同類型的FCHD 胎兒檢出過程中，分別于孕早、中期使用UVC 彩色多普勒超聲血流頻譜參數(shù)、四維彩超能夠借助其相關(guān)參數(shù)提高異常胎兒的檢出率，診斷價(jià)值較高。