肌骨超聲對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疾病活動(dòng)度的評(píng)估價(jià)值

劉元元

（煙臺(tái)海港醫(yī)院超聲科 山東 煙臺(tái) 264000）

作為一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）主要表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形[1]。RA 的病程呈現(xiàn)出顯著的個(gè)體差異，疾病活動(dòng)度的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于制定治療方案、監(jiān)測(cè)療效以及預(yù)測(cè)疾病預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的疾病活動(dòng)度評(píng)估方法包括臨床評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如C 反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率）和影像學(xué)檢查。然而，這些方法各有局限性，如臨床評(píng)分的主觀性和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的非特異性等。近年來(lái)，肌骨超聲（musculoskeletal ultrasound，MSUS）作為一種非侵入性、即時(shí)的影像學(xué)技術(shù)，已逐漸被應(yīng)用于RA 的疾病評(píng)估[2]。MSUS 能夠提供關(guān)節(jié)和周圍軟組織的詳細(xì)結(jié)構(gòu)信息，包括滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液和骨侵蝕等病理改變。多普勒超聲技術(shù)的加入可評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)血流情況，從而反映炎癥的活動(dòng)性[3]。因此，MSUS 在評(píng)估RA 患者的疾病活動(dòng)度方面具有潛在的優(yōu)勢(shì)。基于此，本研究利用MSUS 評(píng)估RA 患者疾病活動(dòng)度，旨在探討其評(píng)估價(jià)值。現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2023 年12 月煙臺(tái)海港醫(yī)院收治的RA 患者180 例。根據(jù)28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）評(píng)分結(jié)果[4]，將DAS28 評(píng)分＞5.1 分的患者納入高活動(dòng)度組（n=36），DAS28 評(píng)分＞3.2 分且≤5.1 分的患者納入中活動(dòng)度組（n=58），DAS28 評(píng)分＞2.6 分且≤3.2 分的患者納入低活動(dòng)度組（n=49），DAS28 評(píng)分≤2.6 分的患者緩解期組（n=37），各組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床中對(duì)于RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）符合MSUS 的適應(yīng)證；（3）均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性疾病，可能對(duì)RA 的評(píng)估產(chǎn)生干擾；（2）嚴(yán)重的心血管疾病；妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

所有患者均接受肌骨超聲檢查，儀器采用多普勒超聲診斷儀（飛利浦EPIQ5），探頭采用（5 ～12）MHz 高頻率線陣式探頭；患者取平臥位，膝關(guān)節(jié)保持屈曲95°～135°，充分暴露下肢，于髕骨上方對(duì)其肌肉、骨骼系統(tǒng)以及低血流區(qū)域做橫向及縱向掃描，包括膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面、軟骨、滑膜囊、韌帶、肌腱等部位的各個(gè)切面，評(píng)估并記錄患者關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨侵蝕等結(jié)構(gòu)損傷情況以及滑膜內(nèi)血流信號(hào)。半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：滑膜增生根據(jù)增生程度評(píng)分，關(guān)節(jié)積液根據(jù)積液量評(píng)分，骨侵蝕根據(jù)骨缺損程度評(píng)分，滑膜內(nèi)血流信號(hào)根據(jù)血流信號(hào)占滑膜面積評(píng)分，均分為0 ～3 分，分?jǐn)?shù)越高則表示越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較不同疾病活動(dòng)度患者的MSUS 參數(shù)評(píng)分差異；（2）分析RA 患者疾病活動(dòng)度與MSUS 參數(shù)的相關(guān)性；（3）分析MSUS 參數(shù)評(píng)分評(píng)估RA 患者疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman法分析RA 患者疾病活動(dòng)度與MSUS 參數(shù)評(píng)分的相關(guān)性；MSUS 參數(shù)評(píng)分評(píng)估RA 患者疾病活動(dòng)度的預(yù)測(cè)效能采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。以P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同疾病活動(dòng)度患者M(jìn)SUS 參數(shù)評(píng)分分析

活動(dòng)度組的MSUS 參數(shù)評(píng)分均高于緩解期組（P＜0.05）；不同活動(dòng)度患者M(jìn)SUS 參數(shù)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中兩兩比較，與中活動(dòng)度組、高活動(dòng)度組相比，低活動(dòng)度組MSUS 參數(shù)評(píng)分均降低（P＜0.05）；與高活動(dòng)度組相比，中活動(dòng)度組MSUS 參數(shù)評(píng)分均降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 緩解期組和活動(dòng)度組的MSUS 參數(shù)評(píng)分分析（± s，分）

表2 緩解期組和活動(dòng)度組的MSUS 參數(shù)評(píng)分分析（± s，分）

組別例數(shù) 滑膜增生 滑膜內(nèi)血流信號(hào) 關(guān)節(jié)積液骨侵蝕緩解期組 37 0.89±0.24 0.72±0.190.69±0.23 0.84±0.31活動(dòng)度組 143 1.53±0.64 1.52±0.661.46±0.73 1.48±0.61 t 5.9647.2816.3236.266 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

表3 不同活動(dòng)度患者M(jìn)SUS 參數(shù)評(píng)分分析（± s，分）

表3 不同活動(dòng)度患者M(jìn)SUS 參數(shù)評(píng)分分析（± s，分）

注：①與低活動(dòng)度組比較，P ＜0.05；②與中活動(dòng)度組比較，P ＜0.05。

組別例數(shù)滑膜增生滑膜內(nèi)血流信號(hào)關(guān)節(jié)積液骨侵蝕低活動(dòng)度組49 1.41±0.33 1.39±0.31 1.27±0.24 1.25±0.39中活動(dòng)度組58 1.84±0.42① 1.92±0.45① 1.89±0.36① 1.85±0.44①高活動(dòng)度組36 2.14±0.52①② 2.25±0.46①② 2.27±0.51①② 2.21±0.49①②F 32.71148.42280.28253.443 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 相關(guān)性分析

RA患者的MSUS參數(shù)評(píng)分均呈正相關(guān)性（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 疾病活動(dòng)度與MSUS 參數(shù)評(píng)分的相關(guān)性分析

2.4 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，滑膜增生評(píng)分曲線下面積（area under the curve，AUC） 為0.822（95%CI：0.758 ～0.875）、截?cái)嘀禐?.17，滑膜內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分AUC 為0.874（95%CI：0.816 ～0.918）、截?cái)嘀禐?.99，關(guān)節(jié)積液評(píng)分AUC 為0.823（95%CI：0.759 ～0.875）、截?cái)嘀禐?.07，骨侵蝕評(píng)分AUC為0.825（95%CI：0.761 ～0.877）、截?cái)嘀禐?.19。見(jiàn)圖1、表5。

圖1 MSUS 參數(shù)評(píng)分評(píng)估RA 患者疾病活動(dòng)度的ROC 曲線

表5 ROC 曲線參數(shù)

3 討論

RA 是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，疾病活動(dòng)度增加會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和功能損害。長(zhǎng)期而言，關(guān)節(jié)炎的持續(xù)存在可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重負(fù)面影響。X 線、MRI、CT 等影像學(xué)手段在既往被廣泛應(yīng)用于RA 的早期評(píng)估。X 線可以顯示骨骼的形態(tài)和關(guān)節(jié)間隙的變化，然而對(duì)于早期RA 的敏感性偏低[7]。MRI 對(duì)于早期RA 的診斷更加敏感，可以顯示關(guān)節(jié)炎病變的早期跡象，然而其檢查費(fèi)用較高，時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)法用于全身篩查。CT對(duì)于評(píng)估關(guān)節(jié)畸形和骨質(zhì)破壞較為準(zhǔn)確，但對(duì)于軟組織的顯示能力較弱。其均存在一定局限性，需要探尋具備良好評(píng)估效果的診斷方法。

MSUS 是一種無(wú)創(chuàng)的影像檢查技術(shù)，通過(guò)高頻聲波和多普勒技術(shù)評(píng)估關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、滑囊和其他肌骨結(jié)構(gòu)的病理變化，分辨率高、操作簡(jiǎn)便且可提供實(shí)時(shí)圖像，具備明顯優(yōu)勢(shì)[8]。本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)度組的MSUS 參數(shù)評(píng)分均高于緩解期組（P＜0.05）；與中活動(dòng)度組、高活動(dòng)度組相比，低活動(dòng)度組MSUS 參數(shù)評(píng)分均降低（P＜0.05）；與高活動(dòng)度組相比，中活動(dòng)度組MSUS參數(shù)評(píng)分均降低（P＜0.05）；并且相關(guān)性分析結(jié)果表明，RA 患者的MSUS 參數(shù)評(píng)分均呈正相關(guān)性（P＜0.05）。既往研究也得出了相似的結(jié)論[9-11]。這提示MSUS 參數(shù)與RA 疾病活動(dòng)度密切相關(guān)，其參數(shù)變化能為RA 疾病活動(dòng)度評(píng)估提供證據(jù)。究其原因認(rèn)為，RA 是一種慢性炎癥性關(guān)節(jié)病，其特點(diǎn)之一就是滑膜增生。MSUS 使用高頻聲波探測(cè)滑膜組織，通過(guò)觀察超聲圖像中滑膜的厚度和形態(tài)變化，來(lái)評(píng)估滑膜增生的程度，包括滑膜厚度增加、滑膜結(jié)構(gòu)紊亂等[12]。滑膜炎癥導(dǎo)致滑膜內(nèi)血管擴(kuò)張和新生血管形成，血管供應(yīng)滑膜的過(guò)程中產(chǎn)生血流信號(hào)。MSUS 通過(guò)多普勒技術(shù)檢測(cè)和顯示滑膜內(nèi)的血流信號(hào)，從而評(píng)估滑膜炎癥的活躍程度[13]。RA 患者常伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的情況。滑膜炎癥導(dǎo)致滑膜細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的滑膜液，積聚在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成關(guān)節(jié)積液。MSUS 可以通過(guò)觀察超聲圖像中關(guān)節(jié)腔的形態(tài)、液體容積來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)積液的有無(wú)和程度[14]。此外，RA 會(huì)引起骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)軟骨的損壞，進(jìn)而導(dǎo)致骨侵蝕。MSUS 可以顯示關(guān)節(jié)周圍的骨表面，通過(guò)觀察超聲圖像中骨表面的凹陷、不規(guī)則性和骨質(zhì)疏松程度來(lái)評(píng)估骨侵蝕的程度[15]。本研究ROC 曲線分析結(jié)果也顯示，滑膜增生評(píng)分AUC 為0.822（95%CI：0.758 ～0.875）、截?cái)嘀禐?.17，滑膜內(nèi)血流信號(hào)評(píng)分AUC 為0.874（95%CI：0.816 ～0.918）、截?cái)嘀禐?.99，關(guān)節(jié)積液評(píng)分AUC 為0.823（95%CI：0.759 ～0.875）、截?cái)嘀禐?.07，骨侵蝕評(píng)分AUC 為0.825（95%CI：0.761 ～0.877）、截?cái)嘀禐?.19，提示MSUS 可定量評(píng)估RA 患者的疾病活動(dòng)度，預(yù)測(cè)效能較好。

本研究尚存在一定局限性，例如樣本量偏少等，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善研究設(shè)計(jì)，對(duì)研究結(jié)果做進(jìn)一步的探討。

綜上所述，MSUS 參數(shù)評(píng)分與RA 患者的疾病活動(dòng)度關(guān)系密切，對(duì)于RA 患者的疾病活動(dòng)度具備較高的預(yù)測(cè)效能，可為臨床中RA 患者的病情評(píng)估提供參考。