您了解抗抑郁藥嗎

在這個人人自稱“有點抑郁”的今天，您真的了解抑郁癥嗎？目前的臨床研究普遍認為，抑郁癥是由于先天遺傳因素或后天的重大負性事件導致大腦中5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）中一種或幾種神經遞質分泌不足所致。缺乏5-HT會出現抑郁、焦慮、恐懼、強迫行為和多疑；缺乏NE常常表現為動力缺失、興趣減少、情緒淡漠、缺乏感知；缺乏DA會感到生活不快樂、無意義，常伴自殘自殺傾向。那么，得了抑郁癥，我們該如何治療呢？

一般來說，輕度抑郁，心理療法加上行為認知療法等干預癥狀即可得到緩解。但對中重度抑郁癥患者，就需要藥物來干預了。目前臨床上主流的抗抑郁藥物，也都是為提高以上幾種神經遞質而開發的。

常用抗抑郁藥介紹

第一類也是最常見的是5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），能夠提高5-HT濃度。代表藥物有舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。前5位藥物曾被稱為抗抑郁界的5朵金花；而新藥艾司西酞普蘭被稱為第六朵金花，是西酞普蘭的左旋異構體，作用為西酞普蘭右旋體的30倍以上，藥物相互作用少，不良反應較西酞普蘭更輕微。氟伏沙明是治療強迫癥的一線用藥。這類藥物能使我們大腦放送，沖動減少，但相應的副作用就是嗜睡、情緒波動減緩、性欲降低。因此本身就精力不足的抑郁癥患者在服用這類藥物后，會有一些“我怎么更喪了”的錯覺。SSRIs的副作用還包括低鈉血癥。普遍認為SSRIs類療效好，耐受性好，不良反應相對較少，是臨床最常用也是指南推薦的一線用藥。若患者對一種SSRls無效或不能耐受，可換用另一種SS-RIs治療。

第二類藥物是5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可以同時提升5-HT濃度和去甲腎上腺素濃度（SNRIs類）。代表藥物有文拉法辛、度洛西汀和米氮平。其中度洛西汀還可以有效治療慢性疼痛，如腰痛、骨關節炎、纖維肌痛綜合征等，是目前唯一獲FDA、CFDA批準治療慢性肌肉、骨骼疼痛的抗抑郁藥物。米氮平則能起到提升交感神經輸出、增強食欲的作用。因此米氮平的副作用也顯而易見，即增加體重。但適合體瘦食欲差的患者。米氮平對抑郁伴廣泛性焦慮癥或創傷后應激障礙的患者特別有效。

第三類藥物是去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑，可以同時提升去甲腎上腺素和多巴胺的濃度。代表藥物是安非他酮。安非他酮適用于雙相抑郁患者。總體耐受性良好，不良反應的類型、嚴重程度與SSRIs相仿，但有兩個顯著的區別點：體重和性功能。相比于其他抗抑郁藥導致的增重副作用，安非他酮則可能導致體重下降，且可以改善抑郁患者的性功能；還可以用來幫助戒煙，但是容易引起癲癇，不適用于伴有進食障礙的患者。安非他酮獨特的藥理作用機制可能作為聯合用藥的選擇之一，也是某些患者為避免體重增加和性功能障礙而選用的原因。

第四類是5-HT平衡劑，代表藥物曲唑酮。有放松和安眠的作用，抑郁伴睡眠障礙患者可選用此藥。可與SSRIs類聯合治療單藥不能控制的重度抑郁。但男性患者服用曲唑酮會造成一定程度上的勃起異常。

此外，還有經典的三環（TCAs）、四環類抗抑郁藥物及單胺氧化酶抑制劑類（MAOIs），代表藥物有丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、嗎氯貝胺等。這幾類抗抑郁藥相互作用多，目前指南不推薦作為一線用藥，但在一些經濟欠發達地區，此類藥物仍在臨床使用。TCAs藥物可導致QTc延長，對之前就存在束支傳導阻滯的患者可導致房室傳導阻滯。MAOIs和低血壓以及心動過速相關，極少數患者用藥后出現高血壓危象，因此通常不建議用于患有心血管疾病的抑郁癥患者。MAOIs的藥物、食物相互作用較多，各種抗抑郁藥都不能與MAOIs合用，且與MAOIs相互切換需要間隔兩周，而氟西汀需要間隔五周才能換用MAOIs。

抗抑郁新藥介紹

近年來的抗抑郁新藥有阿戈美拉汀，通過激活褪黑素受體MTI和MT2以及拮抗5-HT2C受體，在發揮抗抑郁療效的同時兼具調節生物節律的作用。目前阿戈美拉汀以1級證據等級推薦作為伴有睡眠障礙的抑郁患者的一線治療藥物。但應警惕阿戈美拉汀的肝毒性風險，建議在治療開始及治療期間第3、6、12、24周監測肝功能，當檢測轉氨酶超過正常3倍時應停止用藥。

另一個新型抗抑郁藥是氫溴酸伏硫西汀，為非經典藥理機制的多模式抗抑郁藥，藥理效應較為復雜。能增加5-HT、NE、DA、谷氨酸（Glu）和乙酰膽堿（ACh）及組胺的釋放，并能減少y-氨基丁酸（GABA）的釋放。目前證據顯示其無顯著的性功能降低、失眠或嗜睡、增重、撤藥癥狀等其他抗抑郁藥常見的副作用。唯一的缺點是價格貴且非醫保藥物。

不同人群抗抑郁藥的選擇

從未接受抗抑郁治療的產后抑郁患者如必須使用抗抑郁藥，舍曲林是首選。舍曲林在哺乳期的安全性最好，其在母乳和嬰兒血清中的濃度最低。推薦的起始劑量前5～7天25毫克／日，以后可以逐漸增加到50毫克／日。但如果孕期就接受了SSRIs、SNRIs類抗抑郁藥物治療且控制良好的患者，產后如必須繼續抗抑郁治療，則應繼續原來的抗抑郁方案。

老年抑郁患者宜選SSRIs、SNRIs類藥物，其抗膽堿能及心血管系統不良反應輕微，老年患者易耐受，可長期維持治療。慎用三環類藥物。

圍絕經期間的中老年婦女宜選用具有鎮靜作用的抗抑郁藥，如帕羅西汀、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮等。

小結

抗抑郁藥的選擇一般根據抑郁的不同癥狀和人群選擇合適的藥物。抗抑郁藥的常見副作用有焦慮、緊張或坐立不安、嗜睡或睡眠障礙、惡心嘔吐、增重、疲倦感、性功能障礙。使用抗抑郁藥應從小劑量開始，治療期間要密切觀察病情變化和不良反應。服藥4～6周應注意觀察其療效和副作用。不能隨便停藥。服藥有效且自認為癥狀控制了，抑郁癥消失了而自行停藥，這種情況很容易導致抑郁癥的復發。抑郁癥治療周期一般為癥狀好轉后繼續用藥至少6～9個月。重度抑郁或發作次數較多者可能需堅持用藥至少1年。停藥需逐漸減量。倘若患者的經濟條件允許，最好使用每天服用一次、不良反應比較輕的新型抗抑郁藥。